1、131I治療Graves病甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism) 甲狀腺腺體功能失調(diào),生成過多甲狀腺激素并釋放到血循環(huán)中,作用于全身的組織和器官,導致機體以高代謝和神經(jīng)精神興奮性增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 Graves甲亢、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、自主功能亢進性甲狀腺腺瘤(Plummer disease)、各類甲狀腺炎的甲亢期和其他特殊類型的甲亢等。其中以Graves甲亢最為常見,約占所有甲亢的85% Graves?。℅D） 毒性彌漫性甲狀腺腫Graves甲亢是一種以甲狀腺激素分泌異常增多為主要特征的器官特異性自身免疫性疾病,其發(fā)病是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果 。 Graves病

2、的病因自身免疫性疾病:機體對自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導致自身組織損害所引起的疾病。 TRAb 促甲狀腺激素受體抗體 TSI（TSAb）甲狀腺刺激免疫球蛋白（抗體） TSII甲狀腺刺激抑制免疫球蛋白 TGI甲狀腺生長免疫球蛋白 TGII甲狀腺生長免疫抑制球蛋白 TBAb甲狀腺抑制抗體 TgAb甲狀腺球蛋白抗體 TmAb甲狀腺微粒體抗體 TpoAb甲狀腺過氧化物酶抗體 Graves病的病因遺傳因素：不到一半的甲亢病人有家族史。 單卵雙生子的甲亢發(fā)病率約為30%-60%。精神創(chuàng)傷：恐懼 悲哀盛怒 Graves病的臨床表現(xiàn) 典型：易激動或煩躁、失眠、心悸、乏力、手震、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)

3、增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少等。 其他：畏光、流淚、視力模糊和下降、突眼,皮膚發(fā)紅或瘙癢,下肢腫脹,近端肌肉進行性無力甚至萎縮或周期性麻痹等 特殊表現(xiàn)：甲狀腺危象、甲亢性心臟病、淡漠型甲亢、 T3型甲亢、甲亢性周期性麻痹等。Graves甲亢的體征 甲狀腺腫大,彌漫性、質(zhì)地中等無壓痛腺體上下極可觸及震顫聽診可聞及血管雜音 相應(yīng)的合并癥體征 Graves病的檢查項目 機體代謝狀態(tài)：基礎(chǔ)代謝率（BMR） 血清甲狀腺激素高低：FT3、FT4 垂體一甲狀腺軸調(diào)節(jié)：STSH 、TRH 甲狀腺免疫學檢查：TRAb、TgAb、TmAb、TpoAb Graves甲亢診斷和鑒別診斷：甲狀腺攝碘功能試驗 甲狀腺腫大：甲

4、狀腺B超、甲狀腺核素顯像(ECT) 甲狀腺病變性質(zhì)：甲狀腺穿刺活檢 Graves病的診斷(1)臨床常見的甲亢癥狀和體征(2)體格檢查和影像學檢查顯示甲狀腺彌漫性腫大(3)血清TSH水平降低,血清甲狀腺激素水平升高(4)眼球突出和其他浸潤性眼征(5)脛前黏液性水腫(6)TRAb或 TSAb陽性(7)甲狀腺攝碘率增高以上標準中,(1)(2)(3)是診斷必備條件,而(4)(5)(6)(7)為診斷輔助條件,可進一步明確診斷 Graves病的鑒別診斷 橋本甲亢(Hashitoxicosis)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并甲亢 均有臨床甲狀腺毒癥、甲狀腺腫大和血清甲狀腺激素水平升高表現(xiàn)。血清TgAb和TPOA

5、b都異常升高。 甲狀腺細針穿刺活檢可見典型橋本甲狀腺炎改變，以變性上皮、淋巴細胞漿、細胞為主 甲狀腺ECT核素攝取不均勻 Graves病的鑒別診斷 自主功能亢進性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 伴浸潤性突眼和脛前黏液性水腫者,Graves甲亢可能性大 有明顯甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),則考慮后兩者的可能性大 甲狀腺核素顯像是鑒別診斷的重要依據(jù),后兩者在甲狀腺核素顯像中呈“熱”結(jié)節(jié)表現(xiàn),周圍和對側(cè)甲狀腺組織顯影淡或不顯影。 不同治療方法的比較內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起永久性甲低、療程長(1-2年）、治愈率低（30-50%）、易復發(fā)、過敏反應(yīng)、骨髓抑制手術(shù)：療效確切、起效快、復發(fā)率低、治愈率高、永久

6、性甲低，并發(fā)癥（周圍血管神經(jīng)損傷）、手術(shù)瘢痕核素：療效確切、簡便安全、復發(fā)率低、治愈率高（80-90%）并發(fā)癥少、費用低、永久性甲低中藥：不確定碘-131治療Graves病（GD）全世界接受碘-131治療的Graves病患者超過200萬例國內(nèi)亦達數(shù)10萬之眾 放射性碘與穩(wěn)定碘的生物特性相同參與甲狀腺激素合成：NIS （ N+/I- symporter）Graves患者甲狀腺濾泡細胞的NIS過度表達濃聚、氧化、有機化有效半衰期為3.5-4.5天 I-131射線平均射程1mm 甲狀腺高度的嗜碘性 NIS131I治療甲亢的原理131I治療甲亢的原理“交叉火力”效應(yīng) 部分甲狀腺濾泡細胞變性和壞死、甲狀

7、腺激素的合成分泌減少、甲狀腺體積縮小一次治療劑量對甲狀腺的持續(xù)作用時間可達30-60天骨髓、性腺、肝、脾和胃腸道產(chǎn)生的輻射量很低131I治療Graves甲亢的特點 (1)方法簡便,患者容易接受(2)療效肯定,治愈率高,復發(fā)率低,甲狀腺體積明顯縮小(3)安全無創(chuàng)傷,無明顯不良反應(yīng)(4)治療費用較低碘-131治療的安全性 不導致惡性腫瘤和白血病發(fā)生率升高甲狀腺癌的發(fā)生率無增加對生育力和后代發(fā)育無不良影響自然流產(chǎn)率無增加，胎兒畸形不超過自然發(fā)生率。131I治療Graves病的適應(yīng)證 年齡在25歲以上，甲狀腺彌漫性中度腫大，病情中等 抗甲狀腺藥物治療效果不佳、治療緩解后復發(fā)或?qū)λ幬镞^敏者 不愿手術(shù)、有

8、手術(shù)禁忌癥或術(shù)后復發(fā)者 伴有甲亢性心臟病者 甲亢合并橋本氏病 甲狀腺內(nèi)131I有效半衰期3天者 相對適應(yīng)證（其它治療方法無效或禁忌時可以考慮）年齡在25歲以下的青少年、兒童 對較小的兒童，131I治療GD的目標是甲減 甲亢合并突眼重度甲亢患者白細胞3.0109/L,血小板80109/L者Graves病合并肝功能障礙者甲狀腺內(nèi)131I有效半衰期過短者（3天） 131I治療Graves病的禁忌證妊娠或哺乳患者嚴重心、肝、腎功能不全者甲狀腺極度腫大且有壓迫癥狀者，尤其是向胸骨后擴展或是胸骨后異位甲狀腺（放射性甲狀腺炎 、促使呼吸道梗阻的急性發(fā)作 ）治療前準備目的就是為了更好地攝取放射性碘，較少地出現(xiàn)

9、并發(fā)癥1、停用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物（包括治療甲亢的藥物，停服他巴唑2-7d，PTU2-4周）2、常規(guī)體檢，查血、尿常規(guī)，心電圖和肝功能 3、必要時給予受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑4、測定FT3、FT4 、TSH、TgAb、 TPOAb、TRAb5、測定甲狀腺131I攝取率及有效半衰期 治療方法治療方法治療前準備6、甲狀腺顯像、B超7、甲狀腺重量的估算 8、病情嚴重的患者，先用抗甲狀腺藥物治療，病情減輕后再行碘-131治療 9、甲亢合并周期性癱瘓、甲亢性心臟病和突眼的患者，碘-131治療前應(yīng)給與相應(yīng)的治療甲亢服碘治療同意書 病人姓名 、性別 、年齡 歲。 于 年 月 日在你院診斷為甲狀腺功能

10、亢進癥（甲亢），符合放射性131I治療適應(yīng)癥。因此，醫(yī)生建議我們接受該種治療，并向我們詳細說明了有關(guān)治療的各種問題。131I治療甲亢具有治愈率高、副作用少、復發(fā)率低等優(yōu)點。但由于病人個體差異和疾病發(fā)展變化的復雜性和不可預測性，少數(shù)病人治療后可能發(fā)生甲狀腺功能減退(近期或遠期)，極個別病人也可能發(fā)生突眼加重、甲亢危象、或粘液性水腫。經(jīng)過慎重考慮之后，我們表示愿意與醫(yī)院、醫(yī)生合作，對131I治療可能發(fā)生的問題能夠諒解，同意接受131I治療。甲狀腺重量的估算 1、按查體甲狀腺腫大程度簡單估算： 0 無腫大，30g 頸前輕微隆起 30-40g 頸前明顯看到腫大 40-60g 明顯腫大，超過胸鎖乳突肌后

11、緣 60g 2、超聲法 131I治療劑量的確定固定劑量法：簡單易行、療效高， 早發(fā)甲低率高 推薦劑量:185555MBq(515mCi) 計算劑量法：131I治療量（MBq或Ci） =計劃量（MBq或Ci/g）甲狀腺重量（g）甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%）計劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: 70120Ci(2.594.44MBq)或一般按100Ci/g，年齡大者增加，年輕的可降至80Ci/gX100%治療參考劑量 0 6mCi 6-7mCi 7-9mCi 10-15mCi 10-20%調(diào)整決定劑量時應(yīng)注意的因素甲狀腺大小、質(zhì)地131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期年齡病程

12、是否使用抗甲狀腺藥物治療個體敏感性劑量個體化的修正需增加劑量的因素: 甲狀腺較大,質(zhì)地較硬者 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者（劑量多50-100%） 年老、病程長病情重、長期抗甲藥物治療效果不佳者 半衰期較短或首次131I治療效果不顯著者需減少劑量的因素: 病程短、年齡輕、甲狀腺重量3Og質(zhì)地較軟的患者 半衰期較長未經(jīng)過任何治療或術(shù)后復發(fā)者 經(jīng)第一次131I治療后,癥狀明顯改善,但并未痊愈者吸碘率：75%，應(yīng)酌予增減 劑量個體化的難點放射敏感性至今尚無法預測 有效半衰期（Effective Half Life，Teff）誤差（Physical Half Life，T1/2）（Biological Ha

13、lf Life，Tb） 甲狀腺重量的估計誤差采用一次性口服法空腹2小時后才能進食 給藥方法 131I治療后無明顯療效或加重 好轉(zhuǎn)但未痊愈 復發(fā)者 間隔3-6個月 再次治療劑量：無明顯療效或加重者可增加劑量 有療效未愈者減少劑量重復治療 131I治療后的注意事項 1、注意休息，禁碘一月，避免劇烈活動和精神刺激，預防感染 2、病情嚴重者，服131I 23天后可考慮用ATD 3、勿揉壓甲狀腺 4、6個月內(nèi)避孕 5、避免接觸嬰幼兒與孕婦 6、1個月、23個月復查 7、單獨使用臥室，每日排便，多飲水，每H排空膀胱ATD作為131I治療前后的輔助用藥1、131I治療前、后停ATD。2、對重度甲亢、老齡甲亢

14、、心血管并發(fā)癥（如心衰和房顫）先用足夠劑量的ATD短程治療（通常4-8周），當臨床和生化甲功好轉(zhuǎn)后，停藥72小時。3、服131I之后，對癥狀較重或服131I劑量較大者，131I后2-4天加服ATD4-6周，以預防甲亢危象、減輕放射性甲狀腺炎、增強近期療效。4、用ATD預治療時，以不表現(xiàn)為甲低為底線目的是使131I治療更為安全，減少甲狀腺危象或甲亢癥狀的加重 ATD與131I綜合應(yīng)用的藥物選擇1、他巴唑?qū)?31I治愈率的影響較PTU小。用PTU者，適當增加服碘劑量2、131I治療后，他巴唑每日頓服（每日一次服用他巴唑15mg，相當于PTU100mg tid相同的療效） 3、PTU可以在外周組織抑

15、制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。甲亢危象、重癥甲亢仍選擇PTU阻滯劑的輔助應(yīng)用1、受體對兒茶酚胺敏感性增高，出現(xiàn)煩躁、心悸、心動過速、震顫、多汗等 2、心得安（普萘洛爾）對1和2受體均有阻滯作用的非心臟選擇性受體阻滯劑。改善心悸、焦慮、顫抖和怕熱，明顯降低心率，改善脈壓、反射亢進 3、康可（比索洛爾）和倍他洛克是以1受體阻滯作用為主（心臟選擇性）的藥物，對降低甲亢引起的心動過速和心律失常亦有較好作用。 受體阻滯劑可用于131I治療前后的輔助治療，不影響療效。但應(yīng)注意，充血性心力衰竭、心臟傳導阻滯，支氣管哮喘和外周血管疾病者禁忌；嚴重糖尿病和牛皮癬者慎用。 碘番酸的輔助應(yīng)用1、碘番酸在結(jié)構(gòu)上與T4相似，能與T

16、4競爭結(jié)合5-單脫碘酶從而抑制T4轉(zhuǎn)化為T3 ，起到類似ATD的效果2、服用時吸131I率雖有降低，停藥1-2周恢復3、作為重度甲亢131I治療前的準備藥物，避免甲狀腺危象。 一般口服碘番酸6天（1g/天），然后停藥7天，待吸131I率復升后再作131I治療。甲狀腺激素的應(yīng)用替代作用，解決甲減問題預防及減輕突眼加重 甲狀腺片：短暫性高T3血癥 L-T4（優(yōu)甲樂）：首選 替代應(yīng)由小劑量開始，逐漸增加至最佳劑量。 至少于早餐前半小時，空腹一次性用水送服。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 甲亢癥狀嚴重者 突眼較重者在服I前后應(yīng)大劑量服1個月，然后減量，直至3個月，停服 碳酸鋰 抑制甲狀腺球蛋白水解、甲狀腺激素釋放 抑

17、制T4轉(zhuǎn)為T3 提高甲狀腺攝碘率 延長I在甲狀腺內(nèi)的Teff 升白細胞碳酸鋰可用服I前緩解甲亢癥狀，不影響服I治療在服I的同時給予碳酸鋰，可以降低I的治療劑量 治療反應(yīng)早期反映：2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng) 一般反應(yīng)： 乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等 全身反應(yīng)：對癥治療 局部反應(yīng)：可自行消退 嚴重反應(yīng)：甲亢危象 1、停藥時間過長、放射線破壞，甲狀腺激素水平突然升高2、組織中兒茶酚胺的受體數(shù)升高，機體對兒茶酚胺敏感性增高3、器官功能受損，對甲狀腺激素的耐受力下降4、服I后，合并感染、腹瀉、精神刺激，過度勞累等應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力增強 發(fā)生于服I后1-2周，死亡率高 甲亢危象（thyroid s

18、torm)發(fā)生原因甲亢危象的臨床表現(xiàn) 高熱39以上脈120次/分以上精神不安、煩躁、昏迷、房顫、脈壓增高、出汗腹瀉等，甚至休克死亡 預防甲亢危象措施服I前，應(yīng)用抗甲狀腺藥物，停藥時間盡量短服I后，用抗甲狀腺藥物控制癥狀支持療法防止感染、勞累 1、抑制甲狀腺激素的合成和分泌：PTU，復方碘溶液 2、迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲狀腺激素水平：置換血漿，腹膜透析 3、減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù)量和阻斷其作用：利血平 4、補償腎上腺皮質(zhì)功能的不足 5、保護各器官系統(tǒng)，防止其衰竭 6、物理降溫、給氧、糾正電解質(zhì)、調(diào)節(jié)酸堿平衡、控制感染甲亢危象的治療原則甲狀腺功能低下 早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低（2-

19、6個月） 原因：對甲狀腺細胞的直接破壞 與劑量成正相關(guān) 個體敏感性 部分早發(fā)甲減患者屬暫時性的，可自行恢復 對晚發(fā)甲減的認識晚發(fā)甲減不是131I照射的直接結(jié)果，晚發(fā)甲減并非是131I治療所特有晚發(fā)甲減是Graves病自然病程的一部分容易從生理學上調(diào)節(jié)激素的替代。激素替代治療合理，甲減不會影響病人的生活質(zhì)量對發(fā)生甲減的結(jié)論 早發(fā)甲減與131I的治療劑量正相關(guān) 晚發(fā)甲減與自身免疫功能紊亂及病程轉(zhuǎn)歸有關(guān) 甲減是131I治療甲亢的目的，不是治療的并發(fā)癥無論早發(fā)甲減或者晚發(fā)甲減，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)及時替代治療。應(yīng)對患者講明，大多數(shù)早發(fā)甲減和所有晚發(fā)甲減為永久性甲減，需長期甲狀腺素替代治療，增強患者的依從性。

20、 甲亢伴突眼病人的綜合治療131I+強的松131I+T4：服131I后，一旦T4降至正常范圍，立即開始T4替代131I+強的松+T4 ：適合于特別嚴重的眼病患者ATD+131I+ATD云克治療（99Tc-MDP) ：云克能降低TRAb和IL-1等細胞免疫調(diào)節(jié)因子的產(chǎn)生，以及能抑制甲狀腺激素的分泌，因此對甲亢以及浸潤性突眼有治療作用。 療效評價2-3周開始顯效，表現(xiàn)為甲亢的癥狀減輕、甲狀腺縮小，體重增加2-3月后，病情基本得到控制，以甲狀腺縮小最明顯。大多數(shù)GD患者在治療后3月內(nèi)甲亢癥狀基本緩解，半年至兩年癥狀和體征全部消失。 好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失，甲狀腺激素水平 降低但未降至正常無效：

21、癥狀體征均無改善或反而加重，甲狀腺激素水平無明顯降低痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復正常復發(fā)：達痊愈標準后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征，甲狀腺激素水平降低，TSH升高療效評價標準 隨 訪 時間：治療后23月開始隨訪 如有突眼者則1月復查 指標：癥狀、體征改善情況 檢測FT3、FT4、TSH、血常規(guī) 碘-131治療成功的可靠標志是甲狀腺體積的明顯縮小 甲亢病人接受核素治療 美國80% 日本12% 中國 2% 我國統(tǒng)計178名內(nèi)分泌科醫(yī)師首選131I治療GD甲亢者僅占0.6% 患者胡某，女性，25歲，病史6年 癥狀：典型高代謝綜合征 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約 280克），輕度眼突，心率118 次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低 既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥病例分析131I治療前131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震顫（-），Wt 53 kg實驗室檢查：T3、T4、TSH均恢復正常131I-Treatment of Graves disease患者胡某，女， 51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320g。 T3 T4 TSH 131I治療131I-Treatm