1、呼吸系統(tǒng)影像診斷實(shí)習(xí)（六）肺血液循環(huán)障礙性疾病 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科1、肺水腫2、肺血栓栓塞疾病3、肺梗死一、肺動(dòng)脈栓塞疾病和肺梗死 臨床與病理發(fā)病率在升高。越來(lái)越受到臨床重視。肺動(dòng)脈分支被栓子堵塞，引起相應(yīng)肺組織的梗死。大部分栓子來(lái)自于下肢深靜脈血栓，通過(guò)下腔靜脈進(jìn)入肺循環(huán)。肺動(dòng)脈栓塞可發(fā)生于各級(jí)肺動(dòng)脈，可完全栓塞，也可部分栓塞。臨床癥狀與栓塞動(dòng)脈的大小和程度有關(guān)。突發(fā)性的呼吸困難、咯血和胸痛是常見(jiàn)的癥狀。 影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線 肺缺血 病變區(qū)肺紋理變細(xì)、變稀、變少，透亮度增高 較大肺動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)類似于肺不張的表現(xiàn) 心影增大 主要是由肺動(dòng)脈高壓引起 2、CT 需增強(qiáng)掃描觀察，尤其是M

2、SCT的應(yīng)用 病變的肺動(dòng)脈內(nèi)程度不同的充盈缺損，病變肺動(dòng)脈部分或完全閉塞 病變區(qū)肺紋理變細(xì)、稀、少，透亮度增高 栓塞近段的肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心室增大 尖端指向肺門的肺實(shí)變 胸膜皺縮、增厚及粘連診斷與鑒別診斷 典型的病史 恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查干燥綜合征右下葉后基底段肺動(dòng)脈栓塞（圖）（a）CT scan shows a pulmonary embolus that affects the segmental artery of the right lower lobe. This partial filling defect surrounded by contrast material produces

3、 the polo mint sign（arrow）.（b） CT scan shows acute emboli that affect subsegmental arteties of the laterobasal segment（arrow）.ab肺栓塞（圖）CT scan shows an acute pulmonary embolus that causes a partial filling defect surrounded by contrast material (railway track sign) (arrow). Another acute pulmonary em

4、bolus affects the left main pulmonary artery（arrowhead）.肺栓塞（圖）CT scan shows a pulmonary embolus that results in an eccentrically positioned partial filling defect, which is surrounded by contrast material and forms acute angles with the arterial wall（arrow）.肺栓塞（圖）CT scan shows an acute pulmonary emb

5、olus with ancillary findings of a peripheral wedge-shaped area of hyperattenuation in the lung (arrow), a finding that may represent an infarct, as well as a linear band（arrowhead）.肺栓塞（圖）CT scan reveals that the short axis of the right ventricle (dashed line) is wider than that of the left ventricle

6、 (solid line), a situation that was caused by acute pulmonary embolism and created right ventricular strain.肺栓塞繼發(fā)改變（圖）CT scan shows an eccentrically located thrombus that forms obtuse angles with the vessel wall (arrow). Note the dilated collateral bronchial artery (arrowhead).慢性肺栓塞（圖）CT scan reveal

7、s a small, recanalized pulmonary artery with contrast material in the central lumen (arrow). 慢性肺栓塞（圖）CT scan reveals a flap (arrow) within a small right interlobar pulmonary artery. Collateral bronchial artery dilatation is also noted (arrowhead). 慢性肺栓塞（圖）CT scan reveals a large chronic pulmonary em

8、bolus in the main and left main pulmonary artery (arrowhead). Arrows indicate collateral bronchial arteries.慢性肺栓塞（圖）CT scan demonstrates a mosaic perfusion pattern. The dark regions of underperfused lung are seen to contain vessels (arrow) that are smaller than the adjacent patent vessels in normall

9、y perfused.肺栓塞馬賽克灌注（圖）CT scan shows pulmonary arterial wall calcification (arrow), a secondary sign of chronic pulmonary embolism.慢性肺栓塞（圖）On a CT scan, the pulmonary artery measures 41mm in diameter (black line), a finding that indicates hypertension.肺動(dòng)脈高壓（圖）肺梗死pulmonary infarcts 影像學(xué)表現(xiàn) X線及CT：肺內(nèi)密度增高影

10、，通常位于周邊或下肺野，右側(cè)多見(jiàn)，典型者呈楔形；可合并少量胸腔積液 二、肺水腫 各種原因引起的液體由肺毛細(xì)血管內(nèi)向血管外間隙轉(zhuǎn)移而引起的肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)的液體含量增多。病變的早期常為間質(zhì)性肺水腫，進(jìn)展到一定程度，可出現(xiàn)肺泡性肺水腫。 病因?qū)W上主要有兩類：心源性 和非心源性，后者主要包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腎臟疾病、低蛋白血癥、和嚴(yán)重的缺氧等。 心源性肺水腫1、臨床與病理肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)增寬、淤血、淋巴擴(kuò)張、肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)液體積聚。主要臨床癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡末痰。體征有喘鳴和水泡音。 2、影像學(xué)表現(xiàn)（1）X線 間質(zhì)性肺水腫 A、兩上肺靜脈增粗呈鹿角狀 B、間隔線 Kerle

11、y A線：常位于肺上葉，由周遍引向肺門 的長(zhǎng)細(xì)線狀影。少見(jiàn)。 Kerley B線：常位于肺下野的外帶，與側(cè)胸壁垂直，長(zhǎng)不超過(guò)2cm的細(xì)線狀影。常見(jiàn)。反映著病理學(xué)上的小葉間隔增厚。 C、肺門和肺紋理邊緣模糊 D、支氣管壁環(huán)形增厚，即支氣管“袖口征”，代表病理學(xué)上的支氣管壁水腫 E、葉間裂增厚，代表病理學(xué)上的胸膜下間質(zhì)水腫。 肺泡性肺水腫 A、GGO(groundglass opacity )或?qū)嵶?，空氣支氣管?B、肺門區(qū)“蝶翼征” C、動(dòng)態(tài)觀察上述陰影變化較快 D、胸水 E、心影增大（2）CT 與X線表現(xiàn)相同，包括小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗、GGO或?qū)嵶兊?、診斷與鑒別診斷 肺炎、癌性淋巴

12、管炎等 ARDS1、臨床與病理多種原因引起的肺毛細(xì)血管通透性增加，例如吸入有毒氣體、創(chuàng)傷、膿毒血癥等，從而引發(fā)進(jìn)行性的呼吸困難和缺氧。主要病理改變是彌漫性肺泡損害，進(jìn)而間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫。 2、影像學(xué)表現(xiàn) X線 A、范圍不等的GGO和實(shí)變 B、合并肺部感染 C、胸水 CT 同X線表現(xiàn) 3、診斷與鑒別診斷 主要與心源性肺水腫和肺炎鑒別。ARDS無(wú)典型的間質(zhì)性肺水腫的表現(xiàn)，病變分布以肺外周部為主。與肺炎鑒別需結(jié)合臨床。塵 肺14、塵肺 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科1、矽肺和混合矽肺2、有機(jī)粉塵塵肺 概述 長(zhǎng)期吸入有害粉塵引起氣道和肺泡的慢性損傷，繼而引起肺纖維化，導(dǎo)致肺通氣功能障礙。有嚴(yán)格的

13、診斷標(biāo)準(zhǔn)。 塵肺的診斷原則： 由行政主管部門認(rèn)可的診斷小組診斷 有明確的有害粉塵接觸史 排除了其他原因引起的肺部類似改變 必要時(shí)加做CT檢查，綜合分析塵肺的影像檢查程序: 胸部正位片（普通X線、CR、DR） CT（sprial，HRCT） 塵肺的基本影像學(xué)表現(xiàn)： 圓形小陰影：最常見(jiàn)，常見(jiàn)于矽肺 不規(guī)則形陰影：表現(xiàn)為網(wǎng)狀、蜂窩狀影。常見(jiàn)于石棉肺、非典型矽肺及其他塵肺 大陰影：陰影10mm，界清，周圍有明顯的肺氣腫；多見(jiàn)于上中野，對(duì)稱分布；病灶不受葉間裂的限制；八字形大陰影多見(jiàn)于典型的矽肺。 胸膜斑：局限性胸膜肥厚，厚度3mm稱胸膜斑。多見(jiàn)于側(cè)胸壁。常見(jiàn)于石棉肺。肥厚的胸膜可粘連、鈣化。 肺門改變

14、：肺門密度增高、增大（淋巴結(jié)），對(duì)稱。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生蛋殼樣或弧線形鈣化。 肺紋理的改變：肺紋理增多、增粗和變形，肺間質(zhì)纖維化。塵肺的X線分期（GBZ70-2002） 無(wú)塵肺（0） a）0：胸部平片無(wú)塵肺的表現(xiàn) b）0+：胸片表現(xiàn)不夠診斷為期 一期塵肺（） a) ：有總體密度1級(jí)的小陰影,分布范圍達(dá)2個(gè)肺區(qū)。 b) +:有總體密度1級(jí)的小陰影,分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)或有總體密度2級(jí)的小陰影,分布范圍達(dá)4個(gè)肺區(qū)。 二期塵肺（） a) ：有總體密度2級(jí)的小陰影,分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū);或有總體密度3級(jí)的小陰影,分布范圍達(dá)4個(gè)肺區(qū)。 b) +:有總體密度3級(jí)的小陰影,分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有小陰影聚

15、集；或有大陰影，但尚不夠診斷為者。三期塵肺（ ） a） ：有大陰影，長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm。 b） +:單個(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影的面積總和超過(guò)右肺上區(qū)面積者。一、矽肺 臨床與病理肺的基本病理變化是慢性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化和矽結(jié)節(jié)形成。病灶可相互融合。繼發(fā)改變可有肺氣腫、肺心病和矽肺合并結(jié)核。臨床上有慢性支氣管炎的癥狀，重者呼吸困難、缺氧和咯血。 影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線 間質(zhì)增厚引起的肺紋理增粗、延伸。 矽結(jié)節(jié)影 多位于兩肺的中下野、內(nèi)中帶，大小約3mm，界清，致密。隨著病情進(jìn)展，矽結(jié)節(jié)可相互融合，而形成大結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)多見(jiàn)于上肺。 肺門增大，密度增高，淋巴結(jié)鈣化呈蛋殼樣。肺門區(qū)血

16、管呈殘根狀。 肺紋理增多、增粗、延伸、扭曲和紊亂。 肺氣腫 胸膜肥厚、粘連、鈣化 矽肺合并TB 2、CT 分辨率更高，因而能更敏感的反映前述各種病理變化。 診斷與鑒別診斷 接觸史 臨床 影像學(xué)表現(xiàn) 二、煤塵肺臨床與病理 肺的基本病理變化是彌漫性肺間質(zhì)纖維化和煤斑。 主要臨床癥狀是勞動(dòng)后氣急、咳嗽、咳痰和胸痛。影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線 肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn) 肺野透亮度減低呈GGO改變 形態(tài)不規(guī)則、界欠清的結(jié)節(jié) 肺氣腫 2、CT 肺間質(zhì)纖維化 兩肺中下野分布為主的小結(jié)節(jié) 肺氣腫 胸膜肥厚、粘連和鈣化胸膜病變15、胸膜病變 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科1、胸膜炎2、氣胸和液氣胸3、胸膜肥厚、粘連和鈣化4、胸

17、膜腫瘤一、胸膜炎 臨床與病理病因?qū)W包括各種病原微生物、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)及物理?yè)p傷、腫瘤等。結(jié)核性胸膜炎見(jiàn)結(jié)核病節(jié) 化膿性胸膜炎多由鄰近感染灶直接蔓延所致，少數(shù)由血行感染導(dǎo)致。病理改變包括胸膜腔積膿、胸膜肥厚及粘連臨床癥狀有發(fā)熱、氣短和胸痛。 影像學(xué)表現(xiàn)1、X線 胸腔積液 有時(shí)可見(jiàn)胸腔內(nèi)液氣平 胸膜肥厚、粘連 胸廓塌陷、肋間隙變窄、橫膈上移2、CT 胸腔積液，密度偏高。 有時(shí)可見(jiàn)胸腔內(nèi)液氣平 胸膜肥厚、粘連。增強(qiáng)掃描肥厚的胸膜明顯強(qiáng)化 鄰近肺部的炎癥表現(xiàn) 胸廓塌陷、肋間隙變窄、橫膈上移診斷與鑒別診斷 周圍性肺膿腫病變中心呈水樣密度，并有氣體影，周圍壁較厚化膿性胸膜炎（圖）二、氣胸與液氣胸 臨床與病

18、理自發(fā)性氣胸多由臟層胸膜破裂引起，例如胸膜下肺大泡破裂；特殊情況下如劇烈咳嗽引起胸內(nèi)壓突然。 壁層胸膜破裂多由于外傷或醫(yī)源性原因所致。 液氣胸常見(jiàn)的原因是外傷、支氣管或食管胸膜瘺。 主要癥狀是呼吸困難和胸痛。 影像學(xué)表現(xiàn)1、X線 同基本病變節(jié)，即患側(cè)肺外周部范圍不等的線狀、帶狀透亮區(qū)，病變區(qū)內(nèi)無(wú)肺紋理，可見(jiàn)肺被壓縮的邊緣。大量氣胸時(shí)，可見(jiàn)患側(cè)肋間隙增寬、縱隔移向患側(cè)和膈肌低位。健側(cè)肺代償性氣腫。2、CT 可以更清楚地顯示肺組織的受壓情況，且易于檢出可能合并的皮下氣腫和縱隔氣腫。CT平掃示兩側(cè)胸壁下方弧帶狀透亮影雙側(cè)氣胸（圖）兩側(cè)胸膜肥厚、粘連和鈣化（圖）三、胸膜腫瘤 臨床與病理原發(fā)少見(jiàn)，繼發(fā)多

19、見(jiàn)。原發(fā)者以間皮瘤多見(jiàn)。臟層胸膜多見(jiàn)，壁層胸膜少見(jiàn)。局限性良性多見(jiàn)，彌漫性惡性多見(jiàn)。間皮瘤的病因可能與接觸石棉有關(guān)。胸膜轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶以肺Ca、乳腺Ca及消化道惡性腫瘤居多。臨床癥狀： 胸水、胸痛、咳嗽和氣短。 影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線 病灶較大時(shí)，可見(jiàn)與胸壁呈廣基接界的軟組織腫快。小的胸膜結(jié)節(jié)不易發(fā)現(xiàn)。2、CT 胸膜結(jié)節(jié)：?jiǎn)伟l(fā)、多發(fā)或彌漫增厚 胸膜腫塊：增強(qiáng)掃描不同程度的強(qiáng)化 胸水 鄰近骨質(zhì)破壞 胸膜轉(zhuǎn)移多數(shù)需結(jié)合原發(fā)Ca的病史胸膜腫瘤（tumor of pleura）胸膜間皮瘤(mesothelioma of pleura)【臨床與病理】病理分為上皮型、纖維型和混合型臨床分為局限型和彌漫型 局

20、限型多見(jiàn)于良性（惡性占14-30）；彌漫型均 為惡性，原因不明，與接觸石棉有關(guān)?！綜T表現(xiàn)】 局限型：類圓形、分葉狀腫塊，邊緣光滑，亦可帶蒂，偶見(jiàn)鈣化，出血壞死；增強(qiáng)檢查均勻強(qiáng)化 彌漫型： 胸膜廣泛結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚，伴胸腔積液右后胸壁腫塊，密度不均，邊界較清胸膜間皮瘤（圖）胸膜轉(zhuǎn)移瘤(matastatic tumor of pleura)【臨床與病理】 胸膜散在、多發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，多伴胸腔積液，癥狀為胸痛和進(jìn)行性呼吸困難【CT表現(xiàn)】 大量胸腔積液，胸腔內(nèi)結(jié)節(jié)形成或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，縱隔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)檢查結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯平掃增強(qiáng)肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（圖）縱隔疾病15、胸膜病變 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科1

21、、縱膈腫瘤和囊腫2、縱膈非腫瘤性疾病第四胸椎氣管食管前縱隔中縱隔后縱隔心大血管第八胸椎上中下縱隔劃分一、縱隔腫瘤和囊腫（一）胸內(nèi)甲狀腺腫（二）胸腺瘤（三）畸胎類腫瘤（四）淋巴瘤（五）神經(jīng)源性腫瘤（六）縱隔其它少見(jiàn)腫瘤及囊腫、胸內(nèi)甲狀腺腫intrathoracic goiter【臨床與病理】病理分為：甲狀腺增生腫大、甲狀腺囊腫、甲狀腺?。ㄉ贁?shù)為惡性）臨床可無(wú)癥狀或有腫瘤壓迫癥狀【CT表現(xiàn)】位置：前上縱隔，氣管和胸骨間，可推壓氣管，上與甲狀腺相連。密度：較高、常有囊變、鈣化、強(qiáng)化明顯?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)位置、形態(tài)、強(qiáng)化特點(diǎn)，CT、MRI可確診需與無(wú)名動(dòng)脈伸展扭曲和無(wú)名動(dòng)脈瘤鑒別胸內(nèi)甲狀腺腫（圖

22、）、胸腺增生與胸腺瘤正常胸腺解剖：位于前上縱隔，主動(dòng)脈弓前，呈三角形，新月形或箭頭狀，20歲以后逐漸委縮，為脂肪替代。正常胸腺大??；1月14歲厚度22mm；厚度與主動(dòng)脈弓直徑之比：1歲以內(nèi)1.8，16歲1.2，614歲100HU）。、囊實(shí)性軟組織成分，不均勻強(qiáng)化。、侵襲性生長(zhǎng)，侵犯胸膜、心包者提示惡性【診斷與鑒別診斷】前、中縱隔含脂肪、鈣化、骨骼、軟組織密度腫塊是畸胎瘤特征性表現(xiàn)。少數(shù)呈均一軟組織密度，需與縱隔其他腫瘤鑒別?；チ觯▓D） 、淋巴瘤lymphoma【臨床與病理】病理：分為霍奇金（Hodgkin disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NH

23、L)臨床：以HD多見(jiàn)，以侵犯淋巴結(jié)為主，結(jié)外少見(jiàn)；多見(jiàn)于青年，其次老年?！綜T表現(xiàn)】縱隔淋巴結(jié)腫大，前、中縱隔最多見(jiàn)，融合或分散存在，中心壞死，放療后出現(xiàn)鈣化。增強(qiáng)輕度強(qiáng)化。胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液、肺內(nèi)腫塊?！驹\斷與鑒別診斷】縱隔淋巴結(jié)腫大以前縱隔、支氣管肺組、氣管支氣管組多見(jiàn)，可融合成塊，結(jié)合臨床周身其他淋巴結(jié)腫大可診斷鑒別診斷應(yīng)考慮： 結(jié)節(jié)?。?淋巴結(jié)結(jié)核： 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大、神經(jīng)源性腫瘤neurogenic neoplasms為常見(jiàn)縱隔腫瘤（占1425），90位于后縱隔椎旁間隙【臨床與病理】后縱隔神經(jīng)源性腫瘤主要分交感神經(jīng)源和周圍神經(jīng)源兩大類。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是交感系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤。周

24、圍神經(jīng)源性腫瘤：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤。臨床多無(wú)癥狀，腫瘤大時(shí)可有壓迫癥狀?！綜T表現(xiàn)】 脊柱旁腫塊，椎間孔擴(kuò)大，鄰近骨質(zhì)吸收破壞。密度多較低（因含脂肪），可有鈣化，邊緣光滑銳利，典型者呈啞鈴形位于椎管內(nèi)、外，椎間孔擴(kuò)大并壓迫性骨吸收，增強(qiáng)后有強(qiáng)化；惡性者邊界不清。神經(jīng)節(jié)瘤（圖）侵襲性神經(jīng)鞘瘤（圖）、縱隔其它少見(jiàn)腫瘤及囊腫1、支氣管囊腫2、食管囊腫3、淋巴管瘤（也稱囊性淋巴管瘤、囊狀水瘤或淋巴囊腫）4、間皮囊腫(即胸膜心寶囊腫)5、脂肪瘤6、神經(jīng)性腸囊腫 間皮囊腫（mesothelial cyst） 【臨床與病理】 病理上囊腫壁為間皮細(xì)胞，囊內(nèi)為澄清液體，胚胎發(fā)育過(guò)程形成；多無(wú)癥狀

25、【CT表現(xiàn)】 多為單房, 可發(fā)生于心包的任何部位，以心膈區(qū)多見(jiàn)。 常位于右心膈角區(qū)，呈邊緣清晰銳利的囊狀影。液體密度囊腫，與心包不可分；囊壁多無(wú)鈣化且強(qiáng)化不明顯【鑒別診斷】：心包憩室 支氣管囊腫二、縱隔非腫瘤性疾病 、縱隔炎癥（mediastinitis）【臨床與病理】 分四種類型:（1）急性縱隔炎（2）慢性縱隔炎（3）縱隔膿腫（4）縱隔淋巴結(jié)炎【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：縱隔增寬、邊緣變直；胸骨后密度增高，氣管、主動(dòng)脈弓輪廓不清；食管破裂時(shí)造影見(jiàn)碘劑外溢；縱隔積氣，氣液平；食管受壓【CT表現(xiàn)】急性縱隔炎：縱隔結(jié)構(gòu)不清、脂肪間隙模糊、液體滲出蓄積；慢性縱隔炎：肉芽腫；縱隔膿腫：縱隔淋巴結(jié)明顯腫大 、

26、縱隔氣腫（pneumomediastinum）【臨床與病理】 臨床常突感胸骨后悶脹、疼痛并向頸部放射，嚴(yán)重時(shí)氣急、發(fā)紺、煩躁不安、血壓下降等，頸部捻發(fā)音、皮下氣腫特征性表現(xiàn)【 CT表現(xiàn)】可直接顯示縱隔內(nèi)、胸壁、頸部皮下和組織間氣體影【診斷與鑒別診斷】平片顯示少量縱隔積氣有局限性，可疑縱隔氣腫時(shí)應(yīng)首選CT外傷致縱隔及皮下積氣縱隔氣腫（圖）縱隔氣腫縱隔氣腫皮下氣腫縱隔氣腫（圖）膈肌病變、胸部外傷山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科17、膈肌病變 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科1、膈疝2、膈膨升3、膈麻痹一、膈疝diaphragmatic hematoma 、胸腹裂孔疝是嬰兒最常見(jiàn)的先天性膈疝【臨床與病理】小的疝可見(jiàn)任何臨床癥