1、第一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1Shenma都是浮云Magic/God horses are floating clouds All things are of no consequence just like floating cloudsEverything is nothing不義富且貴 于我都浮云第二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2病例患者 王，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于2011.4.15日1424到急診求治現(xiàn)病史：近一周喘憋，夜間不能平臥，坐位好轉(zhuǎn)，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史：哮喘、冠心?。∣MI）、潰瘍病、高血壓，腹股溝

2、疝和前列腺術(shù)后，有起搏器置入史，否認(rèn)DM，否認(rèn)藥敏史第三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3查體：BP 150/90mmHg, P 75bpm, R 20次/分SaO2 93%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無(wú)觸壓痛或反跳痛診斷：喘憋待查第四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4第五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5輔助檢查心梗三項(xiàng)（-）BNP 584pg/mL急診八項(xiàng)Cr 142umol/LCO2 20.6mmol/L凝血分析（-）胸片正側(cè)位雙下肺紋理重肺動(dòng)脈高壓可能第六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6

3、主要輔助檢查4.15 9:35pm BP 145/100mmHg，仍喘憋，調(diào)愛(ài)倍至4ml/H交病重4.15 10:00pm 血?dú)夥治龊虳-dimer（813.3ng/mL）復(fù)查EKG較前無(wú)改變4.16 0:30am入搶救室第七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7第八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8床旁超聲心動(dòng)圖（4.18）左室腔偏?。↙VDd 4.2cm），心尖部明顯室間隔肥厚，IVS 1.8cm，LPW 1.5cm；心尖部室壁肥厚明顯，M法EF 60%三尖瓣輕度反流，測(cè)肺動(dòng)脈壓55cmHg，可見(jiàn)右心起搏導(dǎo)線回聲第九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9第

4、十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10病例小結(jié)老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置心肌壞死標(biāo)志物正常BNP 輕度升高肺動(dòng)脈壓升高猝死（無(wú)脈電活動(dòng)）第十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)的1小時(shí)內(nèi)，是肺栓塞患者救治的黃金時(shí)間第十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險(xiǎn)缺少特異的臨床征象沒(méi)有一項(xiàng)簡(jiǎn)便的化驗(yàn)檢查擔(dān)心漏診和誤診而盲目的過(guò)度檢查第十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)

5、作于2022年6月13我們的困惑 ? ? ?我們是在漏診還是在過(guò)度診斷？Do we under diagnose/over diagnose?這么多年過(guò)去了，我們?yōu)槭裁礇](méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案？Why dont we have a standardized method of work up after all these years?第十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14概念和發(fā)病機(jī)制第十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月15概念是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞 肺血栓栓塞癥（PTE）

6、也稱(chēng)為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT第十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔靜脈，約占肺栓塞栓子來(lái)源的90%，有50%的DVT的病人會(huì)發(fā)生無(wú)癥狀肺栓塞第十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17其他原因包括空氣栓塞（神經(jīng)外科手術(shù)和中心靜脈置管）羊水栓塞脂肪栓塞（長(zhǎng)骨骨折）異物栓塞（見(jiàn)于藥物成癮者）寄生蟲(chóng)卵栓塞膿毒癥性栓子腫瘤細(xì)胞第十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18病因：Virchow triad 第十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于202

7、2年6月19解剖基礎(chǔ)栓子的主要來(lái)源是腓腸靜脈系統(tǒng)好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位脫落后的栓子經(jīng)過(guò)右心而栓塞肺動(dòng)脈 第二十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20病理：急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管 (血管截?cái)嗾?受累血管擴(kuò)張 第二十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21病理：慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁動(dòng)脈狹窄達(dá)50%以上有血栓再通的證據(jù) ，仍可顯示動(dòng)脈結(jié)構(gòu)第二十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對(duì)少見(jiàn)約10%的外周小動(dòng)脈閉塞可發(fā)生肺梗死典型三聯(lián)征：咯血、胸痛和呼吸困難，有時(shí)可有發(fā)熱第二十三張，

8、PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23病理生理：氣體交換異常V/Q比值失調(diào)死腔樣通氣增加右向左分流，導(dǎo)致低氧血癥a-A氧梯度增加過(guò)度通氣導(dǎo)致呼堿提示死腔樣通氣過(guò)大和分鐘通氣量減低提示可能大塊肺栓塞第二十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24病理生理：血流動(dòng)力學(xué)異常取決于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后負(fù)荷增加右室擴(kuò)張、右室功能減退和右室衰竭室間隔變平，左室充盈障礙室壁應(yīng)力增加，心肌缺血第二十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25右室擴(kuò)張第二十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26室間隔變平，左室充盈障礙第二十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)

9、作于2022年6月27危險(xiǎn)因素：原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏 活化蛋白C抵抗（遺傳性V Leiden因子突變） 高同型半胱氨酸血癥 狼瘡性抗凝物質(zhì)增多 第二十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28危險(xiǎn)因素：繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動(dòng) 外科手術(shù) 創(chuàng)傷 惡性腫瘤 妊娠或產(chǎn)褥期 肥胖高齡 吸煙 口服避孕藥或激素替代治療 深靜脈或右心留置導(dǎo)管 燒傷 肢體癱瘓（如脊髓損傷） 心力衰竭 第二十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）暈厥心悸焦慮哮鳴音下肢腫脹和疼痛體征心動(dòng)過(guò)速呼吸增快低氧

10、血癥S2亢進(jìn)發(fā)熱（39C ）出汗DVT體征心臟雜音頸靜脈怒張紫紺低血壓第三十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月30不典型表現(xiàn)肢體抽搐腹痛咳痰意識(shí)水平下降新發(fā)房顫腰肋痛譫妄（老年患者）第三十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月31急性肺栓塞的評(píng)估焦點(diǎn)是否存在肺栓塞（非大塊）?是否為大塊肺栓塞？是否存在肺梗死？是否為多發(fā)性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?第三十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32非大塊肺栓塞收縮壓 90 mmHg是肺栓塞的常見(jiàn)類(lèi)型，約占95.5-96%接受抗凝治療患者，3-6個(gè)月的死亡率和復(fù)發(fā)率均5%，10年的復(fù)發(fā)率為30%第三十三張，PP

11、T共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月33大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時(shí)血壓低于 90 mm Hg 大塊肺栓塞的死亡率為30-60%，是猝死的第二位死因大多數(shù)死亡發(fā)生于治療的1小時(shí)之內(nèi)，為肺栓塞患者治療的黃金時(shí)間第三十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月34急性肺梗死10%肺栓塞患者的會(huì)發(fā)生肺梗死，典型表現(xiàn)為急性胸痛、呼吸困難和咯血與心絞痛鑒別（ECG/NTG）體征出現(xiàn)時(shí)間短暫，主要為單側(cè)的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會(huì)有胸腔積液第三十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動(dòng)脈高壓（無(wú)特異性）左側(cè)第二肋間觸及搏動(dòng)P2亢進(jìn)右室S3

12、奔馬律胸骨左緣可聞及吸氣相雜音（三尖瓣反流）右心搏動(dòng)增強(qiáng)（慢性）第三十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月36鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌?。┓卧葱裕ˋRDS、COPD和哮喘）其他：暈厥、猝死、過(guò)敏反應(yīng)和上腔靜脈阻塞第三十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月37The less time I have to work The more things I get done.第三十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月38急診評(píng)估第三十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月39Wells評(píng)分預(yù)測(cè)參數(shù)分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下肢水腫和

13、壓痛）3.0肺栓塞為最可能的診斷3.0心率100次/分1.5制動(dòng)超過(guò)3天或4周前有過(guò)外科手術(shù)1.5以前有過(guò)肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌癥（6個(gè)月內(nèi)接受治療或姑息治療）1.0第四十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月40Wells評(píng)分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能6.0中度可能2.0-6.0低度可能2.0第四十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月41校正Geneva 評(píng)分危險(xiǎn)因子積分年齡65歲1既往DVT或肺栓塞31月內(nèi)行全麻手術(shù)或下肢骨折2惡性腫瘤2癥狀單側(cè)肢體疼痛3咯血2臨床體征HR 75-94 次/分3HR 95 次/分5下肢深靜脈壓痛和單側(cè)水腫4第

14、四十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月42校正Geneva 評(píng)分肺栓塞臨床可能性得分高度可能11中度可能4-10低度可能0-3第四十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月43檢查方法影像檢查CXRV/Q ScansCT肺動(dòng)脈造影心臟超聲實(shí)驗(yàn)室檢查D-Dimer血?dú)夥治銎餍禉z查EKG脈氧飽和度第四十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月44脈氧檢查潛臺(tái)詞:“必須要做脈氧檢查，因?yàn)槊總€(gè)肺栓塞的患者都缺氧!”現(xiàn)實(shí)呢？很多肺栓塞患者的脈氧都正常，大多數(shù)脈氧減低的患者并不是肺栓塞棄之？第四十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月45血?dú)夥治鲅醴謮簻p低二氧化碳分

15、壓升高呼堿診斷肺栓塞既不敏感也不特異第四十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月46D-dimer的生成第四十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月47評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室檢查D-dimerELISA法檢測(cè)敏感性很高(96%)，特異性差陰性預(yù)測(cè)值高（ 93-100% ）適合低度和中度可能的患者，主要用于門(mén)診和急診排除肺栓塞的診斷，不適和住院患者第四十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月48心電圖最常見(jiàn)的表現(xiàn):心動(dòng)過(guò)速和非特異性 ST/T 改變急性肺心病和右室勞損II導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺性P波 )電軸右偏RBBBS1-Q3-T3 (僅見(jiàn)于20% 的患者)第四十九張，PPT共一

16、百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月49肺栓塞心電圖第五十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月50心電圖表現(xiàn)發(fā)生率正常18%竇性心動(dòng)過(guò)速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯18%QRS波群電軸右偏（90）16%房顫/房撲8%心臟順鐘向轉(zhuǎn)位肺型P波肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓第五十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月51評(píng)估：胸片CXR：大多數(shù)正?？赡軙?huì)有肺泡陷閉、實(shí)變、少量滲出和膈肌抬高第五十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月52診斷：通氣灌注掃描昔日標(biāo)準(zhǔn)目前僅用于腎功能障礙IV造影劑過(guò)敏妊娠婦女慢性肺栓塞（尚存爭(zhēng)議）第五十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于

17、2022年6月53 通氣-灌注掃描第五十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月54評(píng)估：CT掃描新標(biāo)準(zhǔn)研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）具有同樣的診斷準(zhǔn)確性陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)到99%（JAMA，2005）第五十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月55螺旋 CT優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)而且快速可以確診大塊肺栓塞在急診可替代V/Q缺點(diǎn)受腎功能影響不能診斷亞段的肺栓塞第五十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月56評(píng)估：CT掃描第五十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月57診斷：肺動(dòng)脈造影第五十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月58評(píng)估：超聲超聲對(duì)肺栓塞

18、診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險(xiǎn)分層右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子超聲特點(diǎn)Mcconnell征：右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱，而心尖部運(yùn)動(dòng)正?；蛟鰪?qiáng)（特異性96%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV） 舒張末內(nèi)徑比值（敏感性66%，特異性77%）第五十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月59右室擴(kuò)大，壓迫室間隔第六十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月60活動(dòng)性栓子肺動(dòng)脈活動(dòng)性栓子右心活動(dòng)性栓子第六十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月61肺栓塞的診治策略和流程第六十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月62考慮肺栓塞（對(duì)所有懷疑DVT

19、和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開(kāi)始抗凝治療，然后）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性進(jìn)行危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)心臟標(biāo)識(shí)物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲第六十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月63懷疑肺栓塞臨床評(píng)分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動(dòng)脈CT檢查陰性陽(yáng)性正常不能肯定確診肺栓塞進(jìn)行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開(kāi)始治療第六十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月64危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床指標(biāo)休克低血壓右室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、活動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)大螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-pro BNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增加心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性低血壓：收縮壓90

20、mmHg或血壓降低40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓第六十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月65死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危15%+(+)a()b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-+低分子肝素或磺達(dá)肝癸；不主張?jiān)缙谌芩?；監(jiān)測(cè)臨床情況和右室功能；住院治療+-+低危1%-低分子肝素或磺達(dá)肝癸；考慮門(mén)診治療第六十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月66中度或高度懷疑肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層R

21、V功能不全，提示PERV或PA內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，確診PE如病情平穩(wěn)行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網(wǎng)第六十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月67血流穩(wěn)定肺栓塞，根據(jù)CT、化驗(yàn)和超聲行危險(xiǎn)分層段或亞段的肺栓塞心臟標(biāo)識(shí)物正常RV/LV比例增加，肺動(dòng)脈近端栓子，心臟標(biāo)識(shí)物升高超聲評(píng)價(jià)右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)右室功能不全溶栓第六十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月68治療：策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險(xiǎn)分層(1C級(jí)).在無(wú)嚴(yán)重出血的禁忌癥時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)受損時(shí)應(yīng)進(jìn)行溶栓治療， (1B級(jí))。 由于這類(lèi)患者可能進(jìn)展為不可逆的心源性休克，因此不應(yīng)該有任何的

22、延誤對(duì)無(wú)低血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，有選擇的進(jìn)行溶栓治療 (2B級(jí))是否開(kāi)始溶栓取決于肺栓塞的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大多數(shù)患者并不推薦溶栓治療 (1B級(jí)).第六十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月69治療：肝素抗凝主要治療普通肝素（apTT 50-70s）所有的患者都應(yīng)接受肝素抗凝，因?yàn)槠湫?yīng)可隨時(shí)逆轉(zhuǎn)80 IU/kg 靜脈推注，隨后以12-18 IU/kg/hr速度維持,根據(jù)體重調(diào)整劑量低分子肝素?zé)o需調(diào)整劑量，但腎功能不全患者需要調(diào)整第七十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月70治療：華法林抗凝維生素K的拮抗劑需要反復(fù)監(jiān)測(cè)INR第七十一張，PPT共一百一十四頁(yè)

23、，創(chuàng)作于2022年6月71治療：抗凝要點(diǎn)深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素肝素治療至少應(yīng)持續(xù)5天，口服抗凝劑應(yīng)與肝素重疊4-5天肝素與華法林治療應(yīng)同時(shí)開(kāi)始，在INR達(dá)標(biāo)1-2天后在第5-6天停用肝素大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長(zhǎng)肝素治療的時(shí)間低分子肝素可以替代普通肝素，但不同產(chǎn)品劑量有些差異第七十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月72治療：溶栓治療rt-PA50mg 輸注2小時(shí)與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)方面無(wú)差異第七十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月73治療：其他溶栓藥物尿激酶4400 u/kg （25萬(wàn)U）靜脈推注（歷時(shí)10分鐘）

24、，隨后以每小時(shí)4400 u/kg （25萬(wàn)U）輸注，持續(xù)12小時(shí)鏈激酶250 000 u靜脈推注（歷時(shí)15分鐘），隨后以100 000 u/hr持續(xù)24小時(shí)瑞普替酶10 U 靜脈注射2次，給藥相隔時(shí)間在30分鐘以上第七十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月74治療：介入治療外科取栓需要一定的技術(shù)條件（如手術(shù)室和人員）安全，有效導(dǎo)管碎栓不能溶栓時(shí)的緊急措施需要一定條件（導(dǎo)管室和人員）第七十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月75治療：下腔靜脈濾網(wǎng)推薦用于抗凝治療禁忌在充分抗凝后還有反復(fù)血栓栓塞慢性反復(fù)性肺栓塞伴肺動(dòng)脈高壓肺栓塞復(fù)發(fā)的高?；颊咦鳛槿∷ê退樗ǖ妮o助治療第七十六

25、張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月76治療：下腔靜脈濾網(wǎng)濾網(wǎng)植入后仍有5%的血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能并發(fā)下肢水腫需要持續(xù)抗凝治療第七十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月77治療：下腔靜脈濾網(wǎng)第七十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月78下腔靜脈濾網(wǎng)第七十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月79治療：療程首次發(fā)生肺栓塞，危險(xiǎn)因子為可逆性治療3-6個(gè)月首次特發(fā)性肺栓塞至少治療6個(gè)月根據(jù)臨床情況決定下一步治療反復(fù)下肢靜脈血栓和不可逆性危險(xiǎn)因子治療方案還不清楚第八十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月80小結(jié)臨床懷疑很重要，急診評(píng)分應(yīng)盡早低危排除D

26、dimer，評(píng)估分層用超聲V/Q 比值莫要忘， 急診診斷選C T 治療首選用肝素，心臟受損應(yīng)溶栓反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程第八十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月81Life is like a Roll of toilet paper. The closer it gets to the end, the Faster it goes !第八十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月82病例分析第八十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月83Case 1劉斌斌，男性，20歲，大學(xué)生主訴：胸悶、胸痛2小時(shí)伴暈厥3次第八十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于20

27、22年6月84患者2004年10月9日2pm靜坐時(shí)無(wú)明顯誘因突感胸悶、胸痛，伴頭暈、心悸及大汗，持續(xù)不緩解，隨后突然出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約2-3min后自行恢復(fù)，在其后10分鐘又發(fā)生2次暈厥，無(wú)大小便失禁，無(wú)抽搐及肢體活動(dòng)障礙，無(wú)咯血及嘔血，由120急送至我院急診。第八十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月85既往史患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個(gè)月前曾無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。第八十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月86急診查體查體： T：36.8 P：131次/分 R：24 次/分 BP：117/68mmHg SpO2 95（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min） 神志清楚，面色

28、青灰，脈搏細(xì)速，雙肺未聞及干濕性羅音，心率131次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部無(wú)異常體征，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側(cè)38.5cm，右側(cè)38cm。 第八十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月87急診輔助檢查血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧5L/min） ：pH 7.349pCO2 30.7mmHg pO2 80.5mmHgHCO316.7mmol/L BE 7.0mmol/LSaO2 95.2%凝血分析：PT 13.0s PT-INR 1.19R，F(xiàn)IB 473mg/mLAPTT 35.1s第八十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月88送診途中心

29、電圖第八十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月892004.10.9 4pm（急診就診）第九十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月90胸片第九十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月91胸部增強(qiáng)CT第九十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月92結(jié)論左、右肺動(dòng)脈主干栓塞rtPA溶栓治療第九十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月93溶栓后心率減慢，V1-2導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深（2004-10-9，9pm）第九十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月94Case 2患者張*，男，55歲，因頭暈、胸悶、乏力3天入院 2008年1月1日無(wú)明顯

30、誘因出現(xiàn)頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無(wú)心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無(wú)惡心、嘔吐。臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，但患者未進(jìn)一步就診第九十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月951-2日就診于我院急診血常規(guī)無(wú)明顯異常DIC全套：PT 13s；FIB-C 286 mg/dl； FDP 20 ug/ml；D-dimer 1331.85ng/ml心梗三項(xiàng)無(wú)異常第九十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月96既往史高血壓病10余年、冠心病 4年、2型糖尿病2年半年前患者曾出現(xiàn)右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門(mén)診輸液治療好轉(zhuǎn)第九十七張，PPT共一百一

31、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月97查體T36.7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾區(qū)叩痛（）。第九十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月98雙下肢髕骨上15cm周徑均為40cm，左髕骨下10cm周徑為35cm，右髕骨下10cm周徑為36.5cm四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)深感覺(jué)正常，雙側(cè)Babinski征（）第九十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月99就診時(shí)的心電圖 200812第一百?gòu)?，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月100心電圖 200813第一百零一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月101頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶雙下肢靜脈彩超示“右下肢股淺、膕靜脈、脛腓干靜脈、肌間靜脈血栓”考慮為“右下肢靜脈血栓”，給予尿激酶25萬(wàn)U靜點(diǎn)Qd2天，速避林0.6ml Q12h皮下注射第一百零二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月102討論患者的主要診斷？患者的進(jìn)一步處理措施（評(píng)估、診斷和治療）第一百零三