1、關(guān)于肌松藥的臨床思考第一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 理想肌松藥非去極化作用起效快時效短-可控性恢復迅速無蓄積作用無心血管副作用無組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學上的活性第二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月目前最接近理想要求的肌松藥順阿曲庫銨 Hofmmen自行降解， 更適用于老年、心臟和臟器功能衰竭的病人 及肝、腎移植手術(shù)。羅庫溴銨 起效快， 有特殊的拮抗藥sugammadex(Org 25969)第三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月起效快羅庫溴銨目前起效最快的非去極化肌松藥 幾乎沒有蓄積對受體的高度選擇性無組胺釋放 主要經(jīng)肝臟排泄第四張，PPT共

2、六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Onset Profile at 1 ED95 琥珀膽堿 vs.羅庫溴銨 *Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time (sec)RocuroniumSuccinylcholine% of Peak Effect第五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月琥珀膽堿(1.0 mg/kg)和羅庫溴銨(0.6 mg/kg)注藥1分鐘后插管條件第六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Onset Times Following a Single E

3、D95 Dose 第七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月加快肌松藥起效選擇起效快的肌松藥琥珀膽堿增加劑量2-3倍ED95非去極化肌松藥 順阿曲庫銨4-8倍ED95 預(yù)給小劑量先注肌松藥加深麻醉第八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨單次大劑量起效、作用和恢復劑量(mg/kg) 0.6 0.9 1.2 -起效(秒) 89 75 55 作用時間(分) 37 53 73恢復指數(shù)(分) 14 22 24 Adapted from Magorian et al. Anesthesiology 79 pp 913-8,1993 第九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不同劑量羅

4、庫溴銨對心率的影響第十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不同劑量羅庫溴銨對血壓的影響第十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月順阿曲庫銨優(yōu)點：無劑量依賴的組胺釋放，血流動力學穩(wěn)定。主要經(jīng)霍夫曼途徑降解，對臟器功能依賴小。肌松效能強，約是阿曲庫銨的3-4倍。代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿是阿曲庫銨的1/10。應(yīng)用范圍廣，適于老年、心臟和肝腎功能異常 等特殊患者。缺點：起效時間較長(可加大劑量，速短起效時間)。需要冷藏。第十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月順阿曲庫銨氣管插管組別 劑量 T1最大阻滯 起效時間 氣管插管條件 (mg/kg) (%) (min) 優(yōu) 良 中 差Cis

5、I 0.1 98.21.9 5.11.3 5 2 1 0Cis II 0.2 99.52.3 2.81.0*# 7 1 0 0Cis 0.4 100 1.60.4 *# 8 0 0 0Atc 0.5 98.72.6 4.61.2 6 1 1 0*p0.05(Cis II組,Cis組與CisI組相比)# P0.05(Cis II組,Cis組與Atc組相比)P0.05(Cis組與Cis II組相比)第十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月順阿曲庫銨的恢復第十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 順阿曲庫銨注藥前后HR的變化 各組注藥后與注藥前無顯著差異第十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)

6、作于2022年6月 順阿曲庫銨注藥前后MAP的變化 各組注藥后與注藥前相比無顯著差異 第十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 單次劑量（2ED95）中短效肌松藥后 PORC的發(fā)生率 * 阿曲庫胺(n=79), 維庫溴胺(n=47), 羅庫溴胺(n=400) 第十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 中短效肌松藥與PORC的關(guān)系Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gtke et al, 2002第十八張，PPT共六

7、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月順阿曲庫銨與羅庫溴銨多次給藥后術(shù)畢殘余肌松的發(fā)生率與持續(xù)時間 隨機對照雙盲多中心臨床試驗殘余肌松作用的發(fā)生率 羅庫溴銨組 (62/142，44%) 順阿曲庫銨組 (99/175，57%)(p 0.05) 縫皮到拔管的時間 羅庫溴銨組 (28 28 min) 順阿曲庫銨組 (18 19 min) 新斯的明拮抗后Roc與Cis沒有區(qū)別 (Anaesthesia. 2007, 62, 12-17) 第十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 TOF - Watch監(jiān)測：個體差異 過量 不足 殘余作用第二十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Gatke(2002

8、)以隨機雙盲法比較了主觀和客觀方法在評估羅庫溴銨術(shù)后殘余肌松藥作用的差別120例，隨機分為2組：客觀監(jiān)測組和主觀判斷組。術(shù)后以肌機械圖測定TOFr，TOFr0.8為有肌松殘余作用。結(jié)果：有殘余肌松，客觀組為3，而主觀組為16.7；手術(shù)結(jié)束到拔管的時間，客觀組(12.5min)明顯長于主觀組(10min)。結(jié)論：主觀判斷不能排除中效肌松藥術(shù)后殘余作用的發(fā)生，而客觀監(jiān)測方法可將殘余阻滯減少到最低程度。 第二十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主觀和客觀評估的比較 羅庫溴銨(n =120)主 觀 客 觀 麻醉時間 119 min. 105 min. 羅庫溴銨用量 58 mg 57 mg 拔

9、管時間 10 min. 12.5 min.* TOFratio0.8 16.7% 3% *Gtke et al, Acta Anaesth Scand. 2002;46:207-213第二十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主觀和客觀評估的比較 潘龍(n=40) 主 觀 客 觀 麻醉時間 136 min. 124 min. 潘龍用量 8 mg.kg-1 8 mg.kg-1 拔管時間 10 min. 15 min.* TOFratio0.7 52% 5% *Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995;39:797-801第二十三張，PPT共六十二

10、頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床(主觀)判斷指標不可靠指標:睜開眼伸舌抬臂摸對側(cè)肩潮氣量正常肺活量正常或接近正常最大吸氣壓50cmH2O吞咽功能正常？第二十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Kopman AF, Antagonism of cisatracurium and ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg. 2004；98(1):

11、102 研究cisatracurium和rocuronium的安全性。常規(guī)應(yīng)用兩種肌松藥并監(jiān)測TOFr，維持術(shù)中適當肌松條件。手術(shù)結(jié)束后，待TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時，進行拮抗，當TOFr達0.9時返回PACU。結(jié)果：兩組在拮抗后10min時，TOFr都0.9；拮抗后15min每組只有1例TOFr0.9。結(jié)論：在應(yīng)用cisatracurium和rocuronium時，在TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時拮抗，發(fā)生殘余作用者很少見。第二十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月新斯的明拮抗的缺點(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)對膽堿酯酶的抑制時間過長；(3)增加毒蕈堿樣受體興奮作用而

12、可能產(chǎn)生嚴重不良影響。 第二十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Org 25969是一個以合成性環(huán)糊精為基質(zhì)的宿主的分子,呈水溶性。它能與甾體類肌松藥以1:1形成緊密復合物阻礙甾體類肌松藥神經(jīng)肌接頭處的功能,影響甾體類肌松藥再分布,加速甾體類肌松藥與煙堿樣乙酰膽堿受體分離,從而拮抗NMB。不牽涉神經(jīng)肌肉接頭傳導相關(guān)的酶、受體。不需要用M受體阻斷劑預(yù)處理,能夠翻轉(zhuǎn)深度NMB。第二十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月A 為羅庫溴銨，B為sugammadex。第三及第四幅圖為羅庫溴銨與sugammadex以1:1形成緊密復合物的正、側(cè)面圖。 Sugammadex和羅庫溴銨復合物，

13、內(nèi)部白色球狀物為羅庫溴銨，外部紅綠支架物為sugammadex。 第二十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(1)單次靜注中效非去極化肌松藥至病人到達PACU的時間，即使超過2小時，也不能保證不發(fā)生殘余肌松藥作用。(2)判斷神經(jīng)肌肉功能恢復的標準是TOFr0.9；而臨床試驗（如抬頭、抬腿或舌低抗試驗）和定性測定（如對TOF和DBS的觸覺）對于評價神經(jīng)肌肉功能的恢復是不敏感的。 第三十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)不管是單次或重復應(yīng)用中效非去極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束后都應(yīng)監(jiān)測TOFr，以判斷是否存在殘余肌松藥作用及是否需要拮抗。但即使TOFr0.9，拔管后仍需要密切觀察或監(jiān)

14、測呼吸功能，以免發(fā)生意外。(4)在缺乏定量監(jiān)測儀時，較為安全的方法是應(yīng)用肌松拮抗劑，但應(yīng)根據(jù)臨床判斷選擇適當時機進行拮抗。 第三十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 時效短-可控性影響肌松藥作用的因素 第三十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨 (0.6 mg/kg)肝功能不全的影響異氟醚麻醉正常肝功能00806040200臨 床 時 效(mln.)肝功能不全 Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068, 1991第三十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨0.6mg

15、/kg , T1恢復至25% 分次追加羅庫溴銨0.15mg/kg肝移植中作用時間：無肝前期（65.022.2）min無肝期（97.926.1）min， 比無肝前延長81.5% 新肝期肝動脈開放前 （82.020.9）min ， 比無肝前延長39.5 %肝動脈開放后 作用時間接近無肝前期與1.1比較，* P0.05 * P0.01第三十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨 (0.6 mg/kg)腎功能不全的臨床時效和追加劑量(0.15mg/kg)的影響異氟醚麻醉 正常 腎功能不全起效時間 (sec) 126 182 初次劑量時效 25% (min) 28.0 25.6第1次追加劑

16、量的時效 (min) 15.3 14.2第2次追加劑量的時效 (min) 17.3 17.4第3次追加劑量的時效 (min) 18.1 19.1自主恢復指數(shù)(min) 17.1 19.0拮抗恢復指數(shù)(min) 3.7 3.9P0.05 比較第2次和第3次追加劑量的時效 Khuenl-Brady et al. Anesthesia 48 pp 873-5, 1993第三十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 順阿曲庫銨在腎衰患者中的肌松效應(yīng)第三十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥時效肌松藥在體內(nèi)的再分布決定其時效。代謝和消除的影響相對較晚且作用較小，只有琥珀膽堿和米庫氯銨

17、例外。肌松藥時效與血漿濃度平行，但與膽汁和尿中排泄不平行，羅庫溴銨和維庫溴銨由尿排泄在72小時內(nèi)只占35急性臟器功能衰竭很少影響肌松藥的藥效。 第三十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 體溫低溫減慢代謝：阿曲庫銨 順式阿曲庫銨低溫延遲排泄：泮庫溴胺 維庫溴胺第三十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 酸-堿平衡呼酸: 延長非去極化肌松藥阻滯 對抗它的逆轉(zhuǎn) 術(shù)后通氣不足可以影響神經(jīng)肌阻滯的恢復第四十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 年齡新生兒：對非去極化肌松藥敏感 機理：神經(jīng)肌接頭未成熟老年人：沒發(fā)現(xiàn)年齡相關(guān)關(guān)系第四十

18、二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人與青壯年順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)第四十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 老年人對肌松藥的需求量和清除率 與青年組沒有差異，但恢復速率延長第四十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物相互作用第四十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入麻醉藥減少肌松藥用量至少15% 地氟烷七氟烷異氟烷和安氟烷 氟烷 N2O/阿片第四十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月瑞芬與肌松藥無協(xié)同作用 羅庫溴銨作用時間（XS）成串刺激 T1（s） T4（s） TOF（s）瑞芬0ng 34.310.7 42.213.7 39.910.1瑞芬

19、2ng 38.411.2 46.511.9 44.411.0瑞芬5ng 39.510.6 46.811.2 44.411.2第四十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 羅庫溴銨的恢復時間（XS）第四十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月短效+長效長效+短效 肌松藥之間相互作用第四十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月伍用兩種肌松藥作用增強者有右旋筒箭毒堿十加拉碘銨二甲筒箭毒堿+潘庫溴銨右旋筒箭毒堿+潘庫溴銨維庫溴銨+哌庫溴銨維庫溴銨+阿曲庫銨美維松+阿曲庫銨美維松+維庫溴銨美維松+羅庫溴銨第五十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月伍用兩種肌松藥未見作用增強者二甲筒

20、箭毒堿十右旋筒箭毒堿潘庫溴銨十維庫溴銨潘庫溴銨十阿曲庫銨右旋筒箭毒堿+潘庫溴銨維庫溴銨十阿曲庫按第五十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病的影響第五十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 組胺釋放與肌松藥不良反應(yīng)組胺釋放是所有肌松藥共有的不良反應(yīng)，可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（過敏反應(yīng)）和化學調(diào)節(jié)（過敏樣反應(yīng)）在麻醉期間產(chǎn)生有生命危險的過敏或過敏樣反應(yīng)發(fā)生率在1/25000至1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%，這種嚴重不良反應(yīng)的死亡率約為3.4-6%第五十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥的血漿組胺濃度比較順阿曲庫銨8倍ED95(0.4mg/kg)

21、沒有組胺釋放第五十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1999年報道1例行冠脈搭橋術(shù)患者在使用羅庫溴銨誘導后即出現(xiàn)心血管性虛脫（支氣管痙攣和蕁麻疹）近年報道羅庫溴銨引起的過敏反應(yīng)呈遞增趨勢第五十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨TCI的應(yīng)用TCI技術(shù)也為肌松藥提供了一種新的給藥方式，尤其是在長時間和特殊手術(shù)中維持肌松。優(yōu)點：能夠維持血藥濃度和生理效應(yīng)恒定，節(jié)省藥物。可隨時停藥，迅速恢復。理論上肌松藥過量或蓄積、肌松殘余等發(fā)生率低。對于長時間手術(shù)，應(yīng)用中短效肌松藥，不用反復多次給藥，省時省力。第五十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨其藥動學特性符合三房室模型，適于TCI靶控輸注羅庫溴銨可安全用于臨床,在效應(yīng)室靶濃度為9 mg/L時誘導可以在70 s左右順利進行氣管插管,應(yīng)用4.5 mg/