1、行政區(qū)劃代碼（國標）-衛(wèi)生應急能力評估調(diào)查問卷（縣級）填寫人姓填寫人姓名:聯(lián)系電話:單位名稱:職務(wù):電子郵箱:填寫日期:審核人姓名:審核人姓名:聯(lián)系電話:單位名稱:職務(wù):電子郵箱:審核日期:單位公章問卷說明編制說明：本調(diào)查問卷根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生應急能力評估工作指導方案的通知（衛(wèi)辦應急發(fā)201324號）制定，是評估我國各縣級衛(wèi)生（計生）部門應急能力的工具。調(diào)查目的：了解目前我國各縣級衛(wèi)生（計生）部門衛(wèi)生應急能力現(xiàn)狀，尋找差距，發(fā)現(xiàn)不足，明確工作重點，以提升衛(wèi)生應急能力。評價對象：各縣級衛(wèi)生（計生）部門衛(wèi)生應急工作。填寫人員：衛(wèi)生（計生）行政部門衛(wèi)生應急辦公室負責人作為

2、問卷填寫人，組織及協(xié)調(diào)當?shù)丶部夭块T、衛(wèi)生監(jiān)督部門、醫(yī)療機構(gòu)等共同討論填寫問卷。審核人員：衛(wèi)生（計生）行政部門主要領(lǐng)導或衛(wèi)生應急分管領(lǐng)導為問卷審核人。填寫方式：（1）單選題，請在每個問題后符合當?shù)厍闆r的選項處打V”；（2）填空題，請在問題橫線處填寫。填寫要求：要求填寫情況屬實，字跡清晰，無遺漏。問卷填寫人和審核人要在問卷上簽名，注明聯(lián)系方式和日期，加蓋單位公章。填寫說明：（1）對于醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生應急工作的評估，只抽取本級所屬（管）的1所承擔衛(wèi)生應急任務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)（簡稱“醫(yī)療機構(gòu)1”，下同）和1所綜合性醫(yī)療機構(gòu)進行考核（簡稱醫(yī)療機構(gòu)2）。（2）若當?shù)赜惺笠叻揽貦C構(gòu)，也應進行評估，評估辦法和評分標

3、準同疾控中心，最終兩者的平均分為疾控機構(gòu)的最后得分。（3）如無特殊說明，本次評估均是對上一年度工作進行評估（如在2013年開展評估，評估內(nèi)容是2012年1-12月份開展的相關(guān)工作）。 七、應急處置（一）組織指揮65選取的5個處置案例分別是突發(fā)公共事件1事件名稱:發(fā)生時間：年月日時分扌報告時間：年月日時分事件級別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級事件類型：1.自然災害；2.事故災難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會安全事件突發(fā)公共事件2事件名稱:發(fā)生時間：年月日時分扌報告時間：年月日時分事件級別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級事件類型：1.自然災害；2.事

4、故災難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會安全事件突發(fā)公共事件3事件名稱:發(fā)生時間：年月日時分扌報告時間：年月日時分事件級別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級事件類型：1.自然災害；2.事故災難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會安全事件突發(fā)公共事件4事件名稱:發(fā)生時間：年月日時分扌報告時間：年月日時分事件級別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級事件類型：1.自然災害；2.事故災難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會安全事件突發(fā)公共事件5事件名稱:發(fā)生時間：年月日時分扌報告時間：年月日時分事件級別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級事件類型：1.自然災害；

5、2.事故災難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會安全事件66衛(wèi)生行政部門是否及時組織醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)和人員到達現(xiàn)場開展先期處置？內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用衛(wèi)生行政部門是否及時組織醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)和人員到達現(xiàn)場開展先期處置？第一批醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員到達現(xiàn)場的時間是年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分67在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中，事件發(fā)生后衛(wèi)生行政部門是否能夠及時組織專家咨詢委員會對事件進行評估，提出啟動應急響應的建議。根據(jù)需要，及時向本級政府提出設(shè)立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急指揮部的建議。衛(wèi)生行政部門內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用是否及時組織

6、專家咨詢委員會對事件進行評估？是否提出啟動應急響應的建議？是否根據(jù)需要及時向本級政府提出設(shè)立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急指揮部的建議？68在突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援中，衛(wèi)生行政部門接到相應級別事件報告后，是否立即啟動醫(yī)療衛(wèi)生救援領(lǐng)導小組工作，組織專家對傷病員及救治情況進行綜合評估，并根據(jù)需要及時啟動醫(yī)療衛(wèi)生救援響應。衛(wèi)生行政部門內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用是否立即啟動醫(yī)療衛(wèi)生救援領(lǐng)導小組工作？是否組織專家對傷病員及救治情況進行綜合評估？是否根據(jù)需要及時啟動醫(yī)療衛(wèi)生救援響應？69衛(wèi)生行政部門是否及時制定并下發(fā)應急處置技術(shù)方案、操作規(guī)程等專項工作技術(shù)方案？1)突發(fā)公共事件1:1

7、.是9木2.否3.不適用2)突發(fā)公共事件2:1.是9木否3.不適用3)突發(fā)公共事件3:1.是9木2.否3.不適用4)突發(fā)公共事件4:1.是9木否3.不適用5)突發(fā)公共事件5:1.是9木2.否3.不適用70衛(wèi)生行政部門是否能夠高效協(xié)調(diào)調(diào)派各醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)和人員、衛(wèi)生應急專業(yè)隊伍、工作組等參與處置和醫(yī)療衛(wèi)生救援工作？（1）突發(fā)公共事件1:1.是2.否3.不適用（2）突發(fā)公共事件2:1.是2.否3.不適用（3）突發(fā)公共事件3:1.是2.否3.不適用（4）突發(fā)公共事件4:1.是2.否3.不適用（5）突發(fā)公共事件5:1.是2.否3.不適用71衛(wèi)生行政部門是否能夠統(tǒng)一協(xié)調(diào)各類衛(wèi)生應急物資的調(diào)撥？（1）突

8、發(fā)公共事件1:1.是2.否3.不適用（2）突發(fā)公共事件2:1.是2.否3.不適用（3）突發(fā)公共事件3:1.是2.否3.不適用（4）突發(fā)公共事件4:1.是2.否3.不適用（5）突發(fā)公共事件5:1.是2.否3.不適用72衛(wèi)生行政部門及相關(guān)機構(gòu)、部門、人員是否能夠執(zhí)行24小時值守制度？（1）突發(fā)公共事件1:1.是2.否3.不適用（2）突發(fā)公共事件2:1.是2.否3.不適用（3）突發(fā)公共事件3:1.是2.否3.不適用（4）突發(fā)公共事件4:1.是2.否3.不適用（5）突發(fā)公共事件5:1.是2.否3.不適用73衛(wèi)生行政部門是否能夠及時將處置和救援相關(guān)情況報本級政府和上級衛(wèi)生行政部門？衛(wèi)生行政部門是否能夠及

9、時將處置和救援相關(guān)情況內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用報本級政府？報上級衛(wèi)生行政部門？（二）現(xiàn)場調(diào)查74現(xiàn)場指揮部是否能夠及時組織開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查，核實事件，確定病例定義，搜索和鑒別病例，收集整理事件相關(guān)信息，確定事件高危地區(qū)和波及人群范圍？內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用現(xiàn)場指揮部是否能夠及時組織開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查是否核實事件是否確定病例定義是否搜索和鑒別病例是否收集整理事件相關(guān)信息是否確定事件咼危地區(qū)和波及人群范圍75現(xiàn)場指揮部是否能及時組織相關(guān)部門對事態(tài)進行分析，提出、實施和不斷補充完善控制措施，并對現(xiàn)場調(diào)查工作進行評估？現(xiàn)場指揮部是

10、否能及時組織相關(guān)部門內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用對事態(tài)進行分析提出、實施和不斷補充完善控制措施對現(xiàn)場調(diào)查工作進行評估76衛(wèi)生行政部門能否組織協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)單位配合、協(xié)助采集相關(guān)標本，開展現(xiàn)場快速檢測和相關(guān)的實驗室檢測，開展生活飲用水、公共場所和醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生監(jiān)督工作，及時調(diào)查處理應急處置工作中的違法行為？衛(wèi)生行政部門能否組織協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)單位內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用配合、協(xié)助采集相關(guān)標本開展現(xiàn)場快速檢測開展相關(guān)的實驗室檢測開展生活飲用水的衛(wèi)生監(jiān)督工作開展公共場所的衛(wèi)生監(jiān)督工作開展醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生監(jiān)督工作及時調(diào)

11、查處理應急處置工作中的違法行為（三）醫(yī)療救治77衛(wèi)生行政部門是否能及時制定醫(yī)療救援方案，統(tǒng)一指揮調(diào)遣醫(yī)療資源？內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用是否及時制定醫(yī)療救援方案？是否統(tǒng)一指揮調(diào)遣醫(yī)療資源？78衛(wèi)生行政部門是否建立傷員轉(zhuǎn)運工作機制，轉(zhuǎn)運方案合理，轉(zhuǎn)運行動及時？內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用是否建立傷員轉(zhuǎn)運工作機制？轉(zhuǎn)運方案是否合理？轉(zhuǎn)運行動是否及時？79衛(wèi)生行政部門是否能根據(jù)需要在處置現(xiàn)場迅速確定和建立醫(yī)療救治點，醫(yī)療救治機構(gòu)能有效執(zhí)行預檢分診制度？內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用衛(wèi)生行政部門是否在處置現(xiàn)場迅速確定和

12、建立醫(yī)療救治點？醫(yī)療救治機構(gòu)是否能有效執(zhí)行預檢分診制度？80衛(wèi)生行政部門是否建立本級醫(yī)療救治基地或指定相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)作為突發(fā)事件救治機構(gòu)，救治設(shè)備、人員是否符合需要？內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用衛(wèi)生行政部門是否建立本級醫(yī)療救治基地或指定相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)作為突發(fā)事件救治機構(gòu)？救治設(shè)備是否符合需要？人員是否符合需要？(四)防控措施81現(xiàn)場指揮部是否能根據(jù)疾病、事件特征，及時確定控制和預防措施，擬定現(xiàn)場控制方案？1)突發(fā)公共事件1:1.是O木否3.不適用2)突發(fā)公共事件2:1.是2.否3.不適用3)突發(fā)公共事件3:1.是O木否3.不適用4)突發(fā)公共事件4:1.是2.否3.不適用

13、5)突發(fā)公共事件5:1.是O木否3.不適用82突發(fā)急性傳染病疫情發(fā)生時，是否能夠及時有效救治病人、隔離傳染源、追蹤密切接觸者、確定疫點劃分疫區(qū)、開展消殺滅、進行預防接種或預防服藥和開展宣傳教育等工作？突發(fā)急性傳染病疫情發(fā)生時，疋否能偶內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用及時有效救治病人隔離傳染源追蹤密切接觸者確定疫點劃分疫區(qū)開展消殺滅進行預防接種或預防服藥開展宣傳教育83食物中毒、飲用水污染事故發(fā)生時，是否能夠及時有效救治病人、調(diào)查可能暴露者、提出控制措施、進行現(xiàn)場衛(wèi)生學處理、開展心理干預等？食物中毒、飲用水污染事故內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用及

14、時有效救治病人調(diào)查可能暴露者發(fā)生時，是否能夠提出控制措施進行現(xiàn)場衛(wèi)生學處理開展心理干預84突發(fā)急性中毒事件發(fā)生時，是否能夠及時檢傷分類、現(xiàn)場中毒患者急救和醫(yī)學觀察、進行人群健康危害衛(wèi)生學評價、提出控制措施、開展健康教育和心理干預等工作？突發(fā)急性中毒事件發(fā)生時，是否能夠內(nèi)容事件1事件2事件3事件41.是2.否3.不適用及時檢傷分類現(xiàn)場中毒患者急救現(xiàn)場中毒患者醫(yī)學觀察進行人群健康危害衛(wèi)生學評價提出控制措施開展健康教育開展心理干預85核和輻射事件發(fā)生時，是否能夠及時有效分類救治傷員、指導公眾個人防護、進行心理干預、協(xié)助做好食品、飲用水的放射性監(jiān)測和控制等工作？核和輻射事件發(fā)生時，是否能夠內(nèi)容事件1事

15、件2事件3事件41.是2.否3.不適用及時有效分類救治傷員指導公眾個人防護進行心理干預協(xié)助做好食品的放射性監(jiān)測和控制工作協(xié)助做好飲用水的放射性監(jiān)測和控制工作86事件得到有效控制時，是否能根據(jù)專家組提出的事件處置終止應急建議，及時終止控制措施。1)突發(fā)公共事件1：1.是9木2.否3.不適用2)突發(fā)公共事件2：1.是9木否3.不適用3)突發(fā)公共事件3：1.是9木2.否3.不適用4)突發(fā)公共事件4：1.是9木否3.不適用5)突發(fā)公共事件4：1.是9木2.否3.不適用87上一年度突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報數(shù)：上一年度突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置數(shù)：突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置率：%(五)桌面演練88桌面演練得分：八、善后評估（一）善后處理89保障制度89.1政府是否將突發(fā)事件衛(wèi)生應急處置納入因公致病、殘、死的補助和撫恤等制度保障范圍？1.是1.是O木2.否o木否3.不適用89.2該制度是否能夠得到很好的執(zhí)行？90征用物資歸還和補償制度90.1政府是否組織相關(guān)部門制定征用物資歸還和補償制度？1.是o木否90.2該制度是夠得到很好的執(zhí)行？1.是o木2.否3.不適用91補助制度91.1政府是否組織相關(guān)部門制定衛(wèi)生應急工作人員補助制度？1.是o木2.否91.2該制度是否能夠得到