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國內訪問學者申請表訪 問 學 科： 學 者 姓 名： 學者工作單位： 導 師 姓 名： （可不填）導師工作單位： （可不填）填 表 日 期： 姓 名性 別出生年月民族政治面貌健康狀況身份證號通訊地址郵 編E-mail最后學歷學習起止時間畢業(yè)學校專 業(yè)學 位執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書號辦公室電話家庭電話手機電話現從事專業(yè)現專業(yè)技術職務及時間懂何種外語熟練程度學習（從大學起填寫）工作簡歷起止年月單位和內容主要論文/科研情況論文/科研課題發(fā)表期刊名稱/來源形式（論著、綜述、報告）/資助金額發(fā)表時間/資助時間本 人 專 業(yè) 水 平 及具體專業(yè)方向 本人擬修何種專業(yè) 專 家 推 薦 意 見專家姓名： 職稱：意 見選 送 單 位 （蓋章） 年 月 日 審 核 意 見 上 級 行 政 部 門 （蓋章） 年 月 日意 見接 收 部 門 （蓋章） 年 月 日

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