1、2型糖尿病教學(xué)查房?jī)?nèi)分泌二科：王濤副主任醫(yī)師2017.2.2312021/7/19 星期一教學(xué)查房的目的 今天我們安排的是一例2型糖尿病的教學(xué)查房，目的是讓大家對(duì)2型糖尿病的胰島素治療有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)大家如何進(jìn)行臨床決策。22021/7/19 星期一第一階段：（示教室）匯報(bào)病史第二階段：（病房）核對(duì)病史及體格檢查第三階段：（示教室）修改病歷 總結(jié)臨床特點(diǎn) 病例分析討論32021/7/19 星期一第一階段：示教室 規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史42021/7/19 星期一病例匯報(bào)（示教室） 患者趙XX，男，45歲，務(wù)農(nóng)。 主訴：間斷雙下肢水腫6年，血糖控制不佳2月。 52021/7/19 星期一病例

2、匯報(bào) 現(xiàn)病史： 6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，無(wú)多尿、多飲、多食、體重減輕，無(wú)乏力、胸悶、氣短，無(wú)尿沫增多，于當(dāng)?shù)夭殡S機(jī)血糖10.0mmol/L，診斷為“糖尿病”，給予“二甲雙胍、格列齊特片”（具體量不詳）治療，規(guī)律飲食，未規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉，F(xiàn)PG控制于8-9mmol/L左右，水腫癥狀逐漸減退。2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，當(dāng)時(shí)查Hb70g/L，對(duì)癥處理后未再嘔血，隨后血糖控制不佳，加用“阿卡波糖50mg tid”降糖，F(xiàn)PG波動(dòng)于14-16mmol/L。來(lái)我院，門診查FPG14.10mmol/L，2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%。62021/7/19 星期一病歷匯報(bào)門診以“糖尿

3、病 繼發(fā)磺脲類藥物失效”收住我科?；疾?lái)，神志清，精神尚可，飲食以及睡眠尚可，大小便無(wú)明顯異常，體重?zé)o明顯變化。72021/7/19 星期一病歷匯報(bào)既往史： 平素體健。家族史： 無(wú)明顯異常。82021/7/19 星期一病歷匯報(bào)入院查體： T：36.5 P：75次/分 R：18次/分 Bp：136/100mmHg W：62kg H：175cm BMI：20.2kg/m2 心肺腹查體未見明顯異常。 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，雙側(cè)淺感覺(jué)明顯減退，左右不對(duì)稱。 92021/7/19 星期一病歷匯報(bào)入院診斷： 1.2型糖尿病并 周圍神經(jīng)病變 糖尿病腎??？ 2.嘔血查因： 消化道潰瘍？ 糜爛性胃炎？ 食管胃食

4、管胃底靜脈曲張破裂？ 102021/7/19 星期一病歷匯報(bào)輔助檢查： 血、電解質(zhì)、肝功能、糞常規(guī)、腎功、心電圖、胸部正位（-）。 尿常規(guī)：尿糖3+ 糖化血紅蛋白：13.1%； 尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol112021/7/19 星期一病歷匯報(bào)腦血管超聲：（-）。彩超示：雙側(cè)股、腘、足背動(dòng)脈粥樣硬化。 左腎結(jié)石 膀胱沉積物 前列腺肥大無(wú)散瞳眼底檢查：雙眼底可見出血。122021/7/19 星期一病歷匯報(bào)胰島功能檢查()：空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)血糖(mmol/L)7.7613.4620.7719.45胰島素(mU/l)3.4918.419.8C肽(ng/ml)1.334.935.821

5、32021/7/19 星期一第二階段病房部分 核對(duì)病史及進(jìn)行體格檢查142021/7/19 星期一第三階段病歷修改（示教室）此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問(wèn)題？ 現(xiàn)病史鑒別診斷描述不詳細(xì)：水腫分為全身性水腫及局部水腫；水腫原因有肝源性、腎源性、心源性、藥物性、血管特發(fā)性、內(nèi)分泌源性。 既往史描述不詳細(xì)； 患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征，查體手法不標(biāo)準(zhǔn)152021/7/19 星期一病史特點(diǎn) 1.中年男性，長(zhǎng)期慢性高血糖病史，口服降糖藥物效果差，無(wú)自發(fā)酮癥傾向。 2.雙足淺感覺(jué)減退。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查符合糖尿病特點(diǎn)。 3.曾有嘔血病史。162021/7/19 星期一鑒別診斷 1.1型糖尿病:多見于青少年，起病急，“

6、三多一少”癥狀明顯，自發(fā)酮癥傾向明顯，發(fā)病即需胰島素治療，Ins-Ab及GAD-Ab多陽(yáng)性，該患者病史不支持。 2.特殊類型糖尿?。涸摶颊唧w型勻稱，無(wú)胰腺炎、胰腺手術(shù)、胰腺外傷史，無(wú)服用激素，可排除。172021/7/19 星期一治療選擇循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David Sackett教授在2000年新版怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。 182021/7/19 星期一EducationSMBGDrugExerciseDietDM的治療

7、總策略是什么？192021/7/19 星期一中國(guó)2型糖尿病治療路徑圖202021/7/19 星期一餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素分泌血糖水平相對(duì)-細(xì)胞功能7.0 mmol/l糖尿病發(fā)病時(shí)間2型糖尿病患者血糖穩(wěn)態(tài)異常212021/7/19 星期一Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin ReleaseMitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381012024036060060120180240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal su

8、bjectspmol/l600601201802403008Endogenous glucoseappearance41260060120180240300Minutes after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120180240300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min222021/7/19 星期一T2DM胰島功能逐年減退Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258細(xì)胞

9、功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS232021/7/19 星期一HbA1c逐年升高242021/7/19 星期一胰島素抵抗（IR）機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。由于早期細(xì)胞代償性分泌更多的胰島素，而形成高胰島素血癥252021/7/19 星期一2型糖尿病胰島細(xì)胞功能異常胰島的4種細(xì)胞細(xì)胞：胰島素細(xì)胞：胰高血糖素D細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素PP細(xì)胞：胰多肽262021/7/19 星期一糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響“黎明現(xiàn)象”“黃昏現(xiàn)象”藥物劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響272021/7/19 星期一進(jìn)食對(duì)餐后血糖的影響食物總熱量食物中碳水化合物的結(jié)構(gòu) 升糖指數(shù)食物加工對(duì)血糖的影響進(jìn)食速度對(duì)

10、餐后血糖的影響腸道消化吸收功能對(duì)血糖的影響282021/7/19 星期一應(yīng)激對(duì)血糖的影響感染疼痛貧血心理應(yīng)激292021/7/19 星期一肝臟疾病時(shí)的糖代謝特點(diǎn)急性肝損傷肝硬化非酒精性脂肪肝302021/7/19 星期一面對(duì)高糖患者的思考餐后高為主空腹高為主空腹餐后均升高明顯胰島素不足胰島素抵抗胰島素不足同時(shí)胰島素抵抗312021/7/19 星期一啟動(dòng)胰島素治療時(shí)的思考啟動(dòng)時(shí)機(jī)補(bǔ)充還是替代可采取的胰島素治療方案 風(fēng)險(xiǎn)和利益 基礎(chǔ)+口服藥、預(yù)混1針+口服藥、預(yù)混2針 預(yù)混3針 基礎(chǔ)+餐時(shí) 胰島素泵患者的意愿及能力322021/7/19 星期一 模擬生理性胰島素分泌10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí) 間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌胰島素治療的病理生理學(xué)目標(biāo)332021/7/19 星期一常用胰島素制劑的藥代動(dòng)力學(xué)普通胰島素 動(dòng)物 人中效胰島素 動(dòng)物 人長(zhǎng)效胰島素超短效胰島素 門冬胰島素 賴脯胰島素超長(zhǎng)效胰島素 甘精胰島素 地特胰島素預(yù)混胰島素342021/7/19 星期一影響胰島素藥代動(dòng)力學(xué)的因素注射技術(shù)：輪替、溫度、針頭注射部位注射后與進(jìn)餐的時(shí)間間隔透析352021/7/19 星期一排除低血糖胰島素制劑種類是否需更改飲食方案是