1、 第十四章 生命體征的評(píng)估及護(hù)理生命體征： Vital signs是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。2022/8/131教學(xué)目標(biāo):1、說出體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、 生理變化及脈搏、呼吸異常的評(píng)估2、解釋發(fā)熱、稽留熱、弛張熱、間歇熱、體 溫過低、脈搏、血壓、高血壓、呼吸困難。3、正確判斷發(fā)熱的程度、熱型及發(fā)熱的三個(gè)過程4、闡述高熱和體溫過低病人的護(hù)理5、正確敘述促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理措施。8/13/20222第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理一、體溫的范圍及生理變化(一)、正常體溫：書上159頁表111腋下 平均 36.5口腔 平均37.0直腸 平均37.5 (范圍 36.037.0)(范圍36.037

2、.2)(范圍36.537.7)8/13/20223(二)、生理性變化 0.5 10C4、環(huán)境5、運(yùn)動(dòng)6、其他：情緒、環(huán)境溫度、1、年齡兒童高于成人, 老人偏低2、晝夜清晨2-6時(shí)最低，下午2-8時(shí)最高3、性別女性高于男性 0.30C, 經(jīng)前期、妊娠早期體溫升高8/13/20224二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理(一)、發(fā)熱 fever（體溫過高 hyperthermia)：是由于各種原因使下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，使產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫增高超過正常范圍。致熱原體調(diào)中樞調(diào)定點(diǎn) 上移體溫(超出正常范圍)1、發(fā)熱程度的劃分（書上159頁表112）低熱37.3 - 38中度熱38.1 - 39

3、高熱39.1 - 41超高熱41.0 以上 (以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn))重點(diǎn)8/13/202252、發(fā)熱的過程：分為3期(1)體溫上升期 患者表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、無汗、皮膚蒼白 患者表現(xiàn)：臉面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥等特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱方式驟升漸升(2)高熱持續(xù)期特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱(較高水平上趨于平衡)8/13/20226 (3)退熱期特點(diǎn)散熱 產(chǎn)熱 趨于正常方式驟退漸退3、熱型書上160頁第4點(diǎn)）(1) 稽留熱 體溫持續(xù)在39.0-40.0左右,達(dá)數(shù)日或數(shù)周, 24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1.0 常見于：傷寒 大葉性肺炎患者表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低8/13/20227(2)弛張熱 體溫在39.0 以上, 但波動(dòng)幅度

4、大, 24小時(shí)體溫差在1.0 以上，最低仍高于正常水平。常見于 ： 敗血癥、化膿性疾病燒傷敗血癥8/13/202283、間歇熱 體溫驟然升至39.0以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)數(shù)日，然后下至正常，經(jīng)過一個(gè)間歇，又驟然升高，如此反復(fù)發(fā)作。常見于：瘧疾 8/13/20229(4)不規(guī)則熱 體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則, 持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱4.體溫過低 定義：體溫在35.0以下，又稱體溫不升。常見于：早產(chǎn)兒、休克、全身衰竭的危重病人。患者表現(xiàn)：躁動(dòng)、嗜睡、心跳呼吸減慢、血壓下降、皮膚蒼白、四肢厥冷，甚至昏迷。8/13/2022105、護(hù)理（書上160頁最下面）1、體溫過高的護(hù)理A:密切觀察

5、病情變化：定時(shí)測(cè)量體溫，4次每天，高熱患者Q4h測(cè)量體溫。B:降溫：發(fā)熱超過39，冰袋冷敷頭部；體溫超39.5，乙醇、溫水擦浴或做大動(dòng)脈冷敷，防止高熱驚厥；藥物降溫應(yīng)遵從醫(yī)囑。 30min后再次測(cè)量。C:飲食調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)患者多飲水D:保持清潔和舒適 E :安全的護(hù)理 F:心理護(hù)理 G:健康教育8/13/2022112、體溫過低的護(hù)理六、體溫的測(cè)量種類：水銀體溫計(jì)：腋表、口表、肛表(1)密切觀察,做好搶救準(zhǔn)備(2)設(shè)法提高室溫 24.0 - 26.0為宜(3)采取相應(yīng)保暖措施水銀體溫計(jì)8/13/202212電子體溫計(jì) 紅外線體溫計(jì)8/13/202213可棄式體溫計(jì)8/13/202214 七、測(cè)量體

6、溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備評(píng)估患者并解釋計(jì)劃：患者的準(zhǔn)備 1、體位、情緒 2、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休 息30min后再測(cè)量護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：水銀柱甩至35以下8/13/202215口腔測(cè)溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱窩 時(shí)間：3min腋下測(cè)溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處 時(shí)間：10min直腸測(cè)溫法要點(diǎn)部位：肛門內(nèi)34cm ；時(shí)間：3min2、操作步驟8/13/202216注意事項(xiàng)檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水。口溫測(cè)量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔30分鐘測(cè)量。腋溫測(cè)量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。直腸測(cè)溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測(cè)量。8/13/2022173、注意事項(xiàng)嬰幼兒、重病人測(cè)溫，守侯在旁。避免影響體溫的各種因素。不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。8/13/202218體溫計(jì)的消毒及檢查1.消毒 浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗離心機(jī)甩下水銀（35以下）放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用8