1、吞咽障礙康復 美食 想說愛你不容易學習要點第一節(jié) 參與吞咽的各組織器官的解剖和吞咽 的生理過程第二節(jié) 評定步驟與方法第三節(jié) 康復治療一、概述 病 因據(jù)統(tǒng)計，腦卒中患者的發(fā)生率高達3045，顱腦損傷約為27，腦癱為40，帕金森病為5070，重癥肌無力為1563。吞咽功能障礙除了影響患者的正常食物攝入、無法保證全身營養(yǎng)狀態(tài)外，還可引起嗆咳、發(fā)生肺內(nèi)感染，甚至可造成生命危險，所以應高度重視這一問題。腦卒中患者常見的臨床癥狀發(fā)病初期25%-40%患者會有不同程度的吞咽障礙表現(xiàn) 進食、飲水困難、嗆咳、誤吸、呼吸道梗阻窒息造成 營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、窒息、心理障礙吞咽障礙根據(jù)病因一般分為3類口腔期:

2、屬隨意性運動，主要由口輪匝肌、咬肌參與；稱為吞咽的自控階段。咽期:在正常情況下，當食團觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進入吞咽的進入此期后。主要由舌肌、咽喉肌參與；食管期：經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團快速通過口咽和喉咽，通過開放的食管上括約肌進入食管，再通過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動作。二、吞咽障礙的類型 通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：口腔準備期及口腔期障礙咽期障礙食管期障礙口腔準備期及口腔期障礙此種障礙的主要表現(xiàn)為:開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費力，食物向口腔后部推進困難。如果口腔控制食物的能力降低則可導致食物過早地進入咽部，

3、甚至進入(吸入)喉和氣管，即發(fā)生“吞咽前吸入”。咽期障礙吞咽期吸入吞咽時,食物逆流入鼻腔,如誤入喉及氣管則引起嗆咳。吞咽后吸入：吞咽動作完成后,部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩,隨時有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳。食物吸入(或稱誤咽)：癥狀的嚴重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者通過反射或主動咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時,僅引起攝食時及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。如果吸入的食塊較大,則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速等。如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失,吸入物進入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導致發(fā)熱和肺炎等。食管期障礙此種障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關

4、閉不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。二、康復評定 （一）吞咽障礙的評定方法 1一般評定 2口腔功能的評定 3吞咽功能的評定1分：可一口喝完，不超過5秒的時間，無嗆咳、停頓2分：可一口喝完，但超過5秒的時間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓3分：能一次喝完，但有嗆咳4分：分兩次以上喝完，且有嗆咳5分：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完。1分為正常；2分為可疑有吞咽障礙；3分及3分以上則確定有吞咽障礙。4攝食吞咽過程評定 5輔助檢查 錄像吞咽影像檢查濃稠鋇劑吞咽檢查是評估食管上括約肌功能異常和手術選擇標準的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量咽下量的50，提示括約肌開放不良。光纖內(nèi)窺

5、鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法通過用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時間噴出的氣流是否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，來評價吞咽功能。 這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設備, 故其使用范圍受到限制。飲水試驗患者坐位,讓其按習慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進行分級。級:能1次喝完,無噎嗆;級:分2次以上喝完,無噎嗆;級:能1次喝完,但有噎嗆;級:分2次以上喝完,仍有噎嗆;級:頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對于、級患者,處理的重點是給予進食方法的指導,、級患者則需進行積極的康復治療。（二）攝食-吞咽障礙的程度評分 1口腔期不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者只是依靠重力作用送入咽喉0分不能形成食塊流

6、入咽喉，只能把食物形成靈靈群群狀流入咽喉1分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉3分 2咽喉期不能引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分0分在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食1分少量貯留殘食，且反復幾次吞咽可把殘食全部吞咽入咽喉下2分一次吞咽就可完成把食物送入食管3分 （二）攝食-吞咽障礙的程度評分 3誤咽程度大部分誤咽，但無嗆咳0分大部分誤咽，但有嗆咳1分少部分誤咽，無嗆咳2分少量誤咽，有嗆咳3分無誤咽4分 （二）攝食-吞咽障礙的程度評分 中風患者的吞咽障礙 主要出現(xiàn)在口腔期及咽期表現(xiàn)為隨意性運動障礙吞咽開始動作延遲

7、，與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調(diào)性功能低下 康復訓練越早，腦的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢復的也就越好三、康復方法*（一）基礎訓練 適應對象:由于間接訓練不使用食物，誤咽、窒息等危險比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度攝食一吞咽障礙患者?？祻图夹g（1）面頰、唇等吞咽相關肌群的功能訓練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運動、按摩等。頜運動可促進咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動運動，唇運動可以改善食物或水從口中漏出。(2)促進舌的運動：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動運動和舌背抬高運動，并用勺子或壓舌板給予阻力。(3)感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激

8、。(4)吞咽反射調(diào)節(jié)：以憋氣反射調(diào)節(jié)和吸反射調(diào)節(jié)較常 用。(5)聲帶內(nèi)收訓練：通過聲帶內(nèi)收訓練以達到屏氣時聲 帶閉鎖。(6)喉上提訓練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴大咽部的空間，增加食管上括約肌開放的被動牽引力。(7）咽收縮訓練：該訓練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：為了使上述功能恢復訓練過渡到復雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人則做空吞咽動作，因為改善吞咽功能最重要的訓練就是吞咽。(9)頸部的活動度訓練：活動頸部，增強頸部肌力、呼吸控制、舌的運動和喉頭運動，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。(10)呼吸道的訓

9、練：呼吸訓練：深吸氣一憋氣一咳出，目的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射。特殊的吞咽技術(1)空吞咽與交互吞咽：該技術既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的。(2)側(cè)方吞咽：該技術可能除去梨狀隱窩部的殘留食物。(3）點頭樣吞咽：當頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物 間接訓練間接訓練間接訓練間接訓練間接訓練間接訓練間接訓練直接訓練*（二）攝食訓練 1體位一般讓患者取軀干30半坐臥位，頭部前屈的姿勢。這種體位可以防止食物從口中漏出，有利于食塊向舌根運送，還可以減少向鼻

10、腔逆流及誤咽的危險。但是，適于患者的體位并非完全一致，實際操作中應該因人而異，予以調(diào)整。2食物的性狀一般選擇密度均勻，膠凍樣，易于通過咽及食道且不易發(fā)生誤咽的食物 3攝食一口量即最適于吞咽的每次入口量。一般先以少量試之(34m1），然后酌情增加。 4培養(yǎng)良好的進食習慣養(yǎng)成定時、定量的飲食習慣 對于中風后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維持經(jīng)口進食，是否需要替代進食途徑：這需要綜合營養(yǎng)狀況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險程度以及插鼻胃管帶來的不適等多種因素進行診斷。對于尚能維持經(jīng)口進食的患者，主要采取行為治療，包括對飲食的調(diào)節(jié)，采用特定的體位等。疲勞有可能增加誤吸的危險，進食前應注意休息。吞咽困難的患

11、者不應使用吸管飲水，因為用吸管飲水需要較復雜的口腔肌肉功能，易導致誤吸。為避免患者低頭飲水增加誤吸的危險，用杯子飲水時，杯中的水應至少保留半杯。急性期患者常有吞咽障礙, 平臥位下喂食雖然不容易從口中灑落,但很容易導致誤吸,因此,應該盡量避免平臥位喂食。患者進食時應坐起，為預防食管反流，進食后應保持坐立位1h以上。中風后發(fā)生的吞咽困難一般可較快恢復。對于需要采取替代進食途徑的患者常用鼻飼法過渡。為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根部。濃稠的液態(tài)（蜂蜜狀）食物可以降低誤吸的風險。對于永久性吞咽障礙患者，鼻飼管或胃造瘺可能是唯一的選擇，當營養(yǎng)出現(xiàn)問題時應及時施行。鼻胃管的留置臨床上,對有意識障礙的患者多經(jīng)鼻胃管補充營養(yǎng),即使患者恢復清醒也因有飲水嗆咳而長期留置胃管。長期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的發(fā)生,又不利于吞咽功能的恢復,甚至可導致廢用性吞咽障礙。凝固粉（三）輔助訓練技術 1、門德爾松（Mendelsohn）手法