1、ICU患者基礎(chǔ)護(hù)理前 言全方位：從患者多器官功能情況考 慮具體化：評估臨床體征，采取護(hù)理 措施 針對性：不斷改進(jìn)，采取個體化護(hù) 理延續(xù)性：落實(shí)護(hù)囑制度，保持高質(zhì)量 護(hù)理效果2.基礎(chǔ)護(hù)理要點(diǎn) 交接班基本衛(wèi)生整頓晨晚間護(hù)理皮膚護(hù)理管路護(hù)理消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)3.交接班頭檢查患者的清醒程度 排肩膀 喚名字 4.交接班頭檢查瞳孔 大小 對稱 對光反射5.交接班頭檢查鼻胃管記號是否正確檢查鼻胃管是否固定好6.交接班頭檢查ETT記號是否正確檢查ETT是否固定好7.交接班頭8.9.氣管插管深度導(dǎo)管尖端距隆突23cm經(jīng)口插管：門齒（22+2）cm經(jīng)鼻插管：鼻孔（27+2）cm兒童（2歲）：雙唇（12+年齡/2

2、）經(jīng)口插管過長適當(dāng)剪掉10.交接班頭檢查頭后枕部是否有壓瘡 （特別是腦外科的病人）檢查ICP及頭部引流管（如有）確保固定好 確保引流管通暢11.交接班_頭12.交接班頸檢查有否腫脹及瘀斑檢查氣管是否有移位檢查頸部的導(dǎo)管 確保固定好 觀察是否滲血及有無感染13.14.交接班胸檢查胸部是否有觸覺性震動用聽診器去聽 呼吸音 心音（+/-）15.交接班胸檢查胸部創(chuàng)口 （如有） 確保敷料固定好 觀察有無滲血及感染檢查胸部引流管 （如有） 確保引流管固定好 確保引流管通暢16.交接班腹檢查是否有腸鳴音檢查腹部引流管 （如有） 確保引流管固定好 確保引流管通暢17.交接班會陰檢查股部是否有導(dǎo)管 （如有） 確

3、保固定好 觀察有無滲血感染檢查會陰 衛(wèi)生情況 皮膚損傷、壓瘡 有無失禁18.交接班背檢查背部是否有創(chuàng)口檢查背部是否有壓瘡19.交接班手檢查皮膚 溫度 血運(yùn)情況檢查是否有水腫、傷口檢查動、靜脈導(dǎo)管（如有） 確保固定好、導(dǎo)管通暢 觀察有無滲血、感染20.21.交接班腳檢查皮膚 溫度 血運(yùn)情況檢查是否有水腫、傷口檢查雙腿是否有靜脈血栓形成22.交接班呼吸狀態(tài)氧氣需求氧合狀態(tài)心血管狀態(tài)強(qiáng)心藥的使用23.24.晨晚間護(hù)理呼吸訓(xùn)練腹式呼吸 目的 加強(qiáng)橫膈運(yùn)動,使呼吸量增加,呼吸頻率降低, 使淺快呼吸變?yōu)樯罹徍粑?方法 吸氣時(shí),放松腹壁,腹部緩慢隆起,雙手放在肋膈角下方的腹壁上,體會膈肌下降過程。呼氣時(shí),雙

4、手輕加壓,腹壁漸趨平坦,膈肌松弛 備注 呼氣時(shí),可配合用縮唇呼吸,通氣量可呈增加 25.晨晚間護(hù)理呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸 目的 提高支氣管腔內(nèi)壓, 防止呼氣時(shí)小支氣管過早閉合, 使排氣通暢, 從而舒緩氣促 方法 吸氣時(shí)氣體由鼻孔吸入, 呼氣時(shí)將雙唇縮攏, 如吹口哨狀, 使氣體經(jīng)過縮窄的雙唇之間緩慢呼出, 吸氣與呼氣的時(shí)間比為1:2較適宜 26.晨晚間護(hù)理呼吸訓(xùn)練深呼吸運(yùn)動 目的 深呼吸可擴(kuò)大胸廓, 增加肺泡通氣, 減少生理死腔氣量, 減少死腔通氣, 從而得到最大的肺活量 方法 吸氣時(shí)氣體由鼻孔吸入, 把氣體深緩地吸入肺底部, 保持三秒鐘, 然后緩緩呼氣。備注 可配合軀體動作運(yùn)動: 舉手時(shí)吸氣, 放下

5、手時(shí)呼氣27.晨晚間護(hù)理祛痰方法體位引流目的 采用不同體位, 利用地心吸力幫助痰液由肺部引流向氣管內(nèi), 跟著排出體外 方法 選用相應(yīng)的引流體位 備注 - 排痰前病者宜空肚, 一小時(shí)前停止進(jìn)食, 以免食物倒流入氣道而引致肺炎的發(fā)生 - 體位引流同時(shí)配合叩拍, 深呼吸及咳嗽, 有助于達(dá)到袪痰的目的28.晨晚間護(hù)理祛痰方法體位引流 不同體位 (1) 體位 患處坐著, 身體略前傾肺上葉尖段平臥 肺上葉前段右半側(cè)臥 左肺上葉后段左半俯臥 右肺上葉后段頭低30o左半側(cè)臥 右肺中葉29.晨晚間護(hù)理祛痰方法體位引流 不同體位 (2) 體位 患處俯臥 肺下葉尖段頭低45o仰臥 肺下葉前段頭低45o俯臥 肺下葉后

6、段頭低45o右俯臥 左肺下葉外側(cè)段 右肺下葉內(nèi)側(cè)段 頭低45o左側(cè)臥 右肺下葉外側(cè)段30.晨晚間護(hù)理祛痰方法體位引流 肺上葉尖段坐著, 身體略前傾31.晨晚間護(hù)理祛痰方法體位引流 肺上葉尖段平臥32.晨晚間護(hù)理祛痰方法體位引流-左肺下葉外側(cè)段， 右肺下葉內(nèi)側(cè)段頭低45o右俯臥33.晨晚間護(hù)理祛痰方法34.晨晚間護(hù)理祛痰方法35.晨晚間護(hù)理祛痰方法36.晨晚間護(hù)理祛痰方法體位引流 肺下葉前段頭低45o仰臥37.晨晚間護(hù)理祛痰方法扣法 目的 利用震動, 促進(jìn)支氣管中分泌物的排出 方法 叩拍時(shí), 手指要合攏, 微曲, 手掌要窩起, 形成碗狀, 然后放松手腕, 依靠腕動的力量在引流部位的胸壁上雙手輪流

7、有節(jié)奏地叩拍 備注 避免叩拍鎖骨, 前胸及脊椎部 38.晨晚間護(hù)理祛痰方法振動法目的 利用震動, 促進(jìn)支氣管中分泌物的排出 方法 雙手按在胸壁部, 配合患者呼氣時(shí)作顫摩振動加壓 備注 避免搖振鎖骨, 前胸及脊椎部39.晨晚間護(hù)理祛痰方法咳痰 目的 逆關(guān)閉的聲門竭力把氣逼出 方法 病人要盡量坐高, 先深深地吸氣, 然后要有短暫的閉氣, 跟著收縮腹肌, 增加胸內(nèi)壓, 突然把聲門打開, 用力把痰液咳出 備注 在上腹手術(shù)后, 咳嗽前要按穩(wěn)傷口 40.晨晚間護(hù)理祛痰方法刺激咳痰法 目的 刺激喉嚨, 以達(dá)至有效的咳痰 方法 一手按穩(wěn)頭顱, 另一手之食指在喉嚨窩處向下按 備注 多用于不能自主咳痰者, 如體弱病人