1、關于蛛網膜下腔出血的診斷與治療第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病例女性，59歲，因洗澡后頭痛半小時入院。神志清醒，行動自如，查體輕度頸抵抗，其余未見異常。第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2008年10月28日19時神志清醒第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2008年10月29日中度昏迷第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月定義： 顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔。損傷性：顱腦外傷引起非損傷性（自發(fā)性）包括：原發(fā)性：腦底或表面血管發(fā)生病變，破裂而使血液直接或主要流入蛛網膜下腔。繼發(fā)性：腦實質內出血后血液穿破腦組織而進入腦室和蛛網膜下腔。第五張，P

2、PT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā) 病 率全世界總發(fā)病率為：10.5/10萬人/年 占新發(fā)腦卒中2%-5%發(fā)病率隨年齡增大而增高，平均年齡55歲女性男性平均病死率51%，在卒中死亡中占5%第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月相 關 病 因1、顱內動脈瘤及動靜脈畸形破裂 （占總病例57%）2、高血壓、動脈硬化引起的動脈破裂。3、血液病：如白血病、血友病、惡性貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細胞增多癥等。4、顱內腫瘤：如膠質瘤、腦膜瘤、垂體瘤、腦轉移瘤5、腦與腦膜炎癥：化膿性、細菌性、病毒性、結核性、梅毒性、鉤端螺旋體性、真菌性等。6、腦血管閉塞性疾病：腦底異常血管網（mo

3、yamoya病)7、抗凝治療的并發(fā)癥：第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)癥狀：1、起病急，驟然發(fā)病，無明顯前兆。30%于重體力勞動、激烈運動、情緒激動、解大小便時發(fā)病。2、頭痛：從來未有過的最嚴重“劈裂樣、爆炸樣”頭痛，分布于前額、后枕或整個頭部，伴有惡心、嘔吐和出冷汗。3、半數病人有全身不同程度意識障礙。4、部分病人有不同程度或局限癲癇發(fā)作。5、起病初期血壓升高，1-2天后恢復原來水平。第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體 征1、腦膜刺激征： 頸強直，克匿格征（Kernig）及布氏征（Brudzinski）陽性。2、一側動眼神經麻痹。常提示動脈瘤3、短暫

4、或持久的局限受損體征：偏癱、單癱、 四肢癱、失語、感覺改變等。第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 與 鑒 別 診 斷診斷：1、不論何種年齡，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征都應高度擬診2、CT掃描發(fā)現(xiàn)蛛網膜下腔高密度影有確診意義。3、CT未能明確時應做腰穿檢查，3-4管紅細胞測定。4、眼底檢查：玻璃體下膜片狀出血。鑒別診斷：1、腦出血：神經局灶體征明顯，腦膜刺激征輕。2、偏頭痛：反復發(fā)作，頭痛程度較輕，恢復快3、顱內感染：有相應的病史及體征。第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月實 驗 室 檢 查1、全血細胞計數、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血激酶時間（HPTT

5、）、紅細胞沉降率。2、血糖、血清電解質。3、尿液分析。4、胸片。5、心電圖。6、頭顱CT或MRI；如果CT或MRI陰性但仍然考慮出血則應進行腰穿檢查。第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7、重癥病人進行心臟、血氧監(jiān)護。8、如果懷疑腦血管痙攣，考慮TCD檢查。9、腦血管造影。10、懷疑癲癇，考慮腦電圖檢查。11、血氣分析。第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療原則：1、預防和處理神經系統(tǒng)并發(fā)癥（再出血、血管痙攣和腦缺血、腦積水和癲癇發(fā)作）。2、處理全身并發(fā)癥：低鈉血癥、電解質紊亂、心律失常、心肌損害、神經源性肺水腫、肢體靜脈血栓形成等。第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作

6、于2022年6月一般治療1、使患者安靜臥床。2、監(jiān)護神經系統(tǒng)情況。（意識水平、神經功能缺損）3、心臟監(jiān)護。4、抬高床頭30度。5、防止過度用力（必要時給予通便藥物和鎮(zhèn)咳藥物）6、咽反射正?；蚯逍颜呖诜M食，意識水平下降或吞咽困難患者采用鼻飼。第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7、保持血容量等容和正常鈉離子水平，最初每天給予2-3升的5%葡萄糖水溶液和0.9%生理鹽水。8、如果患者躁動不安，給予輕度鎮(zhèn)靜，苯巴比妥（30-60mg Bid）9、鎮(zhèn)痛；對乙酰氨基酚、可待因、嗎啡等10、如果血壓很高或存在靶器官損害證據，應降壓。第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經系統(tǒng)并發(fā)

7、癥治療1、再出血2、血管痙攣和腦缺血3、急性腦積水4、癲癇第十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月再出血發(fā)生于出血數天、尤其最初小時應盡早手術，血管內治療和藥物治療?？估w溶藥物：-氨基已酸 24-36g/天，分3-4次注射氨甲環(huán)酸 4g/天 分3-4次注射副作用：腦梗死、深部靜脈血栓形成、肺栓塞第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月早期治療動脈瘤已經成為預防再出血的主要措施。 動脈瘤的治療方法 當前，固定破裂動脈瘤的2種主要治療方法是顯微血管神經外科夾閉術和血管內彈簧圈技術。歷史上，顯微外科夾閉一直是首選的治療方法。雖然對手術時間一直存在爭論，但大多數神經血管外科醫(yī)師都建議早

8、期手術。臨床試驗的證據提示，接受早期手術的病人與治療較晚的病人相比，再出血發(fā)生率較低，并趨向于恢復更好。 第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顯微血管神經外科夾閉術第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在最近15年中，動脈瘤的血管內治療已經成為手術治療外的另一種選擇。彈簧圈由鉑制成，可附在傳送導絲上。一旦到達動脈瘤內的合適位置，彈簧圈脫離導絲。經常將多個不同長度和直徑的彈簧圈填充在動脈瘤中，阻斷動脈瘤中的血液循環(huán)。 第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月國際蛛網膜下腔動脈瘤研究（International Sub

9、arachnoid Aneurysm Trial，ISAT)國際蛛網膜下腔動脈瘤臨床試驗 (ISAT)對動脈瘤破裂病人進行了一項大規(guī)模隨機對照臨床性試驗，這些病人被認為同時適合血管內彈簧圈技術或顯微外科夾閉。研究者發(fā)現(xiàn)，對于該特殊亞組病人，接受血管內彈簧圈技術治療者比手術夾閉者有顯著更多病人有較好的轉歸(定義為一年時無殘疾生存)。接受血管內彈簧圈技術治療者的癲癇風險顯著較低，但再出血的危險較高。另外，在接受腦血管造影隨訪的病人中，手術夾閉者的動脈瘤完全閉合率較高。第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈瘤的血管內治療最佳適應征：出血后3天內Hunt-Hess分級1-3級第二十三張

10、，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Hunt-Hess量表 級 別 標 準 無癥狀或輕微頭痛或頸項強直 中度到嚴重的頭痛、頸項強直、除了顱神經麻痹外無其他神經系統(tǒng)功能缺損 嗜睡朦朧或輕微的局限性體征 昏睡、中度到嚴重的偏癱，可有早期去腦姿勢 深昏迷第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血管痙攣和腦缺血發(fā)生率：30%發(fā)生時間：出血后3-5天，最大效應5-14天 2-3周后緩解檢查：TCD 動脈造影處理：（1）采用預防措施：包括補足液體和鈉離子，慎用降壓藥，并給予鈣離子通道阻滯劑；尼莫地平：注射15-30umg/公斤體重/小時或口服60mg每4小時1次第二十五張，PPT共三十六頁，

11、創(chuàng)作于2022年6月（2）采用5%白蛋白，膠體液擴容，維持中心靜脈壓8-12mmHg。血壓低可用多巴胺升壓。平均動脈壓保持130-140mmHg為宜。（3）腰穿，清除蛛網膜下腔積血。第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腦積水發(fā)生率：20%表現(xiàn)：入院時反應遲鈍或恢復數天后再次出現(xiàn)嗜睡，CT可見腦室擴大。治療：輕、中度：保守治療，抑制分泌，腰穿。重度：腦室外引流第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月癲 癇發(fā)生率：3%-5%治療：1、地西泮5-10mg靜注后， 50mg/250ml維持 2、抗癲癇藥物：大倫丁，托吡酯第二十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月全身

12、并發(fā)癥預防和處理1、低鈉血癥發(fā)生率：30%-35%表現(xiàn)：意識水平降低，癲癇、撲翼樣震顫 多發(fā)生于出血后2-10天原因：抗利尿素異常分泌有關治療：靜注3%鹽水（每小時25-50ml）第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、心臟異常可伴多種心律失常治療：心電監(jiān)護，對癥處理第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經功能康復治療長期神經功能康復治療、日常生活工作能力康復、精神心理康復等。盡量減少神經功能缺損，使病人及早回歸社會。第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月典型病例69歲女性病人，有長期吸煙史和高血壓史，因嚴重頭痛伴惡心和嘔吐4小時而到急診室就診。體檢顯示有

13、假性腦膜炎。最初的頭部計算機化體層攝影檢查(CT)顯示蛛網膜下腔出血、提示為前交通支動脈瘤的右額葉血腫以及腦積水(圖A)。就診后即予插入腦室外引流管。數字減影腦血管造影(斜位像)顯示一個源于前交通支的動脈瘤(圖B，箭)。三維數字減影血管造影清楚顯示，動脈瘤呈雙葉不規(guī)則狀(圖C，箭)。病人接受了開顱術和動脈瘤手術夾閉，術后恢復良好。第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月住院后6天，病人迅速發(fā)生皮質性失語和右側偏癱。經顱多普勒超聲檢查顯示左側大腦中動脈和大腦前動脈的血流速度嚴重升高(200cm秒)。血管造影顯示(圖D)，左側大腦前動脈的近端(箭頭)和大腦中動脈(箭)有相當程度的血管痙攣。病人接受了左側大腦中動脈的經腔氣囊血管成形術，并在左側大腦前動脈直接注射血管擴張劑(罌粟堿和維拉帕米)，血管