1、消化系統(tǒng)影像診斷學(xué)腹部與盆部昆明醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)宋光義 教授第十三章 食管與胃腸道 食管、胃與十二指腸、空回腸、結(jié)腸與直腸 一、檢查技術(shù) 一X線檢查 普通檢查 透視和攝片 ： 氣體 、 液體 、 致密物結(jié)石或金屬異物，對(duì)胃 腸道疾病的診斷價(jià)值有限。 造影檢查透視和攝片 ： 1、胃腸道鋇劑造影：常規(guī)常用 造影劑：醫(yī)用BaSo4分類：A、上消化道鋇餐：食道 、胃 、十二指腸及 上段空腸B、小腸造影：空腸、回腸及回盲部C、鋇劑灌腸：直腸及結(jié)腸 方法： A、傳統(tǒng)法：觀查充盈像及功能 B、氣鋇雙重造影：觀查粘膜像及功能 氣體來源打氣、產(chǎn)氣藥、咽氣 C、十二指腸低張氣鋇雙重造影:觀查充盈像、粘膜像及功

2、能 檢查本卷須知： A、透視與攝片相結(jié)合； B、形態(tài)與功能并重； C、觸診的感覺與胃腸道移動(dòng)度； D、使用藥物進(jìn)行輔助檢查。 2、血管造影 適應(yīng)癥：胃腸道出血或腫瘤 方法： 動(dòng)脈造影、靜脈造影 二其它檢查 1、 CT 2、 MRI 3、 B超 不作為首選，但可了解胃腸道壁的侵犯 情況，特別向外的侵犯、腹腔淋巴結(jié)腫大及 肝、膽、胰等、有助于治療確定手術(shù)方案、 推測(cè)預(yù)后。二、影像觀察與分析一正常影像學(xué)表現(xiàn) 咽部：正側(cè)位觀察 食道：上自C6 ,下至T1011。有兩個(gè)生理高壓區(qū)，即入口處及膈裂孔處。 充盈像：食道寬23cm，邊緣光滑， 正位有2個(gè)壓跡：主動(dòng)脈弓壓跡和左主支氣管壓跡；在主動(dòng)脈弓與左主支氣

3、管之間有時(shí)可見假性憩室。 右前斜位有3個(gè)壓跡：主動(dòng)脈弓壓跡、左主支氣管壓跡和左房壓跡； 粘膜像： 可見23條縱行排列、光滑整齊的粘膜； 蠕動(dòng)功能： 原發(fā)性、繼發(fā)性及第三蠕動(dòng)波。 胃： 位于左上中腹部。 充盈像：觀察形態(tài)學(xué)。以鉤型胃為例。 胃底立位含氣時(shí)稱胃泡 胃體 胃竇 大彎緣、小彎緣、角切跡 粘膜像：粘膜寬不超過5mm胃體部小彎緣： 45 條平行整齊排列胃體部大彎緣：橫或斜行 胃竇：與小彎平行胃底：粗而彎曲，呈網(wǎng)狀 蠕動(dòng)功能： 正常時(shí)自胃體上 1/3 開始，對(duì)稱節(jié)律 地向幽門收縮，胃竇呈整體性收縮將鋇劑 排入十二指腸，正常排空時(shí)間為24小時(shí)。 胃的四種類型： 牛角型、鉤型、瀑布型及長(zhǎng)型。十二

4、指腸：位于右上腹部 充盈像： 十二指腸曲呈“C 型包繞胰頭，全程分球部、降部及升部； 球部：呈三角或帽狀，幽門管居中，基底角兩側(cè)對(duì)稱，輪廓光滑； 降部：其中段有時(shí)可見到稍突出于管腔的瓦特氏乳頭影像； 升部：連于空腸 粘膜像： 球部在加壓時(shí)可見 23 條縱行條紋狀粘膜，降部及升部粘膜呈羽毛狀或龜背狀花紋； 蠕動(dòng)功能： 球部為整體性收縮，降部及升部為波浪式推進(jìn)蠕動(dòng)，有時(shí)可見逆蠕動(dòng)。空腸與回腸：之間無明確分界。 空腸：位于左中上腹部。富于粘膜皺襞且蠕動(dòng)活潑，管腔大，可變性大，常顯示雪花或羽毛狀粘膜像。 回腸：位于右中下腹，管腔小，皺襞少而淺，蠕動(dòng)不活潑，常顯示為充盈像，輪廓光滑。 蠕動(dòng)功能：小腸的蠕

5、動(dòng)是推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)。 空腸迅速有力，整體收縮?；啬c慢而弱，有時(shí)分節(jié)運(yùn)動(dòng)。服鋇后2-6小時(shí)鋇先端達(dá)盲腸，排空時(shí)間大約68小時(shí)。 大腸： 充盈像： 升橫結(jié)腸較粗大，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸逐漸變細(xì)，可見到大致對(duì)稱的袋狀凸出結(jié)腸袋至乙狀結(jié)腸逐漸消失； 粘膜像： 形態(tài)、動(dòng)態(tài)變化較大，在收縮像時(shí)才能看到呈縱、橫、斜行狀粘膜； 蠕動(dòng)功能： 整體蠕動(dòng)收縮呈細(xì)條狀、排空時(shí)間約2448小時(shí)。胃腸道鋇餐檢查電影二根本病變X線表現(xiàn) 1.管腔大小的改變 管腔的擴(kuò)張 或縮小狹窄， 分功能性和器質(zhì) 性，常見于炎癥、 腫瘤、梗阻。 2. 輪廓的改變 (1)龕影：胃腸道壁發(fā)生局限性缺損，被鋇劑填充，形成外突鋇影鋇點(diǎn)或腔外型突起。常見于潰

6、瘍病或潰瘍型胃癌，鑒別診斷為憩室有粘膜伸入，有儲(chǔ)留現(xiàn)象。 (2)充盈缺損：胃腸道壁上有局限腫塊突入腔內(nèi)造成鋇劑的充填缺損，常見于腫瘤、息肉、異物。3. 粘膜與粘膜皺襞的改變 (1)粘膜破壞: 消化道粘膜被病理組 織侵蝕，造成中斷、消失，代之以雜亂不規(guī)那么的鋇影。與正常粘膜常有明確的界 線。 ( 2)粘膜皺襞平坦: 消化道壁襞粘膜下層因腫瘤或炎性水腫造成粘膜皺襞變得不明顯，與正常粘膜有或無銳利分界而逐漸移行。 (3)粘膜皺壁增寬迂曲: 消化道壁粘膜下層 因炎性浸潤(rùn)、腫脹，結(jié)締組織增生及靜脈曲張?jiān)斐烧衬ぴ鰧?、肥大、紊亂和迂曲。 (4)粘膜皺壁糾集: 因慢性潰瘍引起周圍纖維組織增生及瘢痕 收縮，表現(xiàn)

7、粘膜為以潰 瘍?yōu)橹行牡姆派錉罴小?. 位置及可動(dòng)性的改變 因消化道外病變的壓迫、推移或牽拉以及粘連、腹水造成胃腸道移位和可動(dòng)度異常，在檢查時(shí)與觸診配合。 5. 功能的改變 1、張力的改變 2、蠕動(dòng)的改變 3、運(yùn)動(dòng)力的改變 4、分泌的改變。三、疾病診斷 食道靜脈曲張 病因：系門靜脈高壓造成食道中下段靜脈網(wǎng)及胃冠狀靜脈、胃短靜脈側(cè)支循環(huán)的建立； 臨床表現(xiàn)：病癥少，重癥者常有嘔血，吞咽困難。 X線表現(xiàn)： A、輕度靜脈曲張為食道下段粘膜扭曲、增寬； B、重度靜脈曲張為食道中下段粘膜呈串珠狀充盈缺損常并發(fā)胃底靜脈曲張，蠕動(dòng)減弱、張力低下、排空困難。 胃十二指腸潰瘍 病因： 病因不明，多數(shù)人認(rèn)為以皮層內(nèi)

8、臟學(xué)說為主要原因，其次是胃酸學(xué)說、血管病理學(xué)、機(jī)械作用學(xué)說等； 臨床表現(xiàn)： 上腹疼痛，與飲食有關(guān)，有返酸、噯氣、惡心、嘔吐、黑大便，甚至有急性穿孔可能。 胃潰瘍X線表現(xiàn)： 1、直接征象：代表潰瘍本身的改變龕影 好發(fā)部位：于胃小彎緣或幽門前區(qū) A、切線位呈乳頭狀，加壓正位呈鋇點(diǎn)， 底部 較平坦。 B、切線位呈半月狀或長(zhǎng)方形，如囊袋狀，潰瘍深至粘膜下層或肌層有穿通危險(xiǎn)，加壓正位呈圓形透亮區(qū)液面中心鋇點(diǎn)三或兩層現(xiàn)象穿孔性潰瘍。 C、局部病例可見粘膜糾集有纖維增生、瘢痕形成或切線位呈錐狀，潰瘍向愈合方向開展慢性潰瘍 D、 穿透性潰瘍 ：深度和寬度超過1cm。 E 、 多發(fā)性潰瘍：同一部位兩個(gè)以上潰瘍。

9、 F 、 復(fù)合潰瘍：胃及十二指腸潰瘍。良性潰瘍的特征 龕影的位置：胃腔輪廓之外。 粘膜線：龕影口部一條1-2mm光滑整齊 的透明線 Hampton線。 項(xiàng)圈征：龕影口部0.5-1cm透明線帶。 狹頸征：龕影口部明顯縮小。 粘膜糾集征：皺襞如車輪狀向龕影口部集中 且到達(dá)口部邊緣并逐漸變窄。 2、間接征象：潰瘍所致的功能性和疤痕性改變。 A、痙攣切跡手指征。 B、分泌增多空腹胃儲(chǔ)留。 C、胃蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱。 D、胃變形胃小彎縮短、葫蘆形胃、莎鐘胃。 E、幽門狹窄、梗阻。 F、壓痛。 十二指腸潰瘍X線表現(xiàn)：90%在球部 1、直接征象：發(fā)生于球部的龕影或鋇點(diǎn)；具有良性潰瘍的特征。是確診的依據(jù)，但顯示率

10、低。 2、間接征象：顯示率高。 A、球部變形系瘢痕收縮、粘膜水腫及痙攣所致呈花邊狀、山字狀、分葉狀、葫蘆狀，是最常見的征象。也是確診依據(jù)。 B、幽門痙攣或狹窄 C、球部壓痛 D、激惹征 E、胃分泌增多、張力及蠕動(dòng) 改 變 胃癌 病理： 發(fā)生于胃粘膜上皮的惡性腫瘤，是胃腸道最常見的腫瘤。 早期胃癌：癌限于粘膜或粘膜下層 隆起型、外表型、凹陷型進(jìn)展期胃癌 大體形態(tài)分為： 蕈傘型巨塊型、息肉型、增 生型。 浸潤(rùn)型皮革型、硬癌。 潰瘍型惡性潰瘍 。 X線表現(xiàn)： 1、蕈傘型：不規(guī)那么充盈缺損。 2、浸潤(rùn)型：整個(gè)胃縮小，壁僵硬，無蠕 動(dòng)革狀胃。 3、潰瘍型：龕影。 4、粘膜中斷、破壞、消失。 5、癌瘤區(qū)蠕

11、動(dòng)消失。惡性潰瘍的特征 1、龕影位置：胃輪廓之內(nèi)。 2、形態(tài)：不規(guī)那么，多呈半月型。 3、環(huán)堤征：龕影周圍繞之寬窄不等的透明 帶。 4、指壓跡征：龕影周圍手指狀充盈缺損。 5、尖角征：龕影內(nèi)緣不整齊多個(gè)尖角形鋇劑 充填影半月綜合征。良性潰瘍惡變的表現(xiàn) 1、龕影周圍出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀充盈缺損，尤如指壓跡。 2、周圍粘膜皺襞呈杵狀增粗或中斷。 3、龕影變?yōu)椴灰?guī)那么或邊緣出現(xiàn)尖角征。 4、治療過程中龕影增大。良、惡性潰瘍的鑒別診斷良 性 潰 瘍惡 性 潰 瘍龕影形狀圓形或橢圓形，邊緣光滑整齊，底平坦不規(guī)則，扁平，有多個(gè)尖角，底不平龕影位置突出于胃輪廓外位于輪廓之內(nèi)龕影周圍和口部粘膜水腫的表現(xiàn)如粘膜線、項(xiàng)圈

12、征、狹頸征等。粘膜皺襞向龕影集中直達(dá)龕口指壓跡樣充盈缺損，有不規(guī)則環(huán)提，皺襞中斷、破壞附近胃壁柔軟，有蠕動(dòng)波僵硬，峭直，蠕動(dòng)消失胃竇炎與胃竇癌的鑒別診斷胃竇癌胃竇炎粘膜皺襞破壞消失存在，常肥大、迂曲、粗亂輪廓不齊較整齊或如波浪形胃壁柔韌度僵硬不變?nèi)彳浛勺兓鋭?dòng)消失存在病變區(qū)與正常區(qū)的分界截然、清楚無明確分界腫塊大多有沒有第十二章 急腹癥 主要解決腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、梗阻、內(nèi)臟器官破裂出血，腹腔內(nèi)感染、積液的診斷。第一節(jié) 檢查技術(shù)一 、X線檢查一透視與腹部平片 透 視：立位透視 觀察穿孔引起的膈下游離氣體，腸梗阻時(shí)積氣、積液及腸道蠕動(dòng)情況。 腹部平片：立位和水平側(cè)臥位 觀察有無急腹癥引起的空腔臟

13、器穿孔、腸梗阻、外傷感染引起的腹腔積液。二造影檢查 鋇劑、空氣造影、消化道血管造影；鋇劑或空氣造影用于觀察、診斷腸套疊與復(fù)位情況；消化道血管造影用于觀察出血部位，以利于介入治療。 二、其它檢查 1、CT檢查：平掃是X線檢查的補(bǔ)充。增強(qiáng)掃描是腹腔急性或慢炎癥的手段 2、B超檢查： 3、MRI檢查： 第二節(jié) 影像觀察與分析 一、正常影像學(xué)表現(xiàn)略 二、根本病變X線表現(xiàn) (1) 腹腔積氣：游離性積氣及局限性氣腹 胃腸道穿孔、腹腔臟器術(shù)后或合并感染在不同體位下氣體上浮的氣影，如新月狀或帶狀氣影，局限性氣腹常為腹腔內(nèi)粘連包裹形成。2腹腔積液: 炎癥、外傷引起的腹腔積液存留于低洼處，常見于肝、腎隱窩、脾窩、

14、結(jié)腸旁溝，大量積液時(shí)液體積在小腸腹膜間隙，可看到充氣的小腸曲浮游于腹中部，腸間隔增寬。3實(shí)質(zhì)性器官可增大 實(shí)質(zhì)性器官因腫瘤或器質(zhì)性病變?cè)龃罂蓪?duì)含氣的空腔器官造成壓迫推移與變形。 4空腔器官積氣、積液并管腔擴(kuò)大 因胃腸道梗阻機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性 造成梗阻前端胃腸道積氣、積液及管腔擴(kuò)大，平片可見到腹腔內(nèi)極度充氣的腸腔及液平面，透視下可見到因腸蠕動(dòng)引起的梯狀液平面上下移動(dòng)。 5腹內(nèi)異常腫塊及高密度影 一、 腸梗阻 病因： 因機(jī)械性、動(dòng)力性或血運(yùn)性引起的腸道通暢障礙； A、機(jī)械性常見于大量蛔蟲成團(tuán)、腹部手術(shù)后腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等； B、動(dòng)力性常見于急性腹膜炎、嚴(yán)重外傷及腹部手術(shù)后； C、血運(yùn)性常

15、見于腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的血供障礙。第三節(jié) 疾病診斷 臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐，無大便或便血等。 X線表現(xiàn)：腸管擴(kuò)大、積氣、積液征象，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)者有咖啡豆征象。 病因：胃腸道穿孔系外傷、潰瘍、炎癥、腫瘤引 起，并發(fā)化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎，分彌漫性或局限性，常見于胃及十二指腸。 臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹、腹壁肌衛(wèi)； X線表現(xiàn)：腹腔內(nèi)游離氣體或腹腔內(nèi)液氣征，腹壁脂肪線消失，腸蠕動(dòng)減弱或麻痹。二、 胃腸道穿孔與急性腹膜炎謝 謝 ！lZRkVK8FmN1JZ1wyuJt72C*DPS1VwlM!kd%WesSGf-efp&jQHh-80)ntD5nHiI+QaEoTe)qSxV7O&7EII#QAB9Jr

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