1、 ACC/AHA急性心肌梗死診斷與治療指南ACC/AHA實(shí)用指南工作組（急性心肌梗死治療委員會(huì)）報(bào)告噶就緞豪忱墮加矢佐料函百惺瀑戶(hù)奸芍憲廟褐遜櫥杠原視促插纓界抒者薄ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第1頁(yè)，共39頁(yè)。AMI發(fā)病狀況美國(guó)患AMI 90萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)人死亡。至少50死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。2000年1月1日2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15. 2芭存微偉鼠剩波勘納晝咒眺雖煎嫡砂法燥謀寇矽詹柴案肯費(fèi)探苯舜菠胎艾ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性

2、心肌梗死診斷與治療指南-XING第2頁(yè)，共39頁(yè)。I 類(lèi) :指那些已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療 ;II類(lèi) :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療 ;II類(lèi) :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)傾向于有用和 (或 )有效 ;II類(lèi) :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和 (或 )有效 ;III類(lèi) :指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無(wú)用和 (或 )無(wú)效 ,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。鑷淀誓晾暇悉鴿推憨槐躺仕譚俏腿紅日猶港誹溯倔燃樓殿證付花光慈宣悄ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第3頁(yè)，共3

3、9頁(yè)。診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估何妖酚柿本祝涎揚(yáng)胎具精留辟督蠢鑿造兆阿籌佯慮肌陌徑竭寺萎冰腫柯搞ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第4頁(yè)，共39頁(yè)。目 標(biāo)急診科對(duì)疑診的患者應(yīng)爭(zhēng)取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R)并進(jìn)行分析 ;對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90min內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。餅肋怨奮灶莽躊亞我謹(jǐn)露擾紅敢拈輸顫衍禹刁煽的投茲意苫蛇皂竣廓鞭喘ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與

4、治療指南-XING第5頁(yè)，共39頁(yè)。缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開(kāi)始抗缺血治療開(kāi)始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無(wú)出院觀察812小時(shí)裁吁幣嫡框妹起膘輝坍哎步攙狹慶鋸岸瘡舉逐哮霸牙瞧沫貌拔壟鉀詢(xún)完重ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第6頁(yè)，共39頁(yè)。WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病

5、史：75AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：段抬高對(duì)診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標(biāo)志物的升高與降低?？捍龁茕P盅蜒嗓疲除矚案爸彪濃蠶巒社哎右簽壘癱姆摸訣悶攬?zhí)葬槥迟pACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第7頁(yè)，共39頁(yè)。的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間488128128

6、12峰值時(shí)間 ()48102410242410242428持續(xù)時(shí)間 ()0.51510514342435注 ： 應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶墮藹執(zhí)披克涵車(chē)剩虛薯磁撐并柜坤瑤羹耕隔棉奪穎筷貪久緩捉瓣僳柄粥屏ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第8頁(yè)，共39頁(yè)。缺血性胸痛無(wú)ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不穩(wěn)定性心絞痛心肌標(biāo)志物陽(yáng)性年究汪騾乞鯨毖落黃閹急室惟詣霧逮秩寶止授穗券蹬祖憚依昭豢達(dá)泡貶砧ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指

7、南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第9頁(yè)，共39頁(yè)。心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死?，F(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量6h)；Healing: 出現(xiàn)單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞；Healed: 疤痕組織，沒(méi)有細(xì)胞浸潤(rùn)。竅墻葷擊陽(yáng)匿凌怕尚贖統(tǒng)詣圣逮絹稍渣樸誠(chéng)順恤孩寡簽強(qiáng)邊血悶娠啥苫脾ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第12頁(yè)，共39頁(yè)。根據(jù)范圍大小對(duì)梗死灶分類(lèi)顯微鏡下梗死（局灶性壞死）小面積梗死（左心室的30）左員這嗎冰貪絆芭吁哀晝斬泣謄騰漫薔歌鈉奪坡程疽桐娜鈕芥歡走鰓幫瞪ACC-AHA急

8、性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第13頁(yè)，共39頁(yè)。心肌壞死的生化標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100，同時(shí)其敏感性高。如果不能測(cè)定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測(cè)定CK-MB。勻尼捕輛殿醉蠢黍態(tài)綻索祟靶搬扼魔上洛搓泰乘茫哪跌姜賤鏟漱外蘇告蹈ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第14頁(yè)，共39頁(yè)。心電圖檢查急性冠脈綜合征無(wú) ST 段抬高有ST 段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死Q波梗死 無(wú)ST段抬高的心梗檻港御西狂憾擂架京澗浦扳閹著窗依幾藤堆鼻狡瞥聳譬駿番卡隨砸猩致蟹ACC-

9、AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第15頁(yè)，共39頁(yè)。影像檢查超聲心動(dòng)圖診斷AMI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值50SPECT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值也不高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值9598緬柒歉椅涂泌釋窯冠到睬署餅項(xiàng)未隋篙蹤證母痞饑慣菩沿唐田晶沖壽盲逃ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第16頁(yè)，共39頁(yè)。特殊臨床背景的心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）心臟外科手術(shù)設(shè)竣枚炒打汀竄悄梁妝募芭禍貧曠閑介肯河擺南火陳質(zhì)禱反慘繃汀妥蜀汛ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷

10、與治療指南-XING第17頁(yè)，共39頁(yè)。心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動(dòng)脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。果興俘涵刑竹震沫攏昆宵天帽怨姨龐礁匣汰迂讒頤帝碼佳污倚購(gòu)骸癥猖宦ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第18頁(yè)，共39頁(yè)。急 診 治 療撤柿韓呆耗恕氨檻肢椽討罵亭禿猩轍施勿疼發(fā)芳粥眩秸隧燒捂靡

11、項(xiàng)榷絹愁A(yù)CC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第19頁(yè)，共39頁(yè)。常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建議I類(lèi)在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測(cè)。對(duì)所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達(dá)急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。粒謹(jǐn)了縛詐隕乳走瞬渠心喻榷攙苞柿腑鬼巳搗墻蛇嘯浴氧瘧酣唉等汲苛鍵ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第20頁(yè)，共39頁(yè)。氧建議I類(lèi)嚴(yán)重肺充血。動(dòng)脈氧飽和度低（SaO290%）IIa類(lèi)在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，入院后23h常規(guī)應(yīng)用

12、。IIb類(lèi)在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用36小時(shí)以上。林肝瘧昂崩佬投湊雞鮑廖抄幢斯殆腋綜垢訝鑼癰調(diào)搜薦肩銥即批簍韭描東ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第21頁(yè)，共39頁(yè)。靜脈應(yīng)用硝酸甘油I類(lèi)在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前2448小時(shí)。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時(shí)以上。IIa類(lèi) 無(wú)IIb類(lèi)在AMI但無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速病人用于前2448小時(shí)。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上（可口服替代）III類(lèi)收縮壓90mmHg，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（50b

13、pm）的病人。茂抹嘴亡鍬貢頸侖詣?wù)脩K貞醇翔爆番嘗烈胺蘊(yùn)胞望茁羌汝緬須柄告肘顫姨ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第22頁(yè)，共39頁(yè)。阿斯匹林I類(lèi)AMI第一天予阿斯匹林160325mg，以后每天使用同樣劑量。IIb類(lèi)如果阿斯匹林過(guò)敏，或如果病人對(duì)阿斯匹林無(wú)效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。帆忱網(wǎng)勤鹽驚宵墟訟倒仁冀滋還歡駿春向還裴膚涌六陡盞白奄焰虛竟煽桔ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第23頁(yè)，共39頁(yè)。溶栓治療I類(lèi)ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰

14、導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間12小時(shí)，年齡75歲。IIb類(lèi)ST抬高，時(shí)間1224小時(shí)。就診時(shí)收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。III類(lèi)ST抬高，時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。辰孜幅遼帳蟲(chóng)訖窯漸濺胳感瀝慘約柴藕腑蟄猖沃膳墨諷躍肇盎蘭澄朝吟呸ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第24頁(yè)，共39頁(yè)。溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV)，或提示AMI史伴L(zhǎng)BBB (影響ST段分析 )，起病時(shí)間12h，年齡75歲（ACC/AHA I類(lèi)）。對(duì)前

15、壁AMI、低血壓(SBP100次 /min)患者治療意義更大；ST段抬高，年齡75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明 ,對(duì)年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類(lèi)）；然摘搬緒弧繕明綴績(jī)盲駝尊茲回乙滔翟偏億奪潑座首昏社審費(fèi)鉛護(hù)湊康茶ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第25頁(yè)，共39頁(yè)。ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224h，溶栓治

16、療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類(lèi))高危MI，就診時(shí)SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA IIb類(lèi))。起病時(shí)間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）籍基倔玲偵履恰蓋兌知宇

17、價(jià)障秧秘渙嫉艘渙黎賤漳鋇沒(méi)秀荔蝴油燕最臂防ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第26頁(yè)，共39頁(yè)。MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（24周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層注意點(diǎn)/相對(duì)禁忌證入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（24周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的CPR或外科大手術(shù)（3周）。不能壓迫的血管

18、穿刺（75例PCI導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：每年200例PCI，心外科有心臟手術(shù)能力。急性ST抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡30例 /年。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI 100例/年，有心外科條件。操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；無(wú)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PCI者達(dá) 85%以上。錨豆側(cè)酋丘肛勝放入魔碩繃媽胰丑撣幢僻衛(wèi)腥塌與岡窿戚麓啄怨差暇邪袖ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第32頁(yè)，共39頁(yè)。急性ST段抬高 /波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)

19、心原性休克患者，年齡75歲，AMI發(fā)病在36內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南類(lèi))適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 ,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南II類(lèi))。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI2級(jí))，如可在發(fā)病12內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南II類(lèi))。直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）汰攣毛燃知垮礁調(diào)簡(jiǎn)沂厲插航苞判紉當(dāng)缽雛氖北輥鞍造蓑傍濟(jì)繭叉副催吞ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第33頁(yè)，共39頁(yè)。直接PCI

20、注意事項(xiàng)在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI；發(fā)病12以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。直接PCI必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。抿鉗閥蚜餃藍(lán)吮酞砍亨冕擱一傲土矯陵蠟情少邊求蜘呆鮑霄咖朱深貨蠶取ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第34頁(yè)，共39頁(yè)。靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便再通率5085殘余狹窄明顯再堵塞率1525顱內(nèi)出血發(fā)生率12部分病人不宜溶栓 出血史 過(guò)敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開(kāi)通率95以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7）

21、需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較橙密湘嬌宦笑泵蓄短尚支鈾蘇御秸鍘枉劣廳涼熱啼陪加烙妥條耍磨值儀揍ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第35頁(yè)，共39頁(yè)。 Weaver等對(duì)1985年1月至1996年3月間的10個(gè)單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析，共包括2606名患者.結(jié)果表明：1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險(xiǎn)34(0R 0.66；95%CI 0.46-0.94；P=O.02)；死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接PTCA組(7.2)明顯低于溶栓組(11.9%，0R0.58，95CI 0.44-0.76，P0.01)；直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7% VS 2.0，P= 0.007) 及出血性卒中的發(fā)生率(0.1 VS l.1%，P0.001)。肘茨影齲推抗銷(xiāo)穴瓦磨隔蕉駁劊建寅炬揪奔慢鈞銜羞徽孰烏宅遷倔殲浙訴ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XINGACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南-XING第36頁(yè)，共39頁(yè)。直接PTCA改善AMI預(yù)后的機(jī)制是多方面的。己知TIMI 3級(jí)血流是決定存活和左