1、髖臼骨折手術(shù)入路選擇【摘要】目的探討不同類(lèi)型髓臼骨折手術(shù)入路選擇的相關(guān)因 素。方法對(duì)23例髓臼骨折的手術(shù)入路與治療效果進(jìn)行回顧 分析。結(jié)果骨折復(fù)位按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：解剖復(fù)位13例， 滿(mǎn)意復(fù)位10例。隨訪636個(gè)月（平均26.5個(gè)月），療效評(píng) 價(jià)按照D Aubigne-Postel經(jīng)Matta改良的標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)16例， 良5例，可2例。優(yōu)良率91.1%。結(jié)論髓臼骨折手術(shù)入路應(yīng) 根據(jù)患者骨折具體情況進(jìn)行選擇?！娟P(guān)鍵詞】髓臼骨折;切口；復(fù)位；內(nèi)固定The choice of operative approaches for different acetabular fracturesZheng Sh

2、uqiaoDepartment of Orthopaedics, Second Hospitonl ofHefei, Hefi 230011, ChinaAbstract Objective To study the correlative factor of Surgical approach selection in the different type of acetabular fractures. Methods Retrospective analysis on the surgical approach and curative effect of 23 acetabular f

3、ractures.Results According to Mattas radiographic assessment system,the curative effect was anatomical in 13 patients,imperfect in 10 patients. All patients were followed up ranged from 6-27 months, the functional outcome was measured by the Matta modified D Aubigne-Postel standard:excellent in 16,g

4、ood in 5,fair in2,the excellent and good rate was 91.1%.Conclusion The surgical approach selection in acetabular fractures should decided by different type of fractures,replacement,the positon and form of internal fixation.Key words Acetabular fracture; Incision; Replacement; Internal fixation髓臼骨折多為

5、高能量損傷所致，骨折形態(tài)多變，分類(lèi)復(fù) 雜。由于髓臼位于骨盆框架兩側(cè)的中央，位置深，手術(shù)常在 1個(gè)切口或2個(gè)切口內(nèi)完成，即便2個(gè)切口的手術(shù)，也有可 能出現(xiàn)復(fù)位不滿(mǎn)意1。本文對(duì)2003年至2009年23例髓臼 手術(shù)的回顧分析，闡述髓臼骨折的手術(shù)入路選擇。1臨床資料1.1 一般資料 本組23例，男性22例，女性1例；年齡 2271歲，平均40.1歲。致傷原因：車(chē)禍14例，墜落傷 8例，重物壓傷1例。合并股骨頭中心性脫位11例，后脫位 8例，股骨頭骨折2例，合并其他部位骨折8例，胸部損傷 2例，顱腦損傷3例。髓臼骨折類(lèi)型按照Letournel-Judet 分型，后壁骨折4例，復(fù)雜型：后柱加后壁骨折4例

6、，雙柱 骨折12例，前柱加后半部橫行骨折3例。術(shù)前處理：根據(jù) 骨盆髓臼骨折的移位程度，選擇股骨髁上骨牽引，合并胸腹 腔臟器損傷、顱腦損傷、待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。于傷后 520 d手術(shù)，平均8.5 do1.2術(shù)前影像學(xué)檢查所有患者術(shù)前攝髓關(guān)節(jié)正位、閉 孔斜位和髂骨斜位X片，兩側(cè)髓關(guān)節(jié)CT掃描，部分進(jìn)行三 維重建。1.3手術(shù)入路 后入路（Kocher-Langenbeck入路）6例， 前入路（髂腹股溝入路）10例，前后聯(lián)合入路7例。1.4手術(shù)方法 麻醉：全身麻醉或硬膜外麻醉。體位： 后入路，側(cè)俯臥位。前入路，仰臥位。前后聯(lián)合入路，“漂 浮”體位?；紓?cè)髓部及下肢消毒，以利于術(shù)中活動(dòng)髓關(guān)節(jié)。 后入路

7、顯露髓關(guān)節(jié)后壁和坐骨大孔后側(cè)之后柱，以及坐骨結(jié) 節(jié)。前入路顯露恥骨、前柱、骨盆內(nèi)側(cè)壁、髓臼內(nèi)側(cè)壁，坐 骨大孔前側(cè)之后柱。骨折復(fù)位后，后壁骨折將重建鋼板塑形 后置于坐骨結(jié)節(jié)與臼頂后外側(cè)，鋼板將骨折塊壓迫于股骨頭 后側(cè)。后柱骨折，將塑形鋼板固定于坐骨結(jié)節(jié)，坐骨大孔后 上緣。前柱骨折，鋼板固定于髂骨、恥骨上方。方形區(qū)、臼 頂部骨折，鋼板固定于坐骨大孔后上緣之前上方，壓住骨折 塊，繞至前方，固定于恥骨后方。切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，48h后拔出引流管。2結(jié)果手術(shù)復(fù)位按Matta標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位13例，滿(mǎn)意復(fù)位10 例，無(wú)不滿(mǎn)意復(fù)位。隨訪636個(gè)月，平均26.5個(gè)月。骨 折全部愈合，治療結(jié)果評(píng)價(jià)參照DAubig

8、ne-Postel經(jīng)Matta 改良的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例，良5例，可2例。優(yōu)良率91.1%。股 骨頭壞死1例，坐骨神經(jīng)損傷1例，3月后恢復(fù)。無(wú)切口感 染，異位骨化2例，按Brooker等提出的標(biāo)準(zhǔn)，均為I度。3討論3.1影像學(xué)檢查 髓臼骨折手術(shù)與否，重要的是對(duì)髓臼 骨折后形態(tài)的了解，盡管有了 CT三維重建，但X線(xiàn)片的骨 盆正位，閉孔斜位，髂骨斜位對(duì)了解髓臼骨折仍有不可替代 的意義。3個(gè)位置X線(xiàn)片，基本能反映髓臼雙柱，前后壁， 以及內(nèi)側(cè)壁骨折。CT橫斷面掃描，能反映骨折的移位程度， 骨折塊大小。三維重建能從髓臼骨折的多個(gè)側(cè)面觀察骨折形 態(tài)。結(jié)合X線(xiàn)片、CT掃描、三維重建，便能從骨折后的髓臼 由內(nèi)向外

9、，由局部到整體把握骨折狀況。23例患者全部做了 X線(xiàn)片的3個(gè)位置檢查以及CT掃描，其中15例做了三維重 建，術(shù)前對(duì)需要解決的問(wèn)題有清楚的認(rèn)識(shí)是手術(shù)成功的關(guān) 鍵。3.2骨折類(lèi)型與手術(shù)入路手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)髓臼骨折類(lèi) 型選擇2。后壁骨折，后壁加后柱骨折選擇后入路，6例后 入路，其中2例切口近端向內(nèi)上延長(zhǎng)2 cm，原因：在顯露后 柱的上部，髓臼后壁與臼頂交界區(qū)被臀中肌覆蓋有一定的困 難，其余部位相對(duì)容易。前柱骨折選擇前入路，這種骨折往 往合并前壁，方形區(qū)，后半橫行骨折，前入路對(duì)該區(qū)骨折有 很好的顯露，但骨盆內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的顯露要通過(guò)3個(gè)間隙（髂腰 肌外側(cè)間隙，髂腰肌與股血管間隙，股血管與精索間隙）顯 露，每個(gè)

10、間隙觀察有局限性。雙柱骨折，尤其合并后壁骨折， 需采用前后聯(lián)合入路3，從髓臼的內(nèi)側(cè)面和后外側(cè)面顯露 骨折，由于骨折形態(tài)多變，即便從前后兩個(gè)面觀察骨折移位， 仍有不清楚的地方，尤其是旋轉(zhuǎn)移位。3.3入路與復(fù)位內(nèi)固定 本組6例后入路，均為后壁骨 折或后柱合并后壁骨折，骨折顯露清晰。當(dāng)后壁骨折塊呈兩 塊以上時(shí)，或后柱斜形骨折重疊移位再合并后壁骨折，復(fù)位 有困難。先復(fù)位后柱骨折，當(dāng)后柱骨折復(fù)位固定后，后壁骨 折復(fù)位相對(duì)容易。重建鋼板往往需固定于髓臼頂區(qū)后方、坐 骨大孔后上緣與坐骨結(jié)節(jié)之間，髓臼頂區(qū)為臀中肌覆蓋，顯 露有困難，強(qiáng)行牽拉有恐引起日后的骨化性肌炎，可以在臀 中肌附著點(diǎn)切開(kāi)部分臀中肌，待鋼板固

11、定后再縫合。后壁骨 折塊原則上不擰入螺釘，塑形鋼板將骨折塊壓緊于鋼板與股 骨頭之間。10例前入路，其中3例雙柱骨折。前柱骨折、髓 臼內(nèi)側(cè)壁骨折、前壁骨折復(fù)位相對(duì)容易，重建鋼板固定于髂 骨和恥骨的上方或后方，髓臼內(nèi)側(cè)壁骨折塊則依賴(lài)鋼板與股 骨頭之間的緊密壓迫固定。前入路解決后柱骨折的復(fù)位固定 條件是：當(dāng)前柱骨折復(fù)位后，后柱骨折已基本對(duì)位，雙柱骨 折沒(méi)有明顯的旋轉(zhuǎn)移位，則沿坐骨大孔前緣鋼板繞行前方螺 釘固定。本組1例雙柱骨折，當(dāng)股骨頭中心性脫位復(fù)位，前 柱骨折固定后，后柱骨折相對(duì)穩(wěn)定，未行固定，術(shù)后髓關(guān)節(jié) 功能恢復(fù)優(yōu)。髓臼骨折手術(shù)入路選擇依賴(lài)術(shù)前對(duì)骨折形態(tài)詳 細(xì)了解，明確需要解決的問(wèn)題與切口之間的關(guān)系，以及如何 復(fù)位、內(nèi)固定部位、內(nèi)固定方式進(jìn)行慎密思考，所有目標(biāo)實(shí) 現(xiàn)都與切口選擇有密切關(guān)系4。即便選擇前后聯(lián)合入路， 由于髓臼與骨盆結(jié)構(gòu)嚴(yán)重錯(cuò)位，尤其旋轉(zhuǎn)移位沒(méi)有糾正，仍 有可能出現(xiàn)復(fù)位欠佳?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1葉發(fā)剛，鄒云雯，王志杰，等.髓臼骨折外科診療的 新進(jìn)展.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012, 41 (1)： 91-94.2賈健，郭志強(qiáng)，武長(zhǎng)林，