1、關(guān)于腹水的診斷以鑒別診斷吐血總結(jié)第一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹水原因其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等肝硬化腫瘤結(jié)核其他第二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、體格檢查：移動(dòng)性濁音是檢測(cè)有無(wú)腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱(chēng)為水坑征（puddle sign）。 B型超聲是目前診斷腹水敏感簡(jiǎn)便的方法。一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出。二、原發(fā)病體征肝硬化、門(mén)脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲

2、張等體征；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性； Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。 第三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二部分：腹水的實(shí)驗(yàn)室分類(lèi)滲出性、漏出性外觀(guān)：乳糜性、血性、化膿性、漿液性、 膽汁性第四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)外液體交換（平衡）1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴回流分類(lèi)一：“滲出液” 和 “漏

3、出液”第五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月漏出液與滲出液形成機(jī)制第六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月漏出液與滲出液鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致(門(mén)脈高壓、心源性)炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀(guān)淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量30g/l葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常 25g/L 0.5， 2.胸腔積液LDH/血清LDH0.6， 3.胸腔積液LDH200U/L A、Light標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)套用到

4、腹腔積液中，其準(zhǔn)確率只有不到60%。B、腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對(duì)腹水進(jìn)行病因診斷，其準(zhǔn)確率僅56%76%。C、腹水總蛋白量鑒別腹水的準(zhǔn)確性較低的原因 是其易受多種因素的影響：Hoefs研究發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個(gè)互不相關(guān)的變量有關(guān)：血清白蛋白、血清球蛋白及門(mén)脈壓力。 第九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）方法二第十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG【校正公式】腹

5、水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白以SAAG 11.1g/L認(rèn)為存在門(mén)脈壓 梯度 11.1g/L為非門(mén)脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97% 第十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.SAAG的理論基礎(chǔ)Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度。按照Starling的理論，在所有漏出性腹水中門(mén)靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應(yīng)該相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過(guò)SAAG間接反映門(mén)脈壓力。Hoefs的研究也驗(yàn)證了此理論，他發(fā)現(xiàn)

6、了SAAG與門(mén)脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73，P0.0001）。SAAG越高，說(shuō)明門(mén)脈壓就越高。同一患者的門(mén)脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒(méi)有或僅有極其細(xì)微的改變。第十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.SAAG對(duì)腹水的分類(lèi)以腹水的SAAG分類(lèi)為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見(jiàn)疾病高梯度腹水 低梯度腹水 肝硬化 腹膜轉(zhuǎn)移癌酒精性肝炎 結(jié)核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水“混合性”腹水 腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 膽汁性腹水暴發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征Budd-Chiari綜合征 手術(shù)后的淋巴管漏門(mén)靜脈血栓形成 結(jié)締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫

7、肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝第十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SAAG的臨床應(yīng)用 1.診斷門(mén)脈高壓：SAAG11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T(mén)脈高壓，敏感性 94-97% ，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。 2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為6293%， 特異性9899%，有效率9090.2%。SAAG=7.84.1g/l 3.診斷結(jié)核性腹膜炎： SAAG11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.52.2g/lSAAG測(cè)定的注意事項(xiàng)1、血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)；2、低血壓或休克時(shí)，門(mén)靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減小

8、；3、腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測(cè)值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值4、當(dāng)SAAG在臨界值（11g/L）左右時(shí)，有時(shí)需要重復(fù)測(cè)定確認(rèn)測(cè)定值5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對(duì)會(huì)造成影響,當(dāng)球蛋白在3050/范圍內(nèi),才能較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門(mén)脈壓力,如果血清球蛋白50/,則需使用經(jīng)球蛋白校正的才能可引起正確反映門(mén)脈壓力,公式為:校正的=0.016血清球蛋白(/)+25。第十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月認(rèn)識(shí)與體會(huì)1、SAAG分類(lèi)方法適應(yīng)于血清白蛋白濃度在20g/L 的情況，白蛋白太低，使分類(lèi)的診斷意義受限2、腹水白蛋白濃度大于20g/L時(shí)，即使是門(mén)靜脈高壓原因的腹水，其SAAG也可

9、能低于11g/L由于腹水的滲出液漏出液分類(lèi)方法在腹水的鑒別診斷方面作用非常有限，而近年來(lái)SAAG在腹水鑒別診斷中的作用得到充分的肯定，許多學(xué)者建議滲出液漏出液的分類(lèi)應(yīng)予摒棄，而代之以高低SAAG梯度的分類(lèi)方法1,2。第十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類(lèi)二、外觀(guān)乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲(chóng)病、先天性淋巴管擴(kuò)張乳糜樣由于膿細(xì)胞變性壞死所致病因： TB腹膜癌1、乳糜腹水第十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳糜性腹水（定義） 乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的乳白色腹腔滲液，富含甘油三酯，是胸內(nèi)和腸道淋巴液進(jìn)入腹腔所致。其形成與淋巴

10、系統(tǒng)破壞有關(guān)。 第十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳糜性腹水(乳糜池的解剖和損傷方式）乳糜池位于第1、2腰椎體水平，也可在腎蒂水平，腹主動(dòng)脈和腔靜脈背側(cè)近中線(xiàn)的一個(gè)擴(kuò)張、不規(guī)則的囊狀結(jié)構(gòu)中。其接受的淋巴液來(lái)自?xún)上轮淖笥已馨透珊鸵恢c淋巴干。在腹主動(dòng)脈的右后方上通過(guò)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸部成為胸導(dǎo)管。70%的人腸淋巴干在左腎蒂匯入腰淋巴干，腸淋巴干由小腸系膜淋巴管匯合而成，走形在腸系膜上的動(dòng)脈附近。在胰腺下緣腸系膜上動(dòng)脈穿出處的左側(cè)可見(jiàn)腸淋巴管。任何原因損傷腸淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。第十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳糜性腹水(病因）主要見(jiàn)于各種病變累及大淋

11、巴管 1.原發(fā)性淋巴管疾病：兒童中多見(jiàn)。常見(jiàn)淋巴系統(tǒng)某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋巴干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴(kuò)張等。包括原發(fā)性淋巴管擴(kuò)張癥、原發(fā)性淋巴性水腫、淋巴管瘤等。 2.繼發(fā)性淋巴管疾病 1）損傷性因素：手術(shù)、外傷 2）阻塞性因素： 腔內(nèi)阻塞（絲蟲(chóng)病、結(jié)核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病等） 腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原發(fā)性脾臟惡性腫瘤等） 3）炎癥因素：胰腺炎、結(jié)核病、SLE、腹部放療等 4）其他：原因不明（如部分腎病綜合征合并乳糜性腹水，可能與低蛋白血癥、胃腸道黏膜和黏膜下水腫、腸壁淋巴管通透性增加從而導(dǎo)致乳糜微粒的滲出有關(guān)。） 惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見(jiàn)病因，其

12、中50%為淋巴瘤； 0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水 第十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳糜性腹水(診斷）實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)： 1、外觀(guān)呈乳白色，靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層為白色沉淀；2、呈堿性，比重1.012， SAAG較低；3、乙醚試驗(yàn)陽(yáng)性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標(biāo)。 假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣 。假性乳糜性腹水比重1.0， 良性腹水多1.0 (正常CEA11g/L白細(xì)胞及分類(lèi) 750/mm3 N 50% 3

13、00/mm3 N 75% 20%50% 均為陰性 第二十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN(多形核白細(xì)胞)計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對(duì)診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP第二十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險(xiǎn)性增加臨床表現(xiàn)： 腹水驟增、肝性腦病，可以無(wú)腹膜炎體征對(duì)感染反應(yīng)差體溫不升脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞不高腹水性質(zhì)：介于漏出液

14、與滲出液之間腹水細(xì)菌培養(yǎng)第三十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌學(xué)SBP的致病菌47為大腸桿菌，鏈球菌屬占19，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占26。厭氧菌一般不引起SBP血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占53。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細(xì)菌感染僅占8第三十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBP第三十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意：

15、CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)2.假性Meigs 綜合癥:假性 Meigs 綜合癥是非實(shí)體性良性卵巢腫瘤引起的良性腹水和/或胸水的一種病癥。消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴有卵巢轉(zhuǎn)移和胸腹水的患者，反復(fù)胸腹水檢查不能找到腫瘤細(xì)胞時(shí)，不能排除假性Meigs 綜合癥 的可能。第三十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹 水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血 性乳糜性腹水診療思維第三十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測(cè)甲狀腺功能檢測(cè)了解有無(wú)靜脈阻塞營(yíng)養(yǎng)不良及粘液性水腫第三十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月滲出性腹水脫落細(xì)胞陽(yáng)性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD 、GPDA不高升高非結(jié)核性進(jìn)一步檢查良性腹水（如：SBP）第三十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Ch、Fn 、AAD 、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、CA不