1、目標(biāo)CRRT 的介紹和定義PRISMA的介紹CRRT的護(hù)理及報警處理第1頁，共82頁。CRRT = Continuous 連續(xù)性, Renal 腎功能, Replacement 替代, Therapy 治療CRRT 介紹 - 定義第2頁，共82頁。CRRT 介紹 - 定義SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾

2、過Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration第3頁，共82頁。血液濾過器的結(jié)構(gòu)血流透析液流透析液流血流第4頁，共82頁。5血液濾過器血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜第5頁，共82頁。CRRT 連續(xù)性治療為何選擇連續(xù)性治療?連續(xù)性治療模仿人體腎臟功能治療急性腎功能衰竭(ARF)和體液過多 (fluid overload)緩慢、溫和對低血壓病人有良好的耐受性。隨著時間能清除大量的液體和廢物。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍可很好的耐受連續(xù)性治療。第6頁，共82頁。腎臟的排泄功能清除廢物 清除多余的水分 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 腎臟的分

3、泌功能 調(diào)節(jié)血壓(腎素, 高血壓蛋白原酶)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(速紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(激活維生素D) 記住: 腎功能是清除和調(diào)節(jié) 第7頁，共82頁。份子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理擴散/彌散作用 Diffusion對流作用 Convection吸附作用 Adsorption液體轉(zhuǎn)運機理超濾作用 Ultrafiltration第8頁，共82頁。 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Gl

4、ucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”份子量 Molecular Weight第9頁，共82頁。超濾作用 Ultrafiltration因壓力梯度差引起的液體移動 (Movement of Fluids through a membra

5、ne caused by pressure gradient)作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點是膜的那一面。不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓 Osmotic pressure from non-permeable solutes。第10頁，共82頁。因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用不能通過膜的溶質(zhì)產(chǎn)生膠體滲透壓正壓負(fù)壓第11頁，共82頁。血液進(jìn)入血液出口濾除廢液動脈端靜脈端高壓低壓液體容量減少緩慢連續(xù)超濾 SCUF第12頁，共82頁。SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治療選項緩慢連續(xù)超濾血液流入血液回輸 廢液第

6、13頁，共82頁。擴散/彌散作用 Diffusion 溶質(zhì)移動從較高濃度區(qū)域擴散移動到較低濃度區(qū)域 (Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration)透析利用半透膜去選擇性地擴散 (Dialysis uses a semipermeable membrane for selected diffusion)第14頁，共82頁。溶質(zhì)移動 - 從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域 擴散/彌散作用第15頁，共82頁。血液透析 Hemodialysis (HD)透過濾器

7、液腔中流動的透析液，利用彌散作用清除小分子物質(zhì)(Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter)透過濾器液腔中流動的透析液，利用彌散作用清除小份子第16頁，共82頁。 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質(zhì)BLOOD 血Dialysate透析液血液透析彌散清除Haemodialysis - diffusive clearance晶體滲透壓改變第17頁，共82頁。血液透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢液從病人

8、 來回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度第18頁，共82頁。對流作用 Convection溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移” (Movement of Solutes with a water flow, “solvent drag”.)第19頁，共82頁。溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)第20頁，共82頁。血液濾過 Hemofiltration (HF)利用超濾清除大量的液體，利用對流作用清除溶質(zhì)（以中大分子為主）(Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and, as a result

9、, removal of solutes through convection.)第21頁，共82頁。血液進(jìn)入血液出口廢液從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過第22頁，共82頁。 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液BLOOD 血Replace-ment補充液Replace-ment補充液血液濾過對流清除Haemofiltration - convective clearance晶體滲透壓不受影響第23頁，共82頁。CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration

10、Therapy Options治療選項連續(xù)靜脈靜脈血液濾過血液流入靜脈回路 置換液 廢液Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA第24頁，共82頁。ReplacementAccessReturnEffluentPRISMAPre-Dilution 前稀釋減低血液濃度，減少濾器內(nèi)凝血可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)能真正代表血漿離子成分置換液輸注位置第25頁，共82頁。置換液輸注位置Post-Dilution 后稀釋只可用較低的超濾率(置換量較小)可能需要抗凝血(需使用抗凝劑)濾出液化學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)能真正代

11、表血漿離子成分ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA第26頁，共82頁。血液透析濾過 Hemodiafiltration結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對流清除 (血液濾過 ) 濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注 第27頁，共82頁。置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢液從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過第28頁，共82頁。CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項第29

12、頁，共82頁。PRISMA流速管理第30頁，共82頁。PRISMA流速管理蠕動泵廢液泵透析液泵置換液泵血泵第31頁，共82頁。PRISMA流速管理肝素泵第32頁，共82頁。PRISMA流速管理壓力監(jiān)測濾器壓力傳感器廢液壓力傳感器動脈壓力傳感器靜脈壓力傳感器第33頁，共82頁。TMP 跨膜壓反應(yīng)治療過程中作用在血濾器膜上的壓力計算公式 TMP=（濾器壓+靜脈壓）/ 2 廢液壓 P 血濾器壓力下降反映血液通過血濾器時的阻力計算公式 P = 濾器壓 靜脈壓壓力監(jiān)測 通過系統(tǒng)計算的壓力第34頁，共82頁。PRISMA流速管理安全保護(hù)空氣探測器靜脈夾漏血探測器第35頁，共82頁。探測器類型：超聲波氣泡探

13、測器探測器位置：位于靜脈管路上警報激活標(biāo)準(zhǔn):3mm 氣泡 = 血里有空氣0.58mm 氣泡 = 少量空氣空氣探測器第36頁，共82頁。漏血探測器（BLD） 探測器類型：紅外線探測器 探測器位置：廢液管路上廢液管第37頁，共82頁。PRISMA流速管理面板免除任何開關(guān)及旋鈕電源開關(guān)是系統(tǒng)內(nèi)唯一的鍵第38頁，共82頁。PRISMA液體管理第39頁，共82頁。PRISMA液體管理透析液廢液秤置換液秤第40頁，共82頁。Prisma 加溫器 實際值設(shè)定值箭頭鍵確認(rèn)/消音鍵開關(guān)電源顯示燈報警顯示燈第41頁，共82頁。常規(guī)清潔：使用溫和的去污劑清除表面污物表面消毒：1-4%的次氯酸鈉（或漂白水）清潔漏血探

14、測器和空氣探測器：用醫(yī)用酒精和紗布清潔后待干使用機器在不使用時要遮蓋防塵。PRISMA日常維護(hù)保養(yǎng)第42頁，共82頁。CRRT前準(zhǔn)備了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）第43頁，共82頁。需要明確的事項稀釋法配套選擇時置換液CRRT模式抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測項目及留取標(biāo)本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求第44頁，共82頁。設(shè)置流速時應(yīng)注意的問題血流速起始10012

15、0ml/min置換液流速前稀釋 不限制后稀釋 超濾率（置換液+超濾）/血流速30%避免血液過于濃縮抗凝劑配制遵醫(yī)囑肝素鈉100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml鹽水配1mg肝素）平衡應(yīng)考慮所有出入量第45頁，共82頁。物品準(zhǔn)備濾器、管路置換液、透析液治療盤、一次性無菌治療巾、安爾碘紗布2塊。 5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、輸液器、生理鹽水、抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇）第46頁，共82頁。病人準(zhǔn)備安慰病人，告知治療時間，以取得病人的配合神志不清躁動的病人約束上下肢擺好體位，監(jiān)測生命體征。 第47頁，共82頁。預(yù)沖管路預(yù)沖至少兩個循

16、環(huán)：NS1000肝素100NS1000氣泡排盡預(yù)沖完畢，確認(rèn)管路及濾器無氣泡，再次檢查各個連接處是否牢固，設(shè)置治療參數(shù)，準(zhǔn)備連接病人。 第48頁，共82頁。管道連接可靠、安全再循環(huán)率第49頁，共82頁。病人血管通路準(zhǔn)備按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體內(nèi)用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好第50頁，共82頁。連接病人將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的端連接開泵，泵速100ml/min當(dāng)血液引至濾器的A端時可在采樣口抽血測凝血時（肝

17、素前凝血時）血液引至管路端壓力傳感器時關(guān)血泵連接病人深靜脈置管的V端開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化當(dāng)血泵升至所需速度時，再調(diào)試補液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）第51頁，共82頁。結(jié)束治療 選擇回血程序回血時血泵速度：80-100ml/min 斷開A . V脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細(xì)而定)分別注入留置管A . V端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作 ）最后以無菌肝素帽旋緊A . V端口,以無菌紗布包裹備用 囑病人置管處肢體避免劇烈活動. 第52頁，共82頁。

18、PRISMA使用過程中的自檢開機自檢預(yù)充測試治療中的定期自檢第53頁，共82頁。WARNING 警告性警報 - 病人危險程度最高需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)MALFUNCTION 故障性警報 - 安全系統(tǒng)故障需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)CAUTION 警示性警報 - 需要采取措施使治療繼續(xù)需要操作者采取相應(yīng)措施血泵和抗凝劑泵仍然正常工作ADVISORY 建議性警報 - 安全系統(tǒng)的信息提示 一種安全系統(tǒng)認(rèn)為操作者應(yīng)當(dāng)了解的狀況治療正常進(jìn)行Prisma 警報類型第54頁，共82頁。常見報警及處理壓力報警ACCESS PRESSURE 動脈壓RETURN PRESSURE 靜脈壓

19、其他報警 TMP PAIR IN BLOOD 血液中有氣泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置換液袋已空第55頁，共82頁。治療中的典型壓力Access PressureNegative-50 to -150 mmHgFilter PressurePositive+100 to +250 mmHgReturn PressurePositive+50 to +150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive +50 to -150 mmHg第56頁，共82頁。病人的個體差異血壓體形一般狀況血

20、球比容取血位置、血管條件和雙腔插管的型號治療模式的選擇和流速的設(shè)定壓力監(jiān)測 影響壓力的因素第57頁，共82頁。 動脈壓 -350mmHg原因動脈管道夾住或扭結(jié)動脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)第58頁，共82頁。動脈壓 -350mmHg處理檢查管路,有無打折轉(zhuǎn)動插管，觀察血流量是否改變沖洗鹽水,檢查插管是否通暢重新擺好體位。動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)第59頁，共82頁。靜脈壓350mmHg確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁插管阻塞，有血栓形成體外循環(huán)端凝血血壓升高，血流速度加快，改變體位靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)第60頁，共

21、82頁。靜脈壓壓下降 原因血壓下降血流速度減慢端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。第61頁，共82頁。靜脈壓壓下降 處理血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生。治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無誤后開泵治療期間每小時檢查連接處。第62頁，共82頁。TMP、 PP（濾器下降壓）P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0150mmHgTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2 - 廢液壓正常范圍0300mmHg第63頁，共82頁。TMP報警TMP=0濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）

22、增加150mmHgP的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當(dāng) TMP達(dá)到或超過450mmHg2. 或P達(dá)到或超過+250 mmHg第64頁，共82頁。TMP過高處理判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療第65頁，共82頁。P過高處理0150mmHg 正常范圍 150200mmHg偏高250mmHg最高

23、限值200mmHg以上考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈等降低血流速（但仍100ml/min）無有效降低P時應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓第66頁，共82頁。凝血原因高凝狀態(tài)肝素量不足靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。 第67頁，共82頁。無肝素治療使用無肝素透析時，預(yù)沖管路時先用肝素鹽水預(yù)沖，后用普通鹽水沖洗無肝素透析時，每30-60沖洗體外循環(huán)管路一次血濾開始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速度，在未達(dá)到所需泵速之前，不要開啟超濾泵各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況定時監(jiān)測凝血時間第68頁，共82頁。漏血報警原因 透析器破膜漏血檢測裝置失靈，用白紙比較觀察。處理一般小量漏血可以先回血后更換濾器如大量漏血應(yīng)直接更換濾器;或重置漏血探測器報警第69頁，共82頁。血液中有氣泡清除氣泡在蘭色樣品部位以上夾住靜脈管道將連接注射器的針頭插進(jìn)取樣口，抽出氣