1、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)特點(diǎn)及表現(xiàn)總論 疾病是在一定的病因作用下,機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過(guò)程。 是機(jī)體和環(huán)境以及機(jī)體內(nèi)部各臟器之間的平衡失調(diào)的結(jié)果概述 一體液代謝的失調(diào) 二酸堿平衡的失調(diào) 三臨床處理的基本原則四 第一節(jié) 概述體液60%55%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液35%40%血漿5%組織間液15% 第一節(jié) 概述Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+ Mg+HPO42- 蛋白質(zhì)滲透壓290310mmol/L水的代謝 Water Exchange 第一節(jié) 概述 H2O Gain Routes (ml)H2O Loss Routes (ml)飲 水10001500 尿10001500食 物70

2、0 皮 膚500氧化水300 肺300350 糞100150總 量2000250020002500特殊情況下人體對(duì)水的需要量 第一節(jié) 概述發(fā)熱：體溫超過(guò)38-增加10%/高溫：氣溫超過(guò)32-增加10%/呼吸加快或氣管切開(kāi)： 增加-倍腹腔暴露: 增加 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 第一節(jié) 概述神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 第一節(jié) 概述滲透壓下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量腎素-醛固酮系統(tǒng)酸堿平衡的維持 第一節(jié) 概述動(dòng)脈血漿 緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3 （mmol/L） =20/1酸堿平衡的維持 第一節(jié) 概述肺：呼出CO2腎：+-H+排H+ 3-重吸收儲(chǔ)堿 3.產(chǎn)生NH3+中和

3、H+形成NH4+排H+ 4.酸化尿液表現(xiàn) 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)濃度失調(diào)容量失調(diào)成分失調(diào)一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)（一）等滲性缺水： 又稱急性缺水或混合性缺水。水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時(shí),可致等滲性脫水。外科最易發(fā)生一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)（一）等滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)病因：1.消化液的急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐2.體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、腹腔內(nèi)或腹膜后感染、燒傷（一）等滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：1.惡心、厭食、乏力、少尿2.不口渴3.體液?jiǎn)适?%，血容量不足表

4、現(xiàn)7%，休克表現(xiàn)；代酸/代堿（一）等滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)診斷：1.病史2.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示血液濃縮，無(wú) Na+、Cl-降低，血?dú)馑?堿中毒（一）等滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)治療：1.消除病因2.補(bǔ)充等滲溶液3.給予日需量，注意其它離子平衡 注：尿量超過(guò)40ml/h，補(bǔ)K+（一）等滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)（二）低滲性缺水： 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水與鈉同時(shí)缺失，失鈉多于失水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)（二）低滲性缺水：一、水和鈉的代

5、謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)病因：1.消化液的持續(xù)喪失： 反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓2.大面積慢性失液3.利尿后未注意補(bǔ)鈉4.等滲缺水時(shí)補(bǔ)水過(guò)多（二）低滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：1.惡心、嘔吐、頭暈、視覺(jué)模糊、 軟弱無(wú)力、起立時(shí)容易暈倒2.不口渴3.循環(huán)血量下降時(shí)，代謝產(chǎn)物潴留 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（二）低滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)診斷：1.臨床表現(xiàn)2.血液濃縮3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示尿液稀釋， 血Na+、Cl-降低明顯（二）低滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)治療：1.消除病因2.補(bǔ)充高滲溶液 100150ml/h3.

6、擴(kuò)容優(yōu)先；補(bǔ)鈉時(shí)先給予半量 加日需量4.糾正酸中毒（二）低滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)（三）高滲性缺水： 又稱原發(fā)性缺水。水與鈉同時(shí)缺失，缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓增高。一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)（三）高滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)病因：1.攝入水分不夠/濃度過(guò)高： 食管癌2.水分喪失過(guò)多： 大汗、燒傷暴露療法、糖尿病 大量排尿（三）高滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：4%輕度缺水，口渴6%極度口渴。乏力、少尿、 尿比重增高，唇舌干燥，煩躁3.6%以上，精神癥狀、昏迷（三）高

7、滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)診斷：1.病史、臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查提示 血液濃縮 尿液濃縮 血Na+升高（三）高滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)治療：1.消除病因2.補(bǔ)充低滲溶液3.1%補(bǔ)液400500ml 加日需量4.補(bǔ)鉀、糾正酸中毒（三）高滲性缺水：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)病因：1.各種原因所致的抗利尿激素增多2.腎功不全，排尿能力下降3.水?dāng)z入過(guò)多或輸液過(guò)多（四）水中毒：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：1.急性水中毒： 顱內(nèi)高壓表現(xiàn)2.慢性水中毒： 軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡 體重增加、潮濕（四）水

8、中毒：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)治療：1.停止水輸入2.利尿3.限制輸液（四）水中毒：一、水和鈉的代謝紊亂 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水發(fā)病原因水鈉等比例喪失失鈉多于失水失水多于失鈉發(fā)病原理細(xì)胞外液等滲細(xì)胞內(nèi)外均丟失細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)液丟失為主臨床表現(xiàn)脫水表現(xiàn)，無(wú)口渴低鈉表現(xiàn)，無(wú)口渴脫水表現(xiàn)，有口渴血 鈉一般無(wú)變化血鈉降低血鈉升高尿 鈉尿比重增高尿量少，鈉降低尿比重增高，鈉增多治 療平衡液高鈉溶液低滲溶液二、體內(nèi)鉀的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi)正常鉀濃度為低鉀血癥（hypokalemia）高鉀血癥（hyp

9、erkalemia） 二、體內(nèi)鉀的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)病因：1.長(zhǎng)期進(jìn)食不足2.利尿等排出過(guò)多3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或代謝性/ 呼吸性堿中毒（一）低鉀血癥：二、體內(nèi)鉀的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：1.肌肉的臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力2.心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 T波降低、變平或倒置 ST-T段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波3.代謝性堿中毒、反常性酸尿（一）低鉀血癥：二、體內(nèi)鉀的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)治療：1.約每天4080mmol（36g）分次補(bǔ)充2.濃度40mmol/L，速度20mmol/h3.常需要35天的持續(xù)補(bǔ)充（一）低鉀血癥：3g二、體內(nèi)鉀的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)病因：1

10、.輸入過(guò)多2.排除障礙3.細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移（二）高鉀血癥：二、體內(nèi)鉀的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：神志模糊、感覺(jué)異常和肢體軟弱無(wú)力循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等3.心動(dòng)過(guò)緩或心率不齊 心搏驟停超過(guò)7mmol/L，都有心電圖改變：T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS增寬，PR間期縮短（二）高鉀血癥：二、體內(nèi)鉀的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)治療：使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)離子交換樹(shù)脂3.透析療法 鈣離子拮抗鉀（二）高鉀血癥：二、體內(nèi)鉀的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)治療：使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)輸入碳酸氫鈉100200ml25%葡萄糖加胰島素10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+25%葡

11、萄糖400ml+胰島素20U（二）高鉀血癥：三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)血鈣濃度：主要維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用（一）體內(nèi)鈣的異常：三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)低鈣血癥 急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎 腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺受損表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)的癥狀治療：10%葡萄糖酸鈣、5%氯化鈣（一）體內(nèi)鈣的異常：三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)2.高鈣血癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛 脫鈣引起的病理性骨折治療：低鈣飲食（一）體內(nèi)鈣的異常：三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)血鎂濃度：對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制

12、、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)型等方面均有重要作用（二）體內(nèi)鎂的異常：三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)鎂缺乏饑餓、吸收障礙、長(zhǎng)期丟失、攝入不足表現(xiàn)：同鈣缺乏表現(xiàn)類似治療：1mmol/（） 25%硫酸鎂15ml/d（二）體內(nèi)鎂的異常：三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)2.鎂過(guò)多 腎功不全、硫酸鎂治療過(guò)當(dāng)、應(yīng)激表現(xiàn)：乏力、疲倦、腱反射消失和血壓 下降，心傳導(dǎo)障礙，心電圖同k治療：10%葡萄糖酸鈣對(duì)抗 糾正酸中毒、缺水，透析（二）體內(nèi)鎂的異常：三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)1.低磷血癥 甲旁亢、燒傷、感染、補(bǔ)充不足表現(xiàn)：頭暈、厭食、肌無(wú)力、抽

13、搐等治療：注意預(yù)防10mmol/d，甘油磷酸鈉2.高磷血癥 繼發(fā)于低鈣血癥（三）體內(nèi)磷的異常： 第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)Hnderson-Hasselbach方程式PH=6.1+logHCO3-0.03PaCO2 =6.1+log240.0340 =6.1+log201一、代謝性酸中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)病因 1.堿丟失過(guò)多 2.酸過(guò)多 3.腎功能不全CO2呼出，排出H+一、代謝性酸中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)病因 1.堿丟失過(guò)多 2.酸過(guò)多 3.腎功能不全CO2呼出，排出H+一、代謝性酸中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)臨床表現(xiàn)1.疲倦、眩暈、嗜睡，感覺(jué)遲鈍、煩躁2.呼吸深快3.呼吸酮味4.面紅，心率

14、加快，血壓偏低5.腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷6.心率不齊、腎衰、休克血?dú)夥治鲆?、代謝性酸中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)治療 1.病因治療 2.HCO3-低于15mmol/L 補(bǔ)堿 3.邊治療邊觀察，逐步糾正 4.預(yù)防低鈣、低鉀等并發(fā)癥二、代謝性堿中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)病因 1.胃液?jiǎn)适н^(guò)多 2.堿性物質(zhì)攝入過(guò)多 3.缺鉀 4.利尿的作用二、代謝性堿中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)臨床表現(xiàn)1.嗜睡、精神錯(cuò)亂或瞻望等2.呼吸淺慢3.低鉀血癥、缺水的表現(xiàn)4.昏迷血?dú)夥治龆?、代謝性堿中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)治療 1.病因治療 2.HCO3-4550mmol/L 補(bǔ)酸 3.輸入等滲鹽水或葡萄糖鹽水 4

15、.預(yù)防低鉀等并發(fā)癥三、呼吸性酸中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)病因 1.全麻過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、中樞 神經(jīng)系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺 水腫和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?2.導(dǎo)致喚起功能障礙或通氣- 灌流比例失調(diào)的病因三、呼吸性酸中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)臨床表現(xiàn)1.胸悶、呼吸困難、躁動(dòng)不安2.頭痛、紫紺3.血壓下降、瞻望、昏迷4.腦水腫、腦疝、呼吸驟停PH，PaCO2，血漿HCO3-正常三、呼吸性酸中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)治療 1.病因治療 2.改善通氣、換氣功能 3.呼吸機(jī) 4.吸氧四、呼吸性堿中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)病因 癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、 創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、 低氧血癥、肝衰竭呼吸機(jī) 通氣過(guò)度等

16、四、呼吸性堿中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)臨床表現(xiàn)1.呼吸急促2.眩暈，手、足和口周麻木和針刺感 肌震顫及手足搐搦3.心率加快或呼吸窘迫綜合征PH，PaCO2，血漿HCO3-四、呼吸性堿中毒 第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)治療 1.病因治療 2.增加呼吸道死腔 3.呼吸機(jī)四、呼吸性堿中毒 第四節(jié)臨床處理的基本原則1.充分掌握病史，詳細(xì)查體2.相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查3.判斷疾病類型及程度4.處理順序：擴(kuò)容糾正缺氧糾正酸堿平衡糾正離子紊亂 病例分析王，男，18個(gè)月，因腹瀉、嘔吐3天入院。起病以來(lái)，每天腹瀉67次，水樣便，嘔吐4次，不能進(jìn)食，每日補(bǔ)5%葡萄糖溶液1000ml，尿量減少，腹脹。體檢：精神萎靡，體溫37.5(肛

17、)，脈搏速弱，150次/分，呼吸淺快，55次/分，血壓86/50mmHg (11.5/6.67KPa)，皮膚彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢涼。檢驗(yàn)：血清Na+128mmol/L，血清。 問(wèn)：該患兒發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂。 病例分析一成年女性病人，因結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻住院手術(shù)。手術(shù)后禁食，并連續(xù)做胃腸減壓7天，共抽吸液體2200m1。平均每天靜脈輸注5葡萄糖液2500ml，尿量2000m1。手術(shù)2周后，病人精神不振、面無(wú)表情，全身乏力，嗜睡，食欲減退，兩下肢軟癱，兩上肢活動(dòng)不便。體檢：脈搏86次分，呼吸16次分，血壓8.26kPa(9062

18、mmHg)，四肢張力減退，兩膝反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀 L，血漿HC03-28mmolL，尿酸性。心電圖顯示竇性心率，各導(dǎo)聯(lián)T波低平，有U波。立即開(kāi)始每日給氯化鉀加入5葡萄糖液滴注，4天后血鉀升至 L，一般情況好轉(zhuǎn)，食欲增進(jìn)、面帶笑容，四肢活動(dòng)自如，膝反射恢復(fù)，心電圖正常。 病例分析 患者，男性，40歲，嘔吐；腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少 4天入院。 體格檢查，體溫38.2，血壓11080mmHg，汗少、皮膚黏膜干燥。 實(shí)驗(yàn)室檢差：血Na+155mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L,尿比重，其余化驗(yàn)檢查基本正常。立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除體溫、尿量恢復(fù)正常和口不渴外，反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭食、肌肉軟弱無(wú)力。腸鳴音減弱