1、中通量透析與低通量透析對透析充分性的評估觀察Evaluation of dialysis sufficiency by medium flux dialysis and low flux dialysisTONG Xuzhen SHEN Wansheng ZHOU Hong WU Min BAO Yage ZHAN Yongbiao GE Yongliang HU HuiliDepartment of Nephrology, Zhejiang Xiaoshan Hospital, Hangzhou *, ChinaAbstract Objective To effectively evalua

2、te the sufficiency of dialysis in patients by observing the effect of medium-flux hemodialysis and low-flux hemodialysis on the changes of URR and Kt/v in chronic renal failure patients with maintenance dialysis. Methods A total of 164 patients with maintenance hemodialysis from March 2012 to March

3、2016 were enrolled in this study. The observation group (n = 114)：medium flux dialysis group (B-16Ppolysulfone membrane). The control grou(n=50)： low-flux dialysis group (F7HPS polysulfone membrane) . Hemodialysis was performed three times a week for 4 hours each time. The course of treatment was 1

4、year, and the patients were followed up for 6 months. The changes of renal function in patients before and after single dialysis in each quarter, URR and Kt/v were monitored. The effects of medium and low-flux dialysis on urea nitrogen uric acid and creatinine clearance were observed. Results There

5、was no significant difference in the values of urea nitrogen, uric acid , urea nitrogen and creatinine before dialysis between medium dialysis group and low-flux dialysis group (P0.05) . After dialysis,there were significant differences inthe levels of urea nitrogen, uric acid, creatinine, urea clea

6、rance rate URR and urea nitrogen Kt/v between the two groups (P0.05).Conclusion Under the premise of the same hemodialysis frequency and the same cost, the removal effect of small molecule toxins including medium flux hemodialysis on urea creatinine is better than that of the low-flux dialysis. And

7、the medium flux hemodialysis has better dialysis sufficiency, from which patients benefit more.Key words Hemodialysis ； Small molecule toxin ； Dialysis sufficiency； Urea clearance rate慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題，其患病率呈逐 年上升趨勢。慢性腎臟病正以驚人的速度持續(xù)增長，由此帶來的是終 末期腎衰(end-stage renal disease，ERSD)患者、透析患者不斷增 力口，2021年我國1

8、8歲以上成人慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)患病率為10.8%，CKD已經(jīng)成為我國常見的慢性疾病。目前大 多數(shù)國家終末期腎臟病ERSD主要替代方式是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)。影響維持性血液透析患者預后 和生存質量的主要因素是各種并發(fā)癥4, 5。常見的并發(fā)癥有心腦血 管事件、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、透析相關性淀粉樣變、 不安腿綜合征等。這些已知毒素在體內蓄積，可加重代謝紊亂和多系 統(tǒng)功能損害，加速腎功能惡化，損害細胞和基質蛋白功能，導致各種 并發(fā)癥和死亡終點事件的發(fā)生。長期以來，多數(shù)患者采取了常規(guī)透析

9、 (低通量透析)、控制血壓、糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性 甲狀旁腺功能亢進、糾正血脂代謝紊亂等，療效還很有限，每年仍有 不少維持性透析患者因毒素清除不充分，并發(fā)尿毒綜合征而反復住院， 甚至死亡。目前臨床研究較多的領域有常規(guī)低通量透析(constant hemodialysis，CHD)、血液透析濾過(HDF)、高通量透析(high-flux dialysis，HPD)。血液透析濾過(HDF)能有效清除中分子毒素，更多 清除小分子毒素，減少透析并發(fā)癥，延長生存周期，降低死亡率。但 HDF設備投資大，治療中使用置換液和對流清除模式，均次成本高， 醫(yī)保不支持，無法廣泛推廣使用。高通量透析清除中

10、分子毒素的能力 接近血液透析濾過(HDF)，近年來在國內成為研究重點，結果比常規(guī) 低通量透析有顯著性差異。但高通量透析需使用超純凈透析液及透析 用水，需要在透析機上增加透析液細菌濾過器，所需成本要高于常規(guī) 低通量透析，而且反超風險大，血清白蛋白易丟失而引起低蛋白血癥， 耗材成本高、對血流動力學影響大。常規(guī)低通量透析對中分子毒素的 清除不足，易引起并發(fā)癥，是目前主要透析方式。血液透析器的種類 是根據(jù)透析膜的通透性大小即超濾系數(shù)來定義的，而中通量透析器膜 面積孔徑較普通透析器大，超濾系數(shù)大于20 mL(hmmHg)，對一些 毒素有較好的彌散清除效果9-11。中通量透析的應用剛剛起步，國 內外臨床研

11、究報道也不多。有一項研究結果顯示中通量透析對毒素的 清除較普通低通量透析有顯著差異。高鉀血癥、高磷血癥、血肌酐、 尿素、尿酸等毒素的蓄積，透析不充分不僅引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能 亢進、礦物質和骨代謝異常，還可導致透析患者心臟瓣膜、血管和軟 組織等轉移性鈣化，與全因死亡率和心血管疾病(cardiovascular disease，CKD)死亡率相關12，13。1對象與方法1.1研究對象選取2021年3月2021年3月以來長期在我院血透中心行維 持性血液透析的患者164例，隨機分為觀察組114例和對照組50例， 每周血液透析3次，每次4 h。兩組的年齡、性別、病程無差異(P0.05)， 見表1。透析

12、前尿素氮、尿酸、肌酐值無統(tǒng)計學差異(P0.05)，見表 2。入選標準：慢性腎功能衰竭患者，腎小球濾過率(GFR) /內生 肌酐清除率值(Ccr) 10 mL/min或血肌酐707 mol/L ；規(guī)律透析 3個月以上，Kt/VN1.2；血透通路為動靜脈痿或永久性血透導管；以往行常規(guī)血液透析。排除標準：急性腎功能衰竭血透患者； 腎移植術后;有精神類疾病史;已知對聚砜膜透析器過敏的患者；年齡在14歲以下或70歲以上者；近期存在感染；正在參加其 他藥物臨床試驗者。1.2 方法兩種透析器均為聚砜膜，膜面積均為1.6 m2。觀察組(中通量)： 使用德朗B-16P，超濾系數(shù)21 mL (hmmHg)。對照組

13、(低通量)： 使用F7HPS，超濾系數(shù)16 mL(hmmHg)。每周3次透析，每次4 h， 均使用普通肝素(常州千紅生化制藥有限公司，12 500 U/2 mL國藥 準字 H*-*)抗凝。1.3觀察指標兩組治療前后尿素氮、尿酸、肌酐變化，透析過程詳細記錄患者 透析前后的干體重，該次透析的超濾量數(shù)值，應用Daugirdas公式計 算透析充分性Kt/v值及尿素清除率(URR) %。Kt/V=-In (R-0.008xt) + (4-3.5xR) xUF/W，其中In是自然對數(shù)；R是(透析后BUN)- (透析前BUN)； t是一次透析的時間，用h表示；UF是超濾量，用L表示；W是患者透析后的體重用k

14、g表示。URR=100 x (1-Ct/Co)， 公式中Co為透析前尿素濃度，Ct為透析后尿素濃度。1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)士標 準差(x士s)表示，采用t檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果對照組透析后尿素氮(6.972.50)mmol/L、尿酸(114.8738.87) mmol/L、肌酐(335.57114.44) |jmol/L、URR (68.187.04) %及 Kt/v (1.330.16)較透析前明顯下降，觀察組透析后尿素氮(6.341.97) mmol/L、尿酸(107.5333.46)mmol/L、肌酐(314.68

15、84.96)|jmol/L、 URR (69.385.26) %及Kt/v (1.480.20)較透析前也明顯下降。觀察 組較對照組透析后血肌酐、尿素氮、血尿酸值下降更明顯，有統(tǒng)計學 差異(P0.05)，觀察組URR、Kt/v值均明顯高于對照組(P0.05)，透 析效果較對照組有優(yōu)勢。見表2。3討論血液透析作為主流的腎臟替代療法，能替代大部分腎臟的排泄功 能，但無法完全替代腎臟的全部功能。而血液透析充分性是衡量透析 效果、決定維持性血液透析患者生存質量與預后的最重要指標，故提 高透析充分性使患者更獲益，對減少尿毒癥患者中長期并發(fā)癥，減輕 全社會醫(yī)保費用負擔有非常重要的意義。常規(guī)的低通量血液透析

16、對血透患者清除毒素有限，目前我國大部 分地區(qū)醫(yī)保政策經(jīng)濟條件下低通量透析3次/周，對小分子毒素的清 除遠遠不夠，隨著透析時間的延長，透析患者會出現(xiàn)許多與透析相關 的中長期并發(fā)癥，如高磷血癥、心腦血管事件、營養(yǎng)不良、頑固性瘙 癢癥、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、不安腿綜合征等16, 17， 嚴重影響患者生存質量，使我們也認識到了常規(guī)方案低通量透析的局 限性。近年有學者通過加強小分子毒素的清除改善透析充分性： Brunelli等通過每周三次，每次4 h延長單次透析時間增加小分子毒 素清除，提高透析的充分性，明顯改善患者預后及不良事件及并發(fā)癥。 夜間透析(nocturnal hemodialys

17、is，NHD)提示增加透析時間也可以 增加小分子毒素有效清除，可以降低并發(fā)癥，改善不良事件發(fā)生率。 還有研究顯示通過增加透析頻率至(56 )次/周可以提高毒素清除， 提高Kt/v，改善生存質量，減少CVD事件發(fā)生，延長生存期。三種 方法均提示常規(guī)透析方式毒素清除不夠，并發(fā)癥增多，通過增加小分 子毒素的清除能夠改善預后，降低死亡率，此方法需有完善的監(jiān)測聯(lián) 絡系統(tǒng)及醫(yī)保政策等支持，目前我國難以普及開展。中通量透析較常 規(guī)低通量透析可增加單次小分子毒素的清除，血肌酐、尿素氮、血尿 酸值下降更明顯，URR、Kt/v值均明顯高于對照組，透析效果較對照 組有優(yōu)勢，均次成本等同普通透析，不需要高通量透析更為嚴格的透 析液及透析用