1、血液透析相關知識一、血液透析是如何進行的？簡單地講，血液透析就是血液從病人的一條血管中（動脈）引出來，經(jīng)過特殊構造的過濾器（我們稱之為透析器），清除血液中多余水分與毒素，然后從另一條血管（靜脈）回輸于病人體內。血液透析的作用： 1、清除血液中的毒素：如肌酐、尿素氮、胍類、2微球蛋白等。2、清除水分：清除病人體內多余的水分?？梢越鉀Q病人容量負荷過重引起的高血壓，急性左心衰等。3、糾正電解質紊亂，調節(jié)酸堿平衡：血液透析時各離子是自由通過半透膜的，如高鉀、高鈉、低鈉等，可以通過透析進行解決。但因為普通透析液鉀濃度較低需注意低鉀的發(fā)生。所以透析前電解質化驗是十分必要的。4、腹水回輸：對于腹水較多的患者

2、，在化驗允許情況下可以進行腹水回輸。5、透中輸血輸?shù)鞍祝悍乐辜又匦呐K負擔。二、血液透析的適應癥及禁忌癥血液透析是一項安全有效的治療技術。在透析學來說，血液透析只有相對禁忌癥，而沒有絕對禁忌癥。在我院有一不成文的規(guī)定，那就是透析適應癥：凡是用常規(guī)中西藥治療無效而用透析能解決的所有情況均為透析指征。透析適應癥1、終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病eGFR10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR15ml/min/1.73m2。當有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明

3、顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。2、急性腎損傷。3、藥物或毒物中毒。4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴重高熱、低體溫等。透析禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用：1、顱內出血或顱內壓增高。2、藥物難以糾正的嚴重休克。透析禁忌癥3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。三、透析的原理在原先許多資料中認為血液透析的原理主要有兩個：一是擴散，二是超濾。隨著現(xiàn)在技術的發(fā)展，已不單單停留在原先理論上，而增加了對流和吸附。也就是說，現(xiàn)在透析原理包括：1、擴散；2、超濾；3、對流；4、吸附。1、擴散：溶質從高濃度側向低濃度側運動的過程。

4、影響擴散的因素：（1）、溶質的濃度梯度：溶質濃度梯度越大，溶質轉運的速率就越大。（2）、溶質的分子量：溶質分子量越小，通過半透膜的速率就越大。相反，溶質分子量越大，通過半透膜的速率就越小。比如血肌酐分子量113，尿素氮分子量60，所以透析器對肌酐的清除率是對尿素氮清除率的80。（3）半透膜的阻力：在這里所指的阻力包括半透膜的面積、膜孔大小、膜的厚度等。膜的面積越大，厚度越薄，膜孔越大阻力就越小。2、超濾：利用壓力差將溶質或溶劑從一側向另一側運動的過程就是超濾。例如透析時脫水。3、對流：在這里所說的對流是最近開展新透析技術所提出的。血液濾過就是利用對流原理進行的。4、吸附：主要是利用活性炭的吸附

5、原理。如血液灌流，就是用炭腎清除血液中的大分子及中分子物質。透析液成分目前透析分為乳酸鹽透析、醋酸鹽透析、碳酸氫鹽透析三種，現(xiàn)在都是碳酸氫鹽透析。透析液成分 碳酸氫鹽透析液成份及濃度成份濃度 (mmol/L)鈉 135145鉀 04鈣 1.251.75鎂 0.50.75氯 100115醋酸根 24碳酸氫根 3040葡萄糖 05.5二氧化碳分壓(mmHg) 40110pH 7.17.3透析液成分（一） 鈉常用透析液鈉離子濃度為135145mmol/L，少數(shù)特殊病情（如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于130mmol/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L）透析液。（二） 鉀透

6、析液鉀離子濃度為04mmol/L，常用鉀濃度為2mmol/L，臨床應依據(jù)患者血鉀濃度適當調整。透析液成分（三） 鈣終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為1.5mmol/L；當患者患高鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調至1.25mmol/L；當患者患低鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調至1.75mmol/L。（四） 鎂透析液鎂濃度一般為0.50.75mmol/L。（五） 氯透析液濃度與細胞外液氯離子濃度相似，一般為100115mmol/L。透析液成分（六） 葡萄糖分含糖透析液（5.511mmol/L）和無糖透析液2 種。我院是無糖透析。（七） 透析液堿基目前醋酸鹽透析液使用得越來越少，代

7、之以碳酸氫鹽透析液。透析液碳酸氫鹽濃度為3040mmol/L。堿性濃縮液以固體形式保存，使用時現(xiàn)配。（八） 醋酸根酸性濃縮液中常加入24mmol/L 醋酸，以防止鈣、鎂沉積。影響透析效果的因素： 經(jīng)過以上所述，我們可以總結出有以下因素可以影響透析效果。1、血流量：血流量越快，透析效果越好。但要注意血流量過快所帶來的副作用，如加重心臟負擔，可加重透析失衡等。2、透析時間：透析時間越長，相對來說透析效果越好。但透析時間并不是無限期延長的，要因人而異，因病情而異。對 常規(guī)透析病人來說，要保證透析充分，每周透析時間不能低于10小時。也就是說，每周三次，每次小時；每周兩次，每次5-5.5小時。3、透析器

8、面積及膜材料：透析器面積越大透析效果相對越好。不同膜材料，透析效果也不相同。目前，常用的有聚砜膜、三醋酸纖維膜、聚酰胺膜、聚碳酸酯膜、乙烯聚乙烯醇膜等，這些膜材料是高分子合成膜，具有生物相容性好，清除率高，耐受壓力大，殘留血量少等優(yōu)點。而銅仿膜和血仿膜已逐步淘汰。4、病人體內毒素高低：毒素越高，相同情況下清除率會越高。5、超濾量：理論上，在脫水時膜兩側會產(chǎn)生一定壓力，使毒素分子與膜碰撞的幾率增加，所以通過膜孔的分子會增多，相對來說清除率會增高。但實際情況這部分毒素分子可以忽略不計，因通過統(tǒng)計來看，脫水多少，透析效果并沒有變化多少。四、透析充分性評估達到如下要求即可認為患者得到了充分透析。（1）

9、 患者自我感覺良好。（2） 透析并發(fā)癥較少，程度較輕。（3） 患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長不超過干體重5 ，透前血壓140/90mmHg，透后血壓130/80mmHg。透析充分性評估（4） 血電解質和酸堿平衡指標基本維持于正常范圍。（5） 營養(yǎng)狀況良好。（6） 血液透析溶質清除較好。小分子溶質清除指標單次血透URR 達到65，spKt/V 達到1.2；目標值URR 70%，spKt/V 1.4。透析充分的措施（二） 采取措施達到充分透析1、加強患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設定透析時間及每周透析計劃。2、控制患者透析間期容量增長。要求透析間期控制鈉鹽和水分攝入，透析間

10、期體重增長不超過干體重的5%，一般每日體重增長不超過1kg。3、定期評估和調整干體重。透析充分的措施4、加強飲食指導，定期進行營養(yǎng)狀況評估和干預。5、通過調整透析時間和透析頻率、采用生物相容性和溶質清除性能好的透析器、調整透析參數(shù)等方式保證血液透析對毒素的有效充分清除。6、通過改變透析模式（如進行透析濾過治療）及應用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析對中大分子毒素的清除能力。7、定期對心血管、貧血、鈣磷和骨代謝等尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進行評估，并及時調整治療方案。五、透析并發(fā)癥（一）、透析急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥又稱短期并發(fā)癥。根據(jù)發(fā)生率高低可包括低血壓、高血壓、心律失常、失衡綜合癥、惡心嘔吐、

11、肌肉痙攣、頭痛、發(fā)熱、出血、心力衰竭、溶血、首次使用綜合癥、空氣栓塞共計13種。1、低血壓：低血壓是血液透析過程中最常見的并發(fā)癥之一。（1）、原因：A、有效循環(huán)血量不足：超濾過多過快。B、血漿滲透壓下降：透析開始由于肌酐、尿素氮的清除，使血漿滲透壓降低，水分由細胞外進入細胞內，一是可引起有效循環(huán)血量減少；二是可引起細胞內水 腫，使去甲腎上腺素減少，前列腺素分泌增加，血壓進一步下降。C、醋酸鹽透析：由于醋酸鹽對血管有擴張作用，可引起低血壓；醋酸鹽代謝使耗氧量增加和換氣不足，發(fā)生低氧血癥，進一步使血壓下降；醋酸鹽可引起白細胞介素的產(chǎn)生，使血壓再次下降。目前醋酸鹽透析已被碳酸氫鹽透析所代替。D、自主

12、神經(jīng)功能紊亂：慢性腎衰竭病人常有不同程度自主神經(jīng)功能障礙。有的患者透析前就有自主神經(jīng)病變，如糖尿病。E、透析膜生物相容性：主要是通過激活補體，使白細胞聚集產(chǎn)生的。同時可產(chǎn)生白細胞介素和其它血管活性物質。主要見于首次使用透析器時。F、血管加壓物質的丟失：可能與去甲腎上腺素和腎上腺素清除有關。（低溫透析可預防低血壓的發(fā)生）G、內毒素：透析液并不是無菌的。細菌不能通過透析膜，細菌所產(chǎn)生內毒素是可以通過的，但此類低血壓的發(fā)生會伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱的。H、病人因素： 原有心臟血管系統(tǒng)疾病，心包炎，心功能不全，心律不齊等影響心輸出量減少。透析前服用降壓藥，重度貧血，低蛋白血癥，嚴重感染，劇烈疼痛，出血，嚴重創(chuàng)傷

13、等均可引起血壓下降。（2）、癥狀：A、輕者：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、打哈欠、嗜睡、有便意，大多數(shù)無明顯癥狀，在測量血壓時發(fā)現(xiàn)。所以透析過程中加強巡視是必須的，不要待病人出 現(xiàn)癥狀以后才去處理，要提前發(fā)現(xiàn)苗頭。B、重者：血壓顯著下降、面色蒼白、嘔吐、腰痛、心肌缺血、心律失常、意識喪失、癲癇、心跳驟停、甚至死亡。（3）、預防：A、防止過度超濾：控制好體重，透析間期體重增加不能超過體重的45。B、嚴重貧血：以盡早輸血為好。C、提高血漿滲透壓：提高透析液鈉濃度；低蛋白血癥者輸白蛋白。D、改進透析方法：使用碳酸氫鹽透析；使用具有容量超濾功能透析機；序貫透析等。E、使用生物相容性好的透析膜。F、合理

14、使用降壓藥：根據(jù)病情決定透析前是否服用降壓藥。若透析前血壓不高，每次透析均發(fā)生低血壓，透析脫水較多時，最好不要服用常規(guī)降壓藥。尤其是那些透析不能清除的藥物：如可樂定，肼苯噠嗪等。G、對心源性低血壓和感染性休克，可使用強心藥或升壓藥。（4）、處理：八步處理法。A、停止超濾；B、0.9NS100200ml快速輸入；C、非糖尿病患者50GS4060ml推入；D、減慢血流量；E、病人平臥位，吸氧；F、輸血、輸?shù)鞍?、輸血漿；G、在補充血容量基礎上可使用升壓藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺，并進一步查找原因。H、回血。以確保病人生命安全。2、高血壓：（1）、原因：A、超濾不足：體內水鈉過多；B、超濾過多過快：激

15、活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使外周血管收縮，心輸出量增加；C、失衡綜合癥；D、透析過程中輸血、輸?shù)鞍?、輸血漿：過快或量過多，使血容量增加；E、透析液鈉濃度偏高；F、體內降壓藥被透出；G、精神緊張，恐懼，焦慮：引起交感神經(jīng)興奮增高，兒茶酚胺分泌增多，外周血管收縮；H、內皮素分泌過多：對血管有強大的收縮作用。（2）、預防：A、嚴格限制水鈉攝入：對明顯水鈉潴留患者應加強透析，充分脫水；B、避免迅速和過度超濾：應進行較慢和較長時間的透析；C、充分透析：增加透析次數(shù)，縮短透析間隔時間，不能進食過多蛋白質。（3）、處理：A、根據(jù)導致高血壓的原因進行處理。如超濾不足時加強脫水；輸血輸?shù)鞍讜r減慢滴速；減慢血流

16、量等。B、合理使用降壓藥：心痛定、卡托普利、哌唑嗪、可樂定、心得安、甲基多巴等降壓藥，也可配用鎮(zhèn)靜劑。C、輕、中度高血壓：可反復交替使用克甫定、心痛定舌下含化，一般15分鐘見效。D、嚴重高血壓：硝酸甘油510g/min靜脈點滴。適用于伴心絞痛，心衰病者。硝普鈉50mg加入5GS500ml中靜脈點滴。E、頑固性高血壓：改做血液濾過。3、心律失常：（1）、原因：高鉀血癥、低鉀血癥、心肌病變、心包炎、心肌鈣化、冠心病和洋地黃制劑的毒性作用。（2）、預防：A、透析前合理進行血電解質檢查，以便選擇透析液，提前預防。B、透析過程中進行心電監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)心律失常，快速處理。（3）、處理：應根據(jù)心律失常的

17、病因和不同類型進行處理。A、出現(xiàn)心律失常時，首先辨別心律失常類型，查找原因，快速處理，立即查血電解質。B、根據(jù)心律失常類型應用抗心律失常藥物。如強心劑，利多卡因，心律平等。C、嚴重患者應立即停止血透。D、改為腹膜透析：頑固性反復發(fā)作，尤其伴有嚴重器質性心臟病患者，應改作腹透治療。4、失衡綜合癥：失衡綜合癥在我院也是比較常見的透析并發(fā)癥之一。通常是最初幾次透析所發(fā)生，病人毒素較高，使用大面積透析器，血流速度太快，透析間隔時間長，透析時間久，以及脫水太快所致。（1）、原因：A、尿素逆向效應：透析時，血中毒素迅速清除，但腦實質，腦脊液中尿素受血腦屏障限制，濃度下降較慢，導致腦內滲透壓較高，水分進入腦

18、組織，造成腦水腫和腦脊液壓力增高。B、血液與腦脊液之間PH值改變：正常情況下，腦脊液PH值略高。透析時代謝性酸中毒迅速糾正，動脈血PH值升高。由于CO2比HCO3較易通過血腦屏障，使腦脊液PH值下降，腦細胞內酸中毒，導致細胞內滲透壓上升而引起腦水腫。C、血透時腦組織產(chǎn)生一種自生滲量物質，使腦脊液滲透壓升高。D、組織氧合障礙：透析時糾正酸中毒，使血紅蛋白對氧的親和力增加，導致腦組織缺氧。E、血鈉降低過度：當透析液鈉濃度相對血鈉濃度低4mmol/L以上時，透析失衡的發(fā)生率明顯增加。F、其它：低血糖，甲旁亢，腦組織鈣含量過高，也可引起失衡綜合癥。（2）、癥狀：A、輕度：頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，乏力，

19、煩躁不安，肌肉痙攣，血壓升高。B、中度：定向力障礙，嗜睡。C、重度：精神失常，驚厥，木僵，昏迷，嚴重者死亡。（3）、預防：A、根據(jù)病人毒素、體重選擇合適透析器，最初可使用小面積透析器。B、首次透析時間不宜過長：一般情況下不超過2.5小時，使血尿素氮濃度下降不超過30，必要時增加透析次數(shù)。C、減慢血流量，減少脫水量，必要時應用高滲液體。D、提高透析液鈉濃度。E、透析前使用大侖丁可降低發(fā)生率。（4）、處理：A、癥狀輕者：吸氧。非糖尿病患者可靜脈推注50GS40-60ml，或應用2.5氯化鈉。B、癥狀重者：應立即停止透析，靜滴20甘露醇或25甘油果糖。 C、癲癇樣發(fā)作時可用安定靜推或注射度冷丁。 D

20、、嚴密觀察血壓，脈搏，呼吸，及時搶救。5、惡心、嘔吐：（1）、原因：透析中發(fā)生惡心、嘔吐的原因很多，也比較常見。常見原因有：低 血壓，高血壓，失衡綜合癥，硬水綜合癥，醋酸鹽不耐受，致熱源反應，胃腸道疾病，以及某些藥物引起。（2）、防治：針對病因治療。防止失衡，防止低血壓，治療高血壓，防止硬水綜合癥，必要時給予止吐劑和鎮(zhèn)靜劑對癥處理。6、肌肉痙攣：（1）、原因：A、超濾過多過快；B、低鈉透析；C、低血鈣癥；D、低氧血癥；E、低溫透析。（2）、預防及處理：A、科學評估病人干體重，合理制定脫水量，避免一次性脫水過多過快。B、提高透析液鈉濃度：透析液鈉濃度比病人血鈉濃度要高。C、透析前2小時口服奎寧1

21、80300mg可預防發(fā)作或減輕發(fā)作程度。D、改進透析技術：序貫透析，血液濾過，單純超濾等。E、發(fā)生時立即減慢超濾速度或停止超濾，給予0.9NS100-200ml快速輸入；非糖尿病患者給予50GS4060ml靜推。F、應用鎮(zhèn)靜劑和鈣劑。G、嚴重時回血以減輕病人痛苦。7、頭痛：（1）、原因：大多數(shù)原因不明。常見的有：A、失衡綜合癥：腦水腫引起。B、高血壓。C、高鈣血癥：硬水綜合癥。D、情緒緊張：焦慮所致。E、顱內出血：顱內壓升高。F、醋酸鹽透析：血管擴張。G、使用某些藥物：如硝酸甘油、心痛定、潘生丁等。（2）、防治：針對病因，進行處理。A、避免失衡綜合癥的發(fā)生。B、控制好血壓。C、顱內出血者，停止

22、透析，使用魚精蛋白并按顱內出血進行處理。D、對癥處理：給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥。8、發(fā)熱：（1）、原因：A、感染性發(fā)熱：病人原有感染或隱性感染灶，經(jīng)透析后內環(huán)境改善而表現(xiàn)。B、致熱源反應：大多在透析開始11.5小時發(fā)生。大多為透析器及透析管路沖洗不徹底所致，殘留福爾馬林或纖維蛋白；透析液污染內毒素進入病人血內。C、插管病人感染。D、脫水熱或吸收熱。E、硬水綜合癥或液體反應：可成批出現(xiàn)。F、透析機溫度失控：較少見。G、肝素用量過大：多見于插管病人。（2）、預防：針對病因進行預防。A、嚴格無菌操作，徹底沖洗透析器及透析管路。B、對水質，透析液，透析機進行質量監(jiān)控。C、插管病人及早進行拔管。D、控制感染，

23、及早應用抗生素。（3）、處理：A、氟美松1520mg或氫化考的松100200mg靜推。B、非那根25-50mg肌注，寒戰(zhàn)重者給予度冷丁50-100mg肌注。C、應用鈣劑。D、體溫升高時，藥物降溫及物理降溫。E、經(jīng)藥物處理后癥狀不改善或改善不明顯時應立即停止透析，查找原因，對癥處理。9、出血：（1）、原因：A、尿毒癥病人本身原因：血小板功能障礙或血小板減少，凝血因子異常。B、透析過程中使用抗凝劑：如肝素。C、血小板粘附于透析膜上，引起血小板減少；并形成血小板因子IV、血栓球蛋白，導致血小板聚集功能障礙。（2）、部位：常見的有胃腸道出血，硬膜下出血，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血性心包炎，泌尿系出血

24、，眼底出血和皮膚出血。（3）、防治：A、根據(jù)病人有無出血傾向制定肝素用量，必要時應用無肝素透析或低分子肝素。B、出血時應用魚精蛋白對抗。C、壓迫止血及根據(jù)出血部位對癥處理。D、改進透析方法及應用高分子透析膜的透析器。10、心衰：（1）、原因：A、高血壓。B、透析間期水鈉潴留過多。C、動靜脈內瘺分流的血流量太大。D、高鈉透析。E、輸血輸液太多太快或結束時回血太快。F、透析反應：寒戰(zhàn)、高熱。G、醋酸鹽透析：使外周血管擴張，抑制心肌收縮。H、低氧血癥。I、透析不充分。J、透析過程中合并心包填塞，心肌梗塞，心律失常，出血。K、透析前存在器質性心臟病，貧血，肺部感染。（2）、預防：A、加強透析：對少尿、

25、無尿、高血壓、心臟顯著擴大患者每周透析3次。B、控制體重：嚴格控制水分和鈉鹽的攝入，使透析間期體重增長不超過1Kg/d.C、避免使用醋酸鹽透析。D、防止肝素使用過量引起心包填塞。E、對動靜脈內瘺分流太大者宜結扎分流血管。F、及時處理導致心衰的誘發(fā)因素：高血壓、感染、嚴重貧血、心包積液、酸中毒及電解質紊亂等。（3）、處理：A、對容量負荷引起者，首選而緊急的治療措施是迅速加大超濾，以1.52Kg/h為宜。B、若伴有高血壓時，口服降壓藥無效立即使用硝酸甘油或硝普鈉靜滴。C、在吸氧，鎮(zhèn)靜同時給予強心劑如西地蘭。但注意劑量要小，療程要短，嚴密觀察，防止過量中毒。D、難以治療的頑固性高血壓引起的心衰可改用

26、血液濾過治療。11、溶血：（1）、原因：A、透析用水不合格：反滲水中含有氧化劑和還原劑，如銅，氯胺，硝酸鹽等引起紅細胞脆性增加。B、消毒劑殘留：常用福爾馬林，如沖洗不充分，與細胞接觸發(fā)生還原反應，損傷細胞。C、透析液溫度異常：高溫透析超過47，可發(fā)生溶血；溫度低于35 能導致輕度自身免疫性溶血。D、透析液濃度異常：透析液鈉濃度較低時引起血漿滲透壓降低，細胞腫脹，破裂。E、機械損傷：常見于長期插管病人或透析機血泵性能差。F、異型輸血。（2）、癥狀：胸部緊壓感，腰背痛，可伴有發(fā)冷，發(fā)熱，血紅蛋白尿，呼吸困難。靜脈回路血液呈漆紅色（或紅葡萄酒色），血球壓積下降，嚴重者出現(xiàn)高鉀血癥。（3）、處理：A、

27、立即關閉血泵。B、夾住靜脈管道，丟棄體外循環(huán)血液。C、吸入高濃度氧氣或有條件高壓氧艙治療，并輸新鮮血液。D、換新透析機，透析器及透析管路，重新開始透析。12、首次使用綜合癥：分為甲型（A型）和乙型（B型）。甲型：發(fā)生率為0.04，較嚴重的類型。（1）、原因：對環(huán)氧乙烷（ETO）過敏。（2）、表現(xiàn)：在透析開始530分鐘出現(xiàn)。表現(xiàn)為呼吸困難，煩躁不安，穿刺部位或全身燒灼感并有窒息頻死感，甚至心跳驟停。輕者僅有皮膚瘙癢，蕁麻疹，突然性劇烈咳嗽，噴嚏，鼻過敏，眼部水腫，腹部絞痛或腹瀉等。乙型：發(fā)生率為35，較輕的類型。（1）、原因：原因不明。大多認為與透析膜生物相容性或透析器內含毒性物質有關。（2）、

28、表現(xiàn)：透析開始1小時后出現(xiàn)胸痛和/或背痛等非特異性反應。預防：A、使用非環(huán)氧乙烷消毒的透析器。如 射線消毒的透析器，高壓蒸汽滅菌的透析器等。B、將透析器提前按復用程序處理。C、使用前用生理鹽水充分沖洗透析器。D、選擇生物相容性好的透析器。E、必要時行腹透治療。處理：乙型者可抗過敏治療，應用激素及抗組胺藥物。甲型者立即停止透析，夾住靜脈管道，體外血不回入病人體內，應用腎上腺素，激素及抗組胺藥物處理。嚴密觀察，做好搶救準備。13、空氣栓塞：（1）、原因：A、血泵前部分破損或連接不緊密。B、液體輸完時未及時關閉進液夾。C、動脈穿刺針或插管脫出。D、透析結束空氣回血時未及時關閉靜脈夾。E、冷凍透析液含

29、有大量空氣，透析液加溫空氣進入病人血內。F、透析機出現(xiàn)故障或設備本身問題。（2）、臨床表現(xiàn)：與進入空氣的量及病人體位有關。當進入空氣量較少時可無明顯癥狀，但當氣泡較大或進氣較快時，達5毫升空氣可導致病人死亡。體位：若病人坐位或頭部抬高時，空氣向上逆流經(jīng)頸靜脈到達腦靜脈系統(tǒng)，引起意識喪失，驚厥，甚至死亡。若病人平臥位或左側臥位，空氣進入右心房和右心室，影響心臟排血功能。若病人右側臥位，空氣經(jīng)肺動脈進入肺毛細血管，引起肺動脈高壓，部分空氣進入左心室引起全身動脈栓塞。若病人頭低仰臥位，空氣進入下肢靜脈系統(tǒng)引起局部紫紺及循環(huán)不良?；颊叱１憩F(xiàn)為突然胸悶，呼吸困難，咳嗽，氣喘，發(fā)紺，血壓下降，甚至呼吸心跳

30、停止，死亡。（3）、預防：空氣栓塞一般情況下是技術操作失誤所致，所以預防的首要原則就是嚴格按操作規(guī)程進行操作，透析過程中嚴密觀察，確保不發(fā)生空氣栓塞為主。A、透析管道連接緊密：尤其是穿刺針（或插管）與透析管路的連接。B、血泵前輸液完畢及時關閉進液夾：盡量少輸液或不在泵前輸液或使用可塌陷性塑料袋。C、保證透析管路的完整性，無夾子關閉不嚴或破裂。D、操作時將管路中的空氣盡量排除。E、回血時精神集中，嚴謹操作，及時關閉靜脈管道夾子，防止空氣進入病人體內。F、密切觀察靜脈壺液面，不要把液面放得過低，保留液面在靜脈壺3/4水平以上。G、保證機器正常及空氣探測器的靈敏性（4）、處理：空氣栓塞一旦發(fā)生將十分

31、危險，無特效藥物進行治療。一旦發(fā)現(xiàn)空氣進入病人體內，應立即夾住靜脈管路，采取左側臥位，并頭胸部低位，使空氣停留在右心室頂端而緩慢溶入血中吸收。當空氣量太多時應考慮右心室穿刺抽氣。病人清醒時面罩吸純氧，有條件時高壓氧艙治療。若病人意識喪失則要氣管插管，機械通氣，切忌心臟按摩，否則空氣進入肺毛細血管或左心室導致全身動脈栓塞?？蓱梅浪蓽p輕腦水腫，用肝素和低分子右旋糖酐改善微循環(huán)。 遠 期 并 發(fā) 癥1、心血管并發(fā)癥：雖然血液透析可以控制血容量和65高血壓，尿毒癥心包炎經(jīng)過充分透析后也可痊愈。但是維持性血透病人心血管的患病率卻較高。在血透病人死亡病例中，50死于心血管疾病。它的發(fā)生與年齡的增長和接

32、受透析時間呈正相關。其主要原因可能與長期透析患者動脈硬化，高脂血癥和高血壓有密切關系。其他原因可能還有貧血、甲旁亢、動靜脈瘺、尿毒癥毒素、低蛋白血癥（引起心肌病）、彈性蛋白酶活性降低（致動脈硬化）、肺毛細血管通透性增加等。原發(fā)病如糖尿病、動脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等和晚透析也是重要因素。A、心包炎：發(fā)生于透析前的心包炎多與水鈉潴留、血尿素氮、肌酐、血尿酸、血磷增加及左心功能不全有關。發(fā)生于透析后的心包炎可能原因有：透析不充分、病毒感染、結核病、繼發(fā)性甲旁亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫因素、肝素、血小板功能異常、纖維蛋白溶解活性降低等。B、心衰：原因有高血壓，水鈉潴留，酸中毒，電解質紊亂，貧血，冠心病

33、，心包炎，心律失常，尿毒癥性心肌病，動靜脈內瘺及醋酸鹽透析等。血透病人發(fā)生心衰30是由頑固性高血壓所致，透析不充分和飲食不節(jié)制也是重要原因。C、冠心?。褐饕蚴歉哐獕?。其他因素有貧血、糖尿病、吸煙、甲旁亢、高尿酸血癥、糖耐量降低、年齡等。D、心律失常：除心臟病本身疾病如冠心病、心包炎、尿毒癥性心肌病等外，主要與電解質紊亂有關，其中以血鉀、血鈣、和血鎂異常所致心律失常多見；其他如藥物尤其是洋地黃制劑、酸堿平衡失調和低磷血癥亦可引起心律失常。E、高血壓：維持性血透病人的高血壓基本可分為“容量依賴性”和“腎素依賴性”兩類，但有時也與交感神經(jīng)、鈣離子、利鈉激素有關。2、感染：感染是慢性腎功能不全和維

34、持性血透患者的首要并發(fā)癥。A、維持性透析病人存在的體液和細胞免疫缺陷是易發(fā)生感染的主要原因，同時尿毒癥毒素本身對免疫功能亦有直接的抑制作用，而低蛋白血癥、維生素和某些微量元素的缺乏也可間接抑制免疫功能，其他如鐵過量、鋅缺乏、營養(yǎng)不良、輸血等亦增加病人對細菌的易感性。B、普通細菌感染：常見的感染部位有血管通路、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚和腸道。血管通路感染主要是動靜脈外瘺和插管病人。C、結核病：維持性血透病人結核病臨床表現(xiàn)不典型，而且有些癥狀如消瘦、食欲減退、乏力與尿毒癥、透析并發(fā)癥難于鑒別，特異性檢查又多陰性，故很多情況診斷困難，以致延誤治療，甚至漏診。D、病毒性感染：巨細胞病毒感染(皰疹病毒）

35、、乙肝、丙肝。3、少尿：許多臨床醫(yī)師認為透析后尿量減少是透析脫水所致。殊不知，只有脫水到嚴重程度，使有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少時才會出現(xiàn)少尿。況且制定脫水是有限度的，不可如常規(guī)透析那樣制定脫水量。出現(xiàn)尿少，主要與以下因素有關：A、滲透性利尿作用減弱：透析前病人血中毒素較高，產(chǎn)生一定的滲透壓。隨著透析的進行，毒素逐漸下降，滲透壓也逐漸降低，利尿作用降低，出現(xiàn)尿少。此時就是不脫水也會出現(xiàn)尿少。B、病情處于急性進展階段或誘發(fā)因素加重病情：病情進展很快，迅速到達少尿期。感染，高血壓，低血壓，血壓波動范圍過大均可加重病情。導致殘余腎單位快速減少而出現(xiàn)尿少。C、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥：長期飲食欠佳，存在

36、低蛋白血癥，貧血，低鈉血癥均可使有效循環(huán)血量減少，導致尿少。D、不合理脫水：脫水量制定過多或由于低蛋白血癥、貧血加之脫水相對過多導致有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少而出現(xiàn)尿少。E、心功能不全：心肌收縮無力而致循環(huán)血量減少。在此強調一點：透析并不是萬能的！血液透析之所以被稱為維持性血透，是利用透析能協(xié)助腎臟排泄毒素及水分，預防或解決一部分并發(fā)癥，延緩腎臟病發(fā)展速度，為腎臟治療創(chuàng)造時間及內環(huán)境。脫水多少是一個人臨床經(jīng)驗的積累，是臨床醫(yī)師與透析醫(yī)師共同協(xié)商的結果。脫水多少是根據(jù)患者病情來制定的，受血壓、飲食、心功能、原發(fā)病等多種因素的影響。4、透析骨病：所有終末期腎病病人都有不同程度腎性骨營養(yǎng)不良，在

37、維持性血液透析之后，骨營養(yǎng)不良會持續(xù)下去，且隨著生命的延長而加重，甚至致殘。主要與甲狀旁腺素、維生素D和鈣磷代謝異常有關。A、纖維性骨炎：臨床常見骨痛和骨折、自發(fā)性腱撕裂、關節(jié)炎和關節(jié)周圍炎、骨骼畸形和生長障礙、其它如瘙癢、皮膚潰瘍和組織壞死、軟組織鈣化、內臟鈣化及關節(jié)周圍鈣化等。骨軟化癥：主要臨床表現(xiàn)有骨痛，肌無力和反復骨折。5、貧血：發(fā)病機制：A、促紅素生成減少；B、紅細胞生成抑制因子：尿毒癥患者體內存在一種或多種紅細胞生長抑制因子，包括精胺，甲狀旁腺素和核糖酸酶。C、紅細胞壽命縮短：正常紅細胞存活期為120天，但受某些尿毒癥因子影響，隨著腎功能的惡化，血透病人紅細胞的半衰期平均為23天（

38、正常2832天）。D、失血：各種出血均可加重病人貧血。E、透析影響貧血：雖然透析有時能改變貧血程度，但大部分情況下，若無外界影響（如應用促紅素或輸血），透析病人的貧血是逐漸加重的。主要因為：（1）、失血：透析過程中可發(fā)生急性和慢性失血，尤其胃腸道出血。再就是血管穿刺部位出血。另一方面，透析結束回血后，殘留在透析器和管路的血液?？鼓蛔阃肝銎鞫氯蛲肝銎髌颇G失的血液就更多了。若再加上常規(guī)化驗檢查就又加重了 貧血。（2）、急性溶血和慢性溶血：導致紅細胞損傷溶血的機制有：氧化劑破壞紅細胞；福爾馬林抑制紅細胞的酵解；熱性紅細胞破壞；機械性損傷；滲透性損傷。鋁中毒。F、造血物質缺乏：長期透析病人透析過

39、程中丟失過量的維生素、氨基酸、葉酸，加上飲食補充不足和由于透析中慢性失血造成鐵的缺乏。G、脾功能亢進。H、低磷血癥。I、雙腎切除。J、輸血：輸血抑制紅細胞的生成。K、炎癥：影響紅細胞的生成，影響EPO的療效。M、繼發(fā)于慢性腎衰甲旁亢的纖維性骨炎發(fā)生低增生性貧血：甲狀旁腺激素可直接抑制紅細胞的生成。貧血的治療：A、輸血；B、促紅素應用；C、補充鐵劑；D、雄性激素；E、活性維生素D3；F、補充葉酸、氨基酸和多種維生素；必要時做甲狀旁腺次全切除術；G、鋁中毒者使用反滲水，用去鐵胺治療鋁性貧血。血液凈化其他技術一、血液濾過：血液濾過是模仿腎單位的濾過和重吸收原理而進行的。在清除中分子方面血濾優(yōu)于血透。

40、1、方法：包括前稀釋法和后稀釋法。2、適應癥：基本與血透相同，適用于急慢性腎衰病人的治療。但下列情況血濾優(yōu)于血透：A、高血容量所致的心衰：血濾能迅速清除過多水分，又可保持血壓穩(wěn)定。B、頑固性高血壓：可清除血漿中某些加壓物質；再者血濾時心血管系統(tǒng)及細胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減輕對腎素血管緊張素系統(tǒng)的刺激。C、低血壓和嚴重水鈉潴留：血濾時低血壓的發(fā)生率明顯降低。D、尿毒癥性心包炎。E、高脂血癥。F、周圍神經(jīng)病變。G、急性腎功能衰竭。H、肝昏迷。I、下列患者較適應血液濾過：對血透耐受性差，經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、肌肉痙攣等失衡癥狀，器質性心臟病，自主神經(jīng)病變，糖尿病，老年人和肥胖，不能耐受醋酸鹽透析者。二、血液灌流：血液灌流是血液經(jīng)吸附清除某些外源性或內源性毒物后達到凈化血液的一種治療方法。臨床應用：1、治療急性藥物和毒物中毒。（1）、血液灌流能吸附的藥物和毒物：A、巴比妥類：苯巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥、甲基巴比妥、硫噴妥鈉、速可眠。B、非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥類：安定、眠爾通、安眠酮、導眠能、利眠寧、硝基安定、水合氯醛、甲普龍、苯海拉明、異丙嗪、去甲羥基安定。C、抗精神失常藥：奮乃靜、氯丙嗪、泰爾登、阿米替林、硫利達嗪、三氟拉嗪、丙咪嗪。D、解熱鎮(zhèn)痛藥：