1、病案首頁(yè)質(zhì)量管理策略分析 1病案首頁(yè)質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)立該院病案首頁(yè)有135個(gè)信息點(diǎn)，由于費(fèi)用信息;由信息系統(tǒng)直接導(dǎo)入，不需要醫(yī)師填寫，所以?評(píng)分表?中剔除了費(fèi)用信息;。該院醫(yī)務(wù)處在制作?評(píng)分表?之前做了大量的前期調(diào)研工作，針對(duì)患者根本信息;、診斷及治療信息;和轉(zhuǎn)歸及質(zhì)控信息;中容易填錯(cuò)的局部設(shè)置了20個(gè)質(zhì)控點(diǎn)。為了更有效地量化評(píng)估病案首頁(yè)的質(zhì)量，按照各個(gè)信息點(diǎn)的重要程度，給每一項(xiàng)都賦予了分值。有些質(zhì)控點(diǎn)并不僅僅是檢查病案首頁(yè)，比方涉及到診斷信息;的局部，需要同時(shí)核查病程記錄；有關(guān)損傷中毒;和過(guò)敏藥物;的質(zhì)控點(diǎn)，需要同時(shí)核查入院記錄；有關(guān)病理診斷;和信息吻合度;的質(zhì)控點(diǎn)，需要同時(shí)核查各項(xiàng)檢查單和知情同

2、意書(shū)。這份?病案首頁(yè)檢查評(píng)分表?操作簡(jiǎn)便，在有限的時(shí)間和人力資源的情況下，可以快速檢查整份病歷的質(zhì)量，識(shí)別病歷中存在的突出問(wèn)題，使整改工作更有針對(duì)性。2缺陷原因分析患者身份證信息;缺漏的主要原因是醫(yī)師在問(wèn)診時(shí)不夠有耐心，同時(shí)患者對(duì)身份信息的泄露有顧慮；診斷符合情況;錯(cuò)誤填寫的局部原因是由于診斷符合情況;是一個(gè)較主觀的指標(biāo)，需要醫(yī)師綜合分析并作出判斷，假如填報(bào)病案首頁(yè)的時(shí)間較短，就會(huì)影響判斷的準(zhǔn)確性；主要診斷;的選擇方面，該院醫(yī)師對(duì)主要診斷理解缺乏，主診斷應(yīng)選擇對(duì)身體危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷;；該院的病理號(hào);、損傷中毒的外部原因;、過(guò)敏藥物;漏填較多的原因主要是醫(yī)師在填

3、報(bào)病案首頁(yè)時(shí)沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)病程，或者患者出院時(shí)，正式的病理報(bào)告還未出具，影響醫(yī)師的填報(bào)質(zhì)量。3加強(qiáng)學(xué)習(xí)考核針對(duì)該院住院病案首頁(yè)存在的缺陷，該院醫(yī)務(wù)處將衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的?新版住院病案首頁(yè)局部工程填寫說(shuō)明?摘錄了18條掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，供各臨床科室下載學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)處采取 考核加筆試的方式，每月隨機(jī)抽取30名醫(yī)師進(jìn)展考核，并將考核結(jié)果記入了醫(yī)療行為檔案。醫(yī)務(wù)處設(shè)立專門的咨詢 ，解答醫(yī)師在病案書(shū)寫方面的疑難問(wèn)題。4限期整改免于處分該院醫(yī)務(wù)處將發(fā)現(xiàn)的重要缺陷病案在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公布，要求限期整改。在限定日期前上交整改表的科室和個(gè)人免于處分，逾期不整改的扣除醫(yī)療行為分0.5分并處分金500元全年的醫(yī)療行為分為12分，醫(yī)療

4、行為分與醫(yī)師的晉升、評(píng)級(jí)、推優(yōu)掛鉤。醫(yī)療行為分扣除6分以上的待崗一個(gè)月，學(xué)習(xí)考核后重新上崗。該院醫(yī)務(wù)處以前組織的質(zhì)控，都是掛網(wǎng)公示后直接處分，沒(méi)有給醫(yī)師改正錯(cuò)誤的時(shí)機(jī)，往往引起醫(yī)師的情緒抵抗。而此次采用限期整改不處分的措施得到了臨床科室的積極回應(yīng)，整改反應(yīng)迅速，比單純的處分更人性化。5建立循環(huán)把關(guān)制度病案首頁(yè)的質(zhì)量涉及到：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、編碼員等。病案首頁(yè)的質(zhì)量由多個(gè)環(huán)節(jié)的人員共同把關(guān)，各環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)核查上一級(jí)信息的準(zhǔn)確、真實(shí)性，形成一個(gè)循環(huán)監(jiān)視的機(jī)制。循環(huán)把關(guān)的機(jī)制使各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合在一起，各個(gè)部門既對(duì)本部門的工作負(fù)主責(zé)，同時(shí)也對(duì)上

5、一個(gè)環(huán)節(jié)的工作負(fù)連帶責(zé)任。病案編碼員是病案首頁(yè)的終末把關(guān)者，其質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷病案實(shí)行雙反應(yīng)的制度，既反應(yīng)給臨床科室，同時(shí)反應(yīng)給醫(yī)務(wù)處。6催促各項(xiàng)檢查單的及時(shí)歸檔工作檢查單的延期歸檔會(huì)影響病案首頁(yè)信息的完好性和真實(shí)性，加強(qiáng)檢查單的歸檔工作，做到及時(shí)、真實(shí)、完好，會(huì)大大進(jìn)步病案首頁(yè)的質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處與信息中心一起對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的出具時(shí)限進(jìn)展監(jiān)控，對(duì)延遲發(fā)報(bào)告的科室和個(gè)人掛網(wǎng)公示并有相應(yīng)的處分措施。7及時(shí)反應(yīng)信息反應(yīng)是期中和期末質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。反應(yīng)分三個(gè)步驟：1每日反應(yīng)各個(gè)環(huán)節(jié)在檢查上一個(gè)環(huán)節(jié)的信息時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題每日反應(yīng)，并制作反應(yīng)記錄本，把容易無(wú)視的缺陷記錄下來(lái)。2每月反應(yīng)每月醫(yī)務(wù)處組織病案首頁(yè)質(zhì)量檢查，對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)展監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題在醫(yī)