1、關(guān)于高血壓病人術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉手術(shù)1第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2病例介紹男，70歲，體重68kg，因右腎區(qū)疼痛、血尿診斷為腎盂結(jié)石入院。入院后檢查心電圖大致正常，心率為80bpm。三大常規(guī)正常,肝功能正常,腎功能肌酐、尿素均輕度增高。入院后病房測血壓為10/110 mmHg，服降壓藥(具體不詳)，5天后血壓降至120-130/80-85 mmHg，等待5天擬手術(shù)切開取石。第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3病例介紹術(shù)前常規(guī)禁食、腸道準(zhǔn)備（口服瀉藥及灌腸）術(shù)前用藥為苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。入室后（NIBP）血壓120-130/80mmHg水平，心率為1

2、20-125bpm（緊張？），SpO296%。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚100mg、咪唑安定3mg、芬太尼0.2mg誘導(dǎo)，阿屈庫銨40mg 肌松后氣管插管。第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4病例介紹麻醉維持：異丙酚 66-150 g/kg/min 、阿屈庫銨7 g/kg/min ，間斷追回芬太尼0.3mg，血壓波動時使用瑞芬太尼0.1 g/kg/min 。手術(shù)時間：h 手術(shù)完成術(shù)中狀態(tài)：血壓120-130/80 mmHg水平，HR漸降至目前的105 bpm水平。輸液2000 ml余。第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月5病例介紹術(shù)后送麻醉恢復(fù)室常規(guī)監(jiān)測,呼吸支持全麻后等待5小時病

3、人不醒推拉強(qiáng)剌激第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月6全麻后蘇醒延遲的原因全麻藥過多、肌松藥過多藥物代謝減少（高齡、甲減、低體溫，肝腎功能不全）內(nèi)環(huán)境紊亂（水電酸堿平衡失調(diào)）全身情況差（貧血、低蛋白血癥） 重要臟器功能障礙物.手術(shù)因素。第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7本例病人的其它情況呼吸：拔管后自主呼吸，pO295%，etCO2 41mmHg。循環(huán)：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ECG大致正常。體溫：36.6拮抗：新斯的明、氟嗎西尼、納絡(luò)酮第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月8病例討論血糖：8.7 mmol/L內(nèi)環(huán)境(?)血?dú)?/p>

4、分析：電解質(zhì)正常，血色素正常，PaO2,PaCO2正常。 BE-19mmol/L，補(bǔ)充碳酸氫鈉至BE-3mmol/L后意識水平無變化。尿量：尿袋200ml。第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月9病例討論血壓過低，腦組織灌注不足？去氧腎上腺素+多巴胺 血壓升至140-170/85-100mmHg呋噻咪 10 mg 1小時后產(chǎn)尿300 ml術(shù)前血?dú)?？意識水平逐漸改善，呼之能睜眼勉強(qiáng)復(fù)從命令。第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月10高血壓的定義理想血壓120/80正常血壓130/140/90mmHg第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月11全球高血壓流行病學(xué)隨年齡增長而增

5、多約26%的人患有高血壓發(fā)病率：60-69歲50%，70歲75%20%老年患者得到了較好的控制總死亡數(shù)：1/8死于未經(jīng)控制的高血壓 第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月12我國高血壓流行病學(xué)15高血壓患病率18.8，患者1.6億高血壓知曉率30.2%。治療率24.7%?？刂坡?.1%。 第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月13血壓的測量地點：我省某三甲醫(yī)院術(shù)前調(diào)查111例擇期手術(shù)病人13人血壓記錄有問題（4人無血壓記錄，9人有“標(biāo)準(zhǔn)”血壓記錄，但病人否認(rèn)測過血壓。27人有高血壓病人，其中有4人有多次血壓測量記錄。其余病人有1次血壓測量記錄。責(zé)任 與 技術(shù)第十三張，PPT

6、共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月14高血壓與靶器官損害 EncephalopathyStrokeDecompensated Heart FailureAcute Renal FailureAcute Coronary SyndromeAortic Dissection 第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月15全麻誘導(dǎo)高血壓病人氣管插管前后血壓波動更大第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月16Prys-Roberts C et al. BJA 1971; 43: 122-137未經(jīng)治療的高血壓病人術(shù)中血壓波動更大第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月17Intra

7、operative Events AmongHypertensive Day Surgery Patients21-Cheung F et al. BJA 1999; 83: 262-70 Hypertension (76%) Arrhythmia (9.2%) Hypotension (6.1%) Bradycardia (5.7%) Tachycardia (3.1%)高血壓病人術(shù)中發(fā)生問題的機(jī)會更多第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18合并心臟損害病人術(shù)中血壓變化對術(shù)后心血管并發(fā)癥的影響術(shù)中血壓變化越大,術(shù)后并發(fā)癥越多第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月19麻醉

8、誘導(dǎo)后低血壓2,406 人麻醉誘導(dǎo)后低血壓MAP 下降 40% 和 MAP 70 mmHg或 MAP 60 mmHg術(shù)后住院時間更長，死亡率更高 Reich DL et al. Anesth Analg 2005; 101: 622-8麻醉誘導(dǎo)后血壓下降越明顯, 住院時間越長，死亡率越高第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月20高血壓病人手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前用藥對病人的影響 血壓控制到什么水平？穩(wěn)定多長時間？第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月21利尿劑易合并低血容量，電解質(zhì)紊亂，低鉀，代謝性堿中毒等；速尿能增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于202

9、2年6月22血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑易致術(shù)中低血壓，抑制醛因酮分泌引起中等度的高血鉀。第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月23兒茶酚胺耗竭藥術(shù)中間接升壓藥效果變差，降低吸入麻醉藥的MAC（利血平， 甲基多巴）。第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月24 受體興奮劑有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功能，降低吸入麻醉藥的MAC。第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月25強(qiáng)效受體阻斷劑翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用。第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月26受體阻斷劑強(qiáng)化心肌抑制藥物的作用，降低肝臟的藥物清除。第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月27鈣通道阻斷劑延長房

10、室傳導(dǎo)時間，增加心肌抑制藥物的作用。第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月28單胺氧化酶抑制劑高血壓（Pargyline)抑郁癥（Phenelzine, Trancylpromine, Isocarxazid)帕金森氏綜征（Selegiline）術(shù)前最好應(yīng)停藥兩周。第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月29單胺氧化酶抑制劑交感神經(jīng)剌藥物可致高血壓，高熱，出汗，蛛網(wǎng)膜下腔出血。合用哌替啶可致高代謝，高熱，抽搐，嚴(yán)重的呼吸抑制，嚴(yán)重高血壓，低血壓，昏迷，甚至死亡。第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月30高血壓病人麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前用藥對病人的影響 血壓控制到什么

11、水平？穩(wěn)定多長時間？第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月31Cerebral Autoregulation25 第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月32Cerebral Autoregulation in hypertensive patients高血壓病人自動調(diào)節(jié)范圍右移第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月33Cerebral blood flow in this patient50100150200250BrainBloodFlow%maximal500100MBP mm HgLow margin of cerebral autoregulation

12、MAP“正常”，但低于自動調(diào)節(jié)下限，腦組織灌注明顯下降，術(shù)后蘇醒延遲(梗塞)第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月34Renal blood flow and FGR腎血流(血壓一定范圍內(nèi))自動調(diào)節(jié), 腎小球濾過率與腎血流量的的變化一致50-150 mmHg第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月35Renal blood flow and blood pressureRenal blood flowin this patient血壓“正常”，但低于自動調(diào)節(jié)下限，腎血流量不足，少尿MAP雖低，但在正常自動調(diào)范圍內(nèi)，正常排尿高血壓病人腎血流自動調(diào)節(jié)范圍右移第三十五張，PPT

13、共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月36冠脈血流調(diào)節(jié)30冠狀動脈灌注壓在60mmHg150mmHg范圍內(nèi)，冠狀動脈可根據(jù)需要自動調(diào)節(jié)血流。動物實驗提示：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流自動調(diào)節(jié)的壓力低限為38mmHg，而當(dāng)心率增快1倍時，則自動調(diào)節(jié)的壓力低限升至61mmHg。 高血壓病人術(shù)中血壓過低時會引起心肌缺血、心律失常、甚至心肌梗塞第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月37全身組織器官血壓下降“正常”，組織灌注壓不足；脫水，容量不足，組織灌注不足；組織缺血、缺氧，無氧代謝；代謝性酸中毒；第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月38本例病人血壓 腦血流 組織灌注不足 蘇醒延

14、遲。血壓腎血流GFR 尿量。血壓 組織灌注無氧代謝酸中毒。血壓 冠脈灌注，心梗、心率失常。其它可能：肝功能？脫水加重了血壓“正常”后的組織損害。第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月39高血壓病人的麻醉（例2）女，16歲，因頭痛檢查270/120mmHg入院，診斷：右側(cè)腎動脈狹窄，左腎動脈缺失（腰升動脈分枝入腎），擬右腎動脈狹窄切除重植。術(shù)前血壓200/90mmHg左右，已使用三聯(lián)降壓藥物約三周，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為難以降壓。第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月40高血壓病人的麻醉（例2）硝普鈉降壓試驗-觀察病人降壓后的自覺狀態(tài)；病人麻醉前清醒狀態(tài)，測壓（包括有創(chuàng)、無創(chuàng)）結(jié)果

15、： NIBP 140/80 mmHg或iBP 95-100mmHg或收縮壓 160mmHg將會中止擇期手術(shù)。手術(shù)緊急程度、病人綜合狀況亦參與決定高血壓病人延期手術(shù)。 第五十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月59高血壓病人延期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)全國高等學(xué)校（衛(wèi)生部規(guī)劃）臨床醫(yī)學(xué)教材外科學(xué)第六版（吳在德主編），主張收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于100mmHg較為安全。 第五十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月60高血壓病人延期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)南京醫(yī)科大學(xué)一附院: （擇期手術(shù)） 收縮壓大于180mmHg 舒張壓于110mmHg 使相關(guān)科室醫(yī)師術(shù)前重視對血壓的控制存在的問題：當(dāng)日晨加服降壓藥，基礎(chǔ)血壓？ 第六十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月61高血壓病人延期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前應(yīng)盡可能控制好血壓-意見一致；高血壓病人急診手術(shù)-無需延期；擇期手術(shù)應(yīng)該延期？術(shù)前血壓應(yīng)達(dá)到什么樣的水平？沒有共識。 急診亞急診擇期手術(shù)？第六十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2