1、心血管疾病的風(fēng)險評估模型各種心血管疾病的發(fā)生發(fā)展以及最后轉(zhuǎn)歸，有其自身的疾病發(fā)展規(guī)律，臨床上摸索出各種疾病的風(fēng)險評估模型，轉(zhuǎn)化為各種評分工具來預(yù)測疾病的發(fā)生、危重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的概率可能性評估，為臨床醫(yī)生、預(yù)防和康復(fù)醫(yī)生等提供診療依據(jù)，已成為重要的臨床工具，例如房顫CHA2DS2-VASC評分來預(yù)測腦中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險，指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用華法林等抗凝藥物的標準。評分工具是綜合臨床，血液學(xué)檢測、影像學(xué)檢測等多種技術(shù)手段的基礎(chǔ)上做出綜合判斷，是臨床重要的疾病檢測手段之一。根據(jù)中國心血管病報告2015，2014年中國心血管病（cardiovasculardisease,CVD）死亡率仍居疾病死亡構(gòu)成的首位，

2、高于腫瘤及其他疾病。城市CVD死亡率為261.99/10萬，其中心臟病死亡率為136.21/10萬。2000年中國3574歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%；男性0.7%，女性1.0%。近30年來，心衰患病率隨著年齡增加顯著上升，引起心力衰竭的主要原因已從風(fēng)濕性瓣膜性心臟病轉(zhuǎn)為冠心病。中國心力衰竭注冊登記研究的初步結(jié)果：目前心力衰竭患者平均年齡為（6615）歲，呈上升趨勢，54.5%為男性，紐約心臟協(xié)會心功能IIIW級占84.7%。心力衰竭的主要合并癥構(gòu)成發(fā)生明顯變化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血壓（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性腎臟?。?9.7%）成為主要合并癥。感染仍是心力衰竭發(fā)

3、作的首要誘因，占45.9%，其次為勞累或應(yīng)激反應(yīng)（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。心力衰竭是CVD疾患的最后發(fā)展階段,隨著中國生活水平的提高，高血壓病、冠心病患者長期生存率明顯增加，而心力衰竭的發(fā)生率所占比重會更高。心血管疾病已經(jīng)是現(xiàn)代社會面臨的嚴峻問題，檢測技術(shù)的發(fā)展為疾病的診療提供了重要保障，但面對廣大的人群僅靠單一技術(shù)難以篩選目標人群，風(fēng)險評估手段就顯得尤為重要。風(fēng)險評估模型是基于前瞻性人群研究，根據(jù)危險因素與發(fā)病的關(guān)系建立風(fēng)險預(yù)測模型，并在此基礎(chǔ)上建立簡易的風(fēng)險評估工具，雖有局限性但為臨床工作帶來了極大便利。臨床上常用的風(fēng)險預(yù)測評估模型主要包括下面幾種。CVD包括冠心病事件（C

4、oronaryheartdisease）和腦卒中（stroke）已成為危害人類健康的主要疾病，給個人、家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)。心血管疾病的危險因素在人群中普遍存在，如高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、吸煙等；健康風(fēng)險評估是一種有效的鑒別高危人群的方法；風(fēng)險評估本身也是一種健康管理的激勵機制；對危險因素的干預(yù)能有效的降低健康風(fēng)險，從而延緩疾病發(fā)生。一、健康管理和健康風(fēng)險評估健康管理是對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動個人、集體和社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康風(fēng)險評估是健康管理過程中關(guān)鍵的專業(yè)技術(shù)部分，并且只有通過健康管理才能實現(xiàn)，是

5、慢性病預(yù)防的第一步，也稱為危險預(yù)測模型。它是通過所收集的大量的個人健康信息，分析建立生活方式、環(huán)境、遺傳等危險因素與健康狀態(tài)之間的量化關(guān)系，預(yù)測個人在一定時間內(nèi)發(fā)生某種特定疾病或因為某種特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性，并據(jù)此按人群的需求提供有針對性的控制與干預(yù)，以幫助政府、企業(yè)、保險公司和個人，用最少的成本達到最大的健康效果。健康風(fēng)險評估最常用的方法是多因素模型法，它建立在多因素數(shù)理分析基礎(chǔ)上，即采用統(tǒng)計學(xué)概率理論的方法得出患病危險性與危險因素之間的關(guān)系模型，能同時包括多種危險因素，常用的有多元回歸（logistic回歸和Cox回歸）。險度），由于方程的結(jié)果反映了個體主要危險因素的綜合發(fā)病或死亡危險

6、，也被稱為綜合心血管病危險（totalrisk）。絕對危險度是以人群的平均危險因素水平和平均發(fā)病率對Cox生存函數(shù)進行調(diào)整，如10年發(fā)病危險概率（P）的計算公式為:P=1S（t）exp（fx,M）f（x,M）=卩（xM）+卩（xM）111ppp其中，卩1至即為各危險因素不同分層的偏回歸系數(shù)，Xy.Xp為每個人各危險因素的水平，M.Mp為本人群各危險因素的平均水平。S0（t）為在t時間（如10年）的平均生存函數(shù)，即危險因素平均水平時的生存函數(shù)。1993年，新西蘭成為最早引入“綜合風(fēng)險”進行高血壓管理的國家。同年，美國國家膽固醇教育計劃（TheNationalCholesterolEducatio

7、nProgram，NCEP）提出將血脂管理與其他心血管疾病危險因素的管理結(jié)合起來。之后，歐洲心臟病協(xié)會、歐洲動脈硬化協(xié)會、歐洲高血壓協(xié)會提議將多個危險因素的綜合危險作為冠心病防治指南中進行降壓、降脂治療的主要標準，而且，國際上多家心血管病協(xié)會都在疾病防治指南中采用了綜合危險的概念，并在實際中應(yīng)用。心血管疾病危險預(yù)測模型的典型代表是Framingham心臟研究建立的冠心病風(fēng)險預(yù)測模型，該模型被用于預(yù)測不同危險水平的個體在一定時間內(nèi)（如10年）發(fā)生冠心病危險的概率。西方國家多以Framingham心臟研究建立的風(fēng)險評估模型為基礎(chǔ)，制定適合本國的綜合危險評估指南。由于Framingham心臟研究的對

8、象是美國白人，有研究顯示其預(yù)測結(jié)果并不適用于所有人群（不同地區(qū)或不同民族的人群）。因此許多國家和地區(qū)也利用自己的研究隊列建立了適宜本民族人群特點的預(yù)測模型。二、心血管疾病風(fēng)險評估心血管疾病預(yù)防實踐的進展很大程度得益于對各種危險因素（如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖等）的研究，其發(fā)病是多種危險因素綜合作用的結(jié)果，如何根據(jù)各種危險因素水平綜合評估個體未來發(fā)生心血管疾病的絕對危險，以便對處于不同危險等級的患者分別進行不同力度的干預(yù)是目前心血管防治領(lǐng)域的熱點，而心血管疾病危險預(yù)測模型就是以是否發(fā)病或死亡作為因變量，以危險因素為自變量，通過logistic回歸和Cox回歸建立回歸方程，預(yù)測個體在未來

9、某個時間（5年或10年）心血管疾病發(fā)病或死亡的可能性。（一）心血管疾病發(fā)生風(fēng)險評估模型目前全球已有多個心血管風(fēng)險評估工具，如弗明漢（Framingham）危險評分、ATP-III、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評分（EURO-SCORE）、Reynolds、心血管風(fēng)險評分（QRISK）、世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會（WHO/ISH）和缺血性心血管病（IschemicCardiovascularDisease,ICVD）風(fēng)險評估等；其中，最著名的當(dāng)屬根據(jù)Framingham心臟研究發(fā)展而來的FraminghamlO年風(fēng)險評分。這些評估模型存在如下局限性:（1）衍生于特定的白種人群；（2）僅限于評估冠心病風(fēng)險。

10、為克服這些局限性，美國國立心臟、肺和血液研究所決定聯(lián)合美國心臟病學(xué)院（AmericanCollegeofCardiology,ACC）、美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociation,AHA）以及其他專業(yè)學(xué)術(shù)組織共同制定新的風(fēng)險評估指南和工具。在歷經(jīng)6年嚴謹、科學(xué)和客觀的制定過程之后，20l3年底由ACC和AHA共同發(fā)布了2013年ACC/AHA心血管風(fēng)險評估指南。新指南借鑒Framingham心臟研究建立風(fēng)險預(yù)測公式的經(jīng)驗，建立了基于匯總隊列公式的新型心血管風(fēng)險評估工具，同時解答心血管風(fēng)險評估中的兩個關(guān)鍵問題:（1）定量風(fēng)險評估后新型危險因素的應(yīng)用價值；（2）長期（5年或終生

11、）風(fēng)險評估的策略，旨在為指導(dǎo)一級預(yù)防的心血管疾病定量風(fēng)險評估提供全新工具和理念。各種風(fēng)險評估模型各有優(yōu)勢和各自的針對性，詳見表1.表1心血管風(fēng)險評估工具比較Framingham-CHDFramingham歐洲裔美國人，1998無CHD男性2489名，女性2856名，年齡3074歲，隨訪12年年齡、性別、TC、LDL-C、HDL-C、血壓、糖尿病和吸煙10年風(fēng)險：心一絞痛、MI和CHD死亡ATP-inFraming歐洲裔美國人，2001年齡、性別、TC、10年風(fēng)險：2001ham無HDL-C、血壓、MI和CHD死年CHD男性2489血壓治療情況和亡NCEP名，吸煙ATP-女性2856名，年齡30

12、74歲，隨訪12年IIIEURO-S12歐洲12個國家人2003年齡、性別、TC、10年風(fēng)險：2011CORECohorts群，無CVD男性HDL-C、血壓和CHD死亡、卒年88080名，女性吸煙中死亡和冠狀ESC/E117098名，隨訪動脈血運重建AS血270萬人年脂異常管理指南Lloyd-JFraming歐洲裔美國人，2006年齡、性別、TC、終生風(fēng)險：2013ones/ham無血壓、糖尿病、MI、冠狀動脈年IASFramingCVD男性3564當(dāng)前吸煙和BMI缺血、CHD死血脂異ham名，亡、心絞痛、常管理algorith女性4362名，年缺血性卒中、全球推m齡間歇性跛行、薦50歲，隨訪

13、其他的心血管111777人年原因死亡ICVDUSA-PR中國人，無CHD2006年齡、性別、血10年風(fēng)險：2010C和卒中男性4890壓、TC、BMI、MI、卒中和心年心血名，女性5013名，吸煙和糖尿病血管疾病死亡管疾病年齡3559歲，一級預(yù)平均隨訪15.1年防中國專豕共識ReynoldWomens歐洲裔美國人，2007年齡、TC、10年風(fēng)險：s-womenHealth健康女性24558HDL-C、hs-CRP、MI、CHD死Study名，血壓、HbA1c、亡、卒中、卒年齡N45歲，隨訪吸煙和早發(fā)MI中死亡和冠狀10.2年家族史動脈血運重建ReynoldPhysicia歐洲裔美國人，2008

14、年齡、TC、10年風(fēng)險：s-mennsHealth無糖尿病和HDL-C、hs-CRP、MI、CHD死StudyCVD，男性10724血壓、吸煙和早亡、卒中、卒名，年齡50歲，發(fā)MI家族史中死亡和冠狀隨訪10.8年動脈血運重建FramingFraming歐洲裔美國人，2008年齡、性別、TC、10年風(fēng)險：ham-Gloham無CVD男性HDL-C、血壓、MI、CHD死bal4419名，血壓治療情況、亡、卒中、卒女性4522名，年糖尿病和吸煙中死亡和心力齡3074歲，隨訪12年衰竭QRISK2QRESEARCH英國人（占96.5%）,無CVD和他汀使用史，男性1136761名，女性1149054名

15、，年齡3574歲，隨訪1600萬人年2008年齡、性別、血壓、血壓治療情況、吸煙、TCHDL-C、早發(fā)CHD家族史、BMI、社會剝奪類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心房顫動、慢性腎臟疾病10年風(fēng)險：MI、心絞痛、/卒中和TIA、2014年英國NICE血脂管理指南WHO2008年齡、性別、10年風(fēng)險：致死/ISH血壓、吸煙、性MI或卒中，TC和糖尿病非致死性MI或卒中PooledARIC,歐洲和非洲裔美2013年齡、性別、10年風(fēng)險：CHD2013CohortCARDI國人，健康人，TC、HDL-C、死亡、致死性或年RiskA,CHS,男性10745名，血壓、血壓治非致死性卒中ACC/AEquatioFramin

16、g女性13881名，療情況、糖尿HA控nsham年齡4079歲,病和當(dāng)前吸煙制膽固隨訪12年狀況醇降低ASCVD風(fēng)險指南注:ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病，BMI:體質(zhì)指數(shù)，CHD:冠心病，CVD:心血管疾病,HbA1c:糖化血紅蛋白AlcJHDL-C:高密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP:高敏C反應(yīng)蛋白；LDL-C:低高密度脂蛋白膽固醇；MI:心肌梗死；TC:總膽固醇；TIA:短暫性腦缺血發(fā)作（二）Framingham心血管疾病風(fēng)險預(yù)測模型Framingham心臟研究團隊于1967年創(chuàng)建，以年齡、血清總膽固醇、收縮壓、體質(zhì)量、血紅蛋白、吸煙和心電圖異常共7個危險因素與冠心病發(fā)生之間關(guān)系的多

17、變量logiStic回歸模型。1991年AnderSon等擴大樣本量，納入高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）對發(fā)病的影響，開發(fā)了預(yù)測冠心病的參數(shù)方程。與logistic回歸模型相比，該方程可提供不同時間長度的風(fēng)險預(yù)測值，且其數(shù)據(jù)庫更大、更新，為心血管疾病發(fā)病風(fēng)險的評估奠定了基礎(chǔ)，缺點是研究人群單一，為美國白種人。1998年WilSon等基于Framingham心臟研究社區(qū)隊列（共5345例、3074歲）的前瞻性單中心研究，將美國第五次高血壓全國聯(lián)合委員會定義的血壓分級和NCEP定義的總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的分類納入冠心病預(yù)測方程。2001年Framingham心血管疾

18、病風(fēng)險預(yù)測模型最終完善，NCEP成年人治療組提出Framingham風(fēng)險評分（FraminghamRiskScore,FRS）。ATPIII提出：冠心病主要危險因素有吸煙、高血壓（血壓140/90mmHg或正使用高血壓藥物治療）、低HDL-C（V40mg/dL）、早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬中冠心病發(fā)病男性V55歲、女性V65歲）和年齡（男性45歲、女性55歲）。HDL-C60mg/dL（1.55mmol/L）時，可抵消1個危險因素。具有2個以上危險因素者可用FRS評估未來10年冠心病風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險值決定LDL-C目標值和改變生活方式及藥物治療的閾值。FRS納入的指標未包括糖尿病，而是將糖尿

19、病、有癥狀的頸動脈疾病、外周動脈疾病和腹主動脈瘤提升為冠心病的等危癥，具有任何一項者未來10年發(fā)生冠心病的風(fēng)險20%FRS的提出基于多項隨機臨床試驗，應(yīng)用于初級預(yù)防的高危心血管疾病人群，為其提供總體心血管疾病風(fēng)險評分。FRS評分不需要驗室結(jié)果以身體質(zhì)量指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）代替TC和HDL-C，其重點關(guān)注高危人群的血脂、血壓、血糖等危險因素，且具有較好的預(yù)測能力，在世界各地得到了廣泛應(yīng)用。其后在其基礎(chǔ)上有延伸了各個亞組人群的風(fēng)險分析模型，例如2007年開發(fā)雷諾風(fēng)險評分（ReynoldsRiskScore,RRS）以評估女性的心血管事件（包括心肌梗死、缺血性腦卒中、冠狀動脈血

20、運重建和心血管死亡）風(fēng)險，并于2008年發(fā)布適用于男性的RRS。Framingham風(fēng)險評分具體使用方法：根據(jù)膽固醇水平和非膽固醇因素計算個體未來10年冠心病發(fā)作幾率。非膽固醇因素又分為高危因素、主要危險因素和其他因素。高危因素包括：糖尿病；已經(jīng)具有冠心病的證據(jù)，例如有過心臟病發(fā)作，做過搭橋手術(shù)等；心臟外的動脈已經(jīng)發(fā)生動脈硬化；動脈硬化可以導(dǎo)致末梢血液循環(huán)障礙、腹主動脈瘤和中風(fēng)等。主要危險因素包括：男性45歲，女性55歲；吸煙；高血壓（140/90mmHg或正在接受高血壓病治療）；高密度脂蛋白v40mg/dl；級親屬中55歲男性發(fā)生冠心病史，65歲女性發(fā)生冠心病史。具有高危因素中任何一項者在十

21、年中發(fā)生心臟病或心臟病復(fù)發(fā)的可能性20%（即10年心臟病危險20%）；具有01個主要危險因素者十年心臟病危險10%；具有2項，或2項以上主要危險因素者十年心臟病危險可以是10%,1020%，或20%。其他危險因素包括：肥胖、高飽和脂肪酸和高膽固醇飲食、運動少和高半胱氨酸和脂蛋白a水平升高。雖然在Framingham危險評分計算公式中不包括這些因素，仍然被認為是冠心病的危險因素。2013年,AHA/ACC發(fā)布關(guān)于心血管風(fēng)險評估新指南，即匯總隊列方程。該風(fēng)險評分通過分析一系列具有里程碑意義的大型隊列研究，如Framingham原始和后代研究、心血管健康研究、年輕人冠狀動脈風(fēng)險發(fā)展研究和社區(qū)動脈粥樣

22、硬化風(fēng)險研究等，為4079歲的非西班牙裔美國黑人和白人提供了按種族和性別分類的預(yù)測方法，能預(yù)測今后10年內(nèi)發(fā)生首次動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋtheroscleroticCardiovascularDisease，ASCVD）硬終點事件（包括非致死性心肌梗死、冠心病死亡或致死性、非致死性卒中）的風(fēng)險。對2059歲人群還可計算終生風(fēng)險，建議從20歲開始每46個月進行1次風(fēng)險評估。對于2079歲無ASCVD的成年人，每46年評估傳統(tǒng)的ASCVD危險因素；對于4079歲無ASCVD的成年人，每46年評估10年ASCVD風(fēng)險是合理的；對于2059歲無ASCVD且短期風(fēng)險不高的成年人，可以考慮根據(jù)傳統(tǒng)危

23、險因素評估30年或終生ASCVD風(fēng)險。ACC與AHA聯(lián)合公布“2013ACC/AHA心血管風(fēng)險評估指南”。該指南以動脈粥樣硬化相關(guān)性事件10年風(fēng)險作為首要關(guān)注對象，不再強調(diào)膽固醇等單項指標達標值。該指南同時提供風(fēng)險預(yù)測附加公式，并提出不同人群高危者的識別方法和主要干預(yù)措施（見下圖：傳統(tǒng)危險因素包括年齡、性別、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血壓、血壓治療狀況、糖尿病和當(dāng)前吸煙情況。）。2079歲人群，每46年評估傳統(tǒng)10年風(fēng)險危險因素；7.5%4079歲人群，每46年應(yīng)用匯總J孑,隊列公式評估10年年風(fēng)險7.5%同患者溝通風(fēng)險數(shù)據(jù)，參見2013年成人預(yù)防指南；降低膽固醇、控制肥胖、改善生活方式V

24、2050歲人群，評估30年或終生風(fēng)險圖12013年ACC/AHA心血管風(fēng)險評估指南推薦的風(fēng)險評估流程十年風(fēng)險定義為發(fā)生首次ASCVD的風(fēng)險，匯集隊列方程（PooledCohortEquations，表2）：匯集隊列方程運用在線計算器或手機軟件評估個體未來10年ASCVD發(fā)生風(fēng)險（致死性及非致死性心血管疾病及腦卒中）。匯集隊列方程的建模數(shù)據(jù)來源于美國心肺和血液研究所的多項大型隊列研究（ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等），模型包括性別、年齡、種族、總膽固醇、高密度脂蛋白、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、糖尿病、吸煙等項目。結(jié)果顯示該模型能較好預(yù)測未來10年ASCVD的發(fā)生風(fēng)

25、險（AUC:男性0.713，女性0.818）。2014年美國卒中一級預(yù)防指南建議使用匯集隊列方程計算未來10年ASCVD發(fā)生風(fēng)險，對風(fēng)險超過10的高危人群建議使用阿司匹林預(yù)防卒中的發(fā)生。2014年美國膽固醇治療指南推薦可使用該工具評估未來10年ASCVD發(fā)生風(fēng)險，用于指導(dǎo)他汀治療的啟動時機及治療強度，如對不伴臨床ASCVD及糖尿病，且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在70189mg/dl的4075歲個體，當(dāng)其10年ASCVD風(fēng)險7.5%時可考慮啟動中高強度他汀治療，而對年齡4075歲不伴臨床ASCVD且LDL.C在70189mg/dl的糖尿病患者，當(dāng)其10年ASCVD風(fēng)險7.5%時應(yīng)啟動高強度

26、他汀治療，否則，應(yīng)啟動中等強度他汀治療。匯集隊列風(fēng)險評估方程自發(fā)表至今也存在一定爭議，部分外部人群驗證顯示該風(fēng)險評估模型可能會高估ASCVD風(fēng)險。舉2匯集隊列方程危瞼因素單位結(jié)果結(jié)果范圍性別男性或女性年齡歲20-79種族非洲裔或白種人或其他非洲裔或白種人或其他總膽固廉mg/fill130320HDLt20100收霜壓mmHg90-200降臨治療是或否是或否糖尿病是或否是或否吸煙是或否是亞否注:在線填寫相關(guān)項目矗動詩算未來】0年ASCVD發(fā)生風(fēng)驗。HDL-C：密度脂蛋白歴固醇（三）SCORE評估2003年，歐洲Conroy等基于大型、前瞻性的歐洲隊列數(shù)據(jù)，共12個隊列，205178例（女8808

27、0例，男117098例）受試者的資料，開發(fā)了系統(tǒng)性冠狀動脈風(fēng)險評估模型（systematiccoronaryriskevaluation,SCORE）。2007年歐洲心臟病學(xué)會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）針對已知心血管疾病、2型糖尿病或1型糖尿病伴靶器官損害、慢性腎病等已經(jīng)處于極高或高風(fēng)險之外的人群，推薦SCORE評估。2011年ESC血脂異常管理指南推薦SCORE評估。2007年英國開發(fā)了更適合英國人群的心血管風(fēng)險評分（QRISK），包括年齡、性別、收縮壓、吸煙、TC/HDL-C比值、BMI、心血管疾病家族史、降壓藥物治療及社會剝奪等危險因素，可評估10

28、年心血管疾病風(fēng)險。2008年，Hippisley-Cox等將上述風(fēng)險評分進一步改進，納入種族、心房顫動、慢性腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等高風(fēng)險因素，開發(fā)了QRISK2風(fēng)險評分。英國國家健康與保健機構(gòu)研究所建議根據(jù)QRISK2計算的ASCVD10年風(fēng)險1%者，給予阿托伐他汀20mg/d作為一級預(yù)防。（四）WHO/ISH心血管疾病風(fēng)險評估相關(guān)研究2007年WHO/ISH心血管疾病預(yù)防指南中關(guān)于心血管疾病風(fēng)險評估和管理的指導(dǎo)意見，針對具有心血管疾病危險因素但尚無明確臨床癥狀者，對流行病學(xué)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計建模，提出分別適用于WHO14個流行病學(xué)亞區(qū)的風(fēng)險預(yù)測圖表，根據(jù)性別、年齡、收縮壓、TC、吸煙和糖尿病6項心

29、血管疾病危險因素預(yù)測10年致死性和非致死性心血管事件（心肌梗死或卒中）風(fēng)險，依據(jù)風(fēng)險水平給予具體的干預(yù)措施。這是第一個能夠在全世界范圍使用的心血管疾病風(fēng)險預(yù)測工具，對篩查高危人群，合理配置衛(wèi)生保健資源起了重要的作用。WHO先后將該指南以6種語言出版，方便衛(wèi)生工作者使用。2008年發(fā)表的中文版心血管疾病預(yù)防：心血管風(fēng)險評估和管理袖珍指南對我國心血管風(fēng)險評估的發(fā)展有很好的借鑒和促進作用。（五）中國心血管疾病發(fā)病風(fēng)險評估方法的發(fā)展為探討中國人群心血管疾病危險因素與發(fā)病的關(guān)系，建立心血管疾病發(fā)病危險預(yù)測模型，中國多省市隊列研究（Chinamulti-provincialcohortstudy,CMCS

30、）采用前瞻性隊列研究，對1992年建立的11個省市3564歲隊列人群共31728例的基線危險因素水平和1992-2002年發(fā)生的心血管病事件（包括急性冠心病事件和急性腦卒中事件）進行分析，建立了危險因素與ICVD事件的Cox比例風(fēng)險模型。同時將Framingham模型應(yīng)用于11個省市隊列，發(fā)現(xiàn)其高估了我國人群冠心病的發(fā)病危險。ICVD風(fēng)險評估模型的建立為評價人群心血管疾病負擔(dān)以及如何合理分配和使用衛(wèi)生資源提供了科學(xué)依據(jù)。2003年，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心血管病研究所牽頭的國家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預(yù)方案研究”課題組，結(jié)合我國腦卒中發(fā)病率高的特點，根據(jù)中美心肺

31、血管疾病流行病學(xué)合作研究中國人群隊列資料（共9903例、3559歲、平均隨訪15.1年），采用Cox比例風(fēng)險模型擬合最優(yōu)預(yù)測模型，校正危險因素長期變化的影響，納入年齡、性別、收縮壓、總膽固醇、BMI、吸煙及糖尿病7個危險因素，開發(fā)了適合我國人群的10年ICVD發(fā)病風(fēng)險評估工具。同時將校正的Framingham模型和該課題開發(fā)的評估工具應(yīng)用于1993-1994年建立的中國心血管流行病學(xué)多中心協(xié)作研究隊列的17329例受試者，結(jié)果前者顯著高估了該人群的冠心病風(fēng)險，并低估了ICVD風(fēng)險；而后者可以更好地評估該人群ICVD的風(fēng)險。2011年中國心血管病預(yù)防指南根據(jù)我國2項大型隊列研究（CMCS和中美心

32、肺血管疾病流行病學(xué)合作研究中國人群隊列）建立的中國人群ICVD總體危險評估工具提出了“國人ICVD10年發(fā)病危險評估方案”及3種工具評分表法、（網(wǎng)絡(luò)）直接計算法、發(fā)病危險彩圖法。“國人缺血性心血管病10年發(fā)病危險評估方案”是迄今為止基于中國人群研究數(shù)據(jù)最大、最新的評估方案，提出后被廣泛應(yīng)用，對篩查高危人群，做好心血管病的防治工作有重要的指導(dǎo)意義。關(guān)于心血管疾病風(fēng)險評估，國內(nèi)外先后發(fā)布了多種評估工具。基于Framingham心臟研究的評估工具最具代表性，應(yīng)用范圍最廣。2007年WHO/ISH風(fēng)險預(yù)測圖及“國人ICVD10年發(fā)病危險評估方案”等基于中國人群隊列的評估工具可較準確的評估中國人群ICV

33、D風(fēng)險。通過心血管疾病風(fēng)險篩查和評估有助于通過實施規(guī)范有效的一級預(yù)防，減少發(fā)病率和病死率，減輕疾病帶來的社會和經(jīng)濟負擔(dān)。但心血管疾病危險因素多樣，發(fā)病機制復(fù)雜，新的危險因素出現(xiàn)以及檢測手段的改進，各風(fēng)險評估工具均是基于既往數(shù)據(jù)庫，難免存在更新不及時的問題。（六）心房顫動致腦中風(fēng)風(fēng)險的評估心房顫動患者不排除有一定程度的心臟病，需要通過血栓風(fēng)險評估體系進行危險因素的判定，大多數(shù)心房顫動患者都死于腦血栓，因此，對于心房顫動疾病的治療引起國際上的廣泛關(guān)注，筆者推薦使用CHADS2簡易評分法，也就是對患者的血壓、心律等進行測量，尤其是糖尿病患者要予以高度的重視，此風(fēng)險評估系統(tǒng)也分為不同的等級，隨著等級的

34、升高其患有腦血栓的概率也會增大，需要注意的是除了低?；颊咄馄渌燃壍幕颊叨家捎每鼓委?，這是一種預(yù)防腦出血的有效手段，可以機體的凝血時間來調(diào)節(jié)標準化比值，確保風(fēng)險評估系數(shù)在二到三之間，一旦超出這個范圍，患者及容易發(fā)生危險，盡管目前這一評分體系還沒有不適應(yīng)的患者，但還需要不斷的研究與創(chuàng)新，盡量提升治療的效果并縮短治療時間。另一方面，就是心房顫動患者的出血風(fēng)險評估，與之前的風(fēng)險評估類似，抗血栓質(zhì)量需要根據(jù)個人體質(zhì)的不同靈活的修改治療方案，但醫(yī)師一定要控制好出血的風(fēng)險，臨床評分標準包括了肝腎功能、血壓水平以及所服用藥物的作用，這些評估因素都是衡量患者風(fēng)險與獲益的比值，只有謹慎、積極的選擇抗栓藥物與

35、治療方法才能更好的防范心房震顫患者患有心血管疾病的幾率。卒中風(fēng)險分層通過相關(guān)危險因素評估房顫患者并發(fā)腦卒中風(fēng)險，根據(jù)得分判斷患者危險程度，從而選擇相應(yīng)治療方案。目前應(yīng)用最多的是經(jīng)典的CHADS2方案和晚近開始使用的CHA2DS2-VASc方案，同一患者的評估結(jié)果因不同的危險分層方法可能不同，并且會影響治療策略。1、CHADS2評分2006年ACC/AHA/ESC房顫管理指南推薦CHADS2評分作為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險評估分層方法，是目前較為常用的分層方案，根據(jù)充血性心衰（1分）、高血壓病（1分）、年齡75歲（1分）、糖尿病（1分）和既往卒中或TIA病史（2分）來計算得分，總分值在06分之間，0分為低危，1分為中危，2分為高危。將分值高低作為抗凝或抗血小板治療的參考，高危表示存在高卒中風(fēng)險，應(yīng)口服華法林抗凝治療;中危時口服抗凝或阿司匹林均可，但以口服抗凝藥物優(yōu)先;低危時口服阿司匹林或不予抗凝均可，但以不抗凝優(yōu)先。隨著臨床應(yīng)用的深入，越來越多學(xué)者對CHADS2評分系統(tǒng)的預(yù)測效能提出了質(zhì)疑，最具代表性的是Lip等把不同年齡層次、血管疾病及女性因素首先提出來重新制定了一個新的評分系統(tǒng)