1、 糖尿病防治專項(xiàng)行動(dòng)方案（2020-2030年）一、現(xiàn)狀及背景糖尿病是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，我國(guó)18歲以上人群糖尿病患病率從2002年4.2%迅速上升至2016年的11.6%,據(jù)估算，當(dāng)前我國(guó)糖尿病患者約1億，糖尿病前期人群約1.5億。隨著生活方式改變和人口老齡化加劇，糖尿病的患病率還將進(jìn)一步增高。糖尿病并發(fā)癥累及血管、眼、腎、足等多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。2型糖尿病是我國(guó)最常見(jiàn)的糖尿病類(lèi)型，肥胖是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。2019年，我市糖尿病死亡率為25.75/10萬(wàn)，占總死亡構(gòu)成比的3.39%,較2013年的12.89/10萬(wàn)上升明顯，45

2、歲及以上人群糖尿病死亡率隨年齡增大而增高；18歲及以上居民糖尿病知曉率為37.47%,僅有28.65%的患者采取了措施（包括藥物或生活方式改變等）控制血糖，大多數(shù)糖尿病患者未接受規(guī)范的健康管理。糖尿病前期人群通過(guò)積極適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防糖尿病的發(fā)生。實(shí)施糖尿病防治專項(xiàng)行動(dòng)，旨在通過(guò)社會(huì)動(dòng)員推動(dòng)，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)糖尿病前期和糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，各級(jí)醫(yī)師早期有效管理糖尿病髙危人群，減少糖尿病發(fā)生，減少糖尿病并發(fā)癥的危害，從而提高我市人民群眾的身體素質(zhì)與生活質(zhì)量。二、目標(biāo)要求(一)總體要求加快完善我市糖尿病綜合防治體系建設(shè)，推進(jìn)糖尿病防、治、管一體化融合發(fā)展，建立起“政府主導(dǎo)、部門(mén)

3、各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)共同參與的健康促進(jìn)格局。倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人的理念，引導(dǎo)全體市民形成健康行為和養(yǎng)成良好的健康生活方式，穩(wěn)步提升全民健康素養(yǎng)，提高糖尿病前期人群接受生活方式干預(yù)的主動(dòng)性，糖尿病發(fā)病率上升趨勢(shì)得到遏制，致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，糖尿病人群健康狀況顯著改善。（二）具體目標(biāo)到2022年，18歲及以上居民糖尿病知曉率達(dá)到50%以上，規(guī)范管理率達(dá)到60%以上，治療率達(dá)到38%以上，糖尿病發(fā)病率上升趨勢(shì)得到遏制，其引起的致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)逐步降低。到2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率達(dá)到70%以上，規(guī)范管理率達(dá)到70%以上，治療率達(dá)到55%以上，糖尿病發(fā)病率明顯降低，其引起的致殘

4、和死亡風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)降低。三、主要任務(wù)（一）加強(qiáng)健康教育開(kāi)展大眾防治知識(shí)宣傳教育。建立糖尿病防治科普宣傳專家組，設(shè)立咨詢熱線或平臺(tái)，以進(jìn)社區(qū)、進(jìn)單位、進(jìn)學(xué)校、面對(duì)面等方式，通過(guò)義診、專題講座等為市民提供專業(yè)糖尿病防治咨詢服務(wù)。制作通俗易懂的科普宣傳材料、多媒體材料,釆取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，在電視、廣播等傳統(tǒng)媒體、網(wǎng)絡(luò)新媒體、自媒體等平臺(tái)上廣泛宣傳；結(jié)合聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式日、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳月等主題宣傳活動(dòng)，開(kāi)展大型宣傳活動(dòng)和義診；開(kāi)展基層巡講、電視公共媒體專家訪談或開(kāi)設(shè)專題電視節(jié)目等，提高大眾對(duì)糖尿病防治知識(shí)的認(rèn)識(shí)，讓群眾了解糖尿病的危害，并知曉糖尿病可防可治。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約

5、服務(wù)工作，積極傳播國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理服務(wù)。大力倡導(dǎo)健康生活方式，發(fā)揮工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)、科協(xié)、糖尿病防治和營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)等各類(lèi)群團(tuán)組織優(yōu)勢(shì)，針對(duì)職業(yè)人群、學(xué)生、老人、家庭主廚等不同人群開(kāi)展“三減三健”宣傳活動(dòng)，教育引導(dǎo)群眾掌握科學(xué)、正確的糖尿病防治知識(shí)，努力營(yíng)造糖尿病防治“政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、公眾自主，全社會(huì)共同參與的良好社會(huì)支持環(huán)境與氛圍。開(kāi)展髙危人群健康教育。以社區(qū)為依托，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，宣傳糖尿病防控知識(shí)，推廣科學(xué)適宜的健康管理技能，指導(dǎo)糖尿病前期人群開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)管理、合理運(yùn)動(dòng)、體重管理、自我管理，規(guī)范開(kāi)展空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)。開(kāi)展糖尿病患者健康教育。規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6、在診療過(guò)程中的健康教育流程，推廣糖尿病患者的合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等為主的健康教育處方。發(fā)揮糖尿病協(xié)會(huì)等專業(yè)群團(tuán)組織的作用，引導(dǎo)糖尿病個(gè)人會(huì)員進(jìn)行自我健康管理，進(jìn)行同伴教育,提高糖尿病人的生活質(zhì)量?？茖W(xué)發(fā)布糖尿病信息和知識(shí)。建立完善糖尿病等慢性疾病核心信息發(fā)布平臺(tái)，定期發(fā)布白皮書(shū)，加強(qiáng)對(duì)糖尿病防治體系和防治成效宣傳。(一)開(kāi)展健康行為促進(jìn)引導(dǎo)合理膳食。在機(jī)關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位推廣以合理膳食為主題的健康生活方式。引導(dǎo)餐飲企業(yè)、集體食堂積極釆取健康的膳食策略。打造健康支持性環(huán)境?？偨Y(jié)推廣政府主導(dǎo)下的慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)打造健康社區(qū)、健康單位、健康學(xué)校、健康食堂/餐廳創(chuàng)建工作，開(kāi)展健康步道

7、、健康小屋、健康街區(qū)、健康主題公園等健康支持性環(huán)境建設(shè)，推動(dòng)糖尿病綜合干預(yù)工作。促進(jìn)糖尿病患者自主管理。引導(dǎo)糖尿病患者接受健康管理，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)為糖尿病患者開(kāi)具健康處方，開(kāi)展飲食控制指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康指導(dǎo)，對(duì)患者開(kāi)展自我血糖監(jiān)測(cè)和健康管理進(jìn)行指導(dǎo)，引導(dǎo)和支持社會(huì)公眾尤其是糖尿病及并發(fā)癥患者規(guī)范、自主開(kāi)展健康管理。(三)開(kāi)展糖尿病及并發(fā)癥篩查開(kāi)展患病率調(diào)查。每5年開(kāi)展1次全市糖尿病患病率基線調(diào)查工作，了解掌握全市糖尿病患病狀況，為我市糖尿病防治提供決策依據(jù)。促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化。參照國(guó)家基層5糖尿病防治管理指南（2018），持續(xù)推進(jìn)糖尿病及并發(fā)癥篩查工作，通過(guò)三級(jí)醫(yī)院糖尿病?？漆t(yī)

8、師培訓(xùn)，逐步推廣到基層,促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化工作模式與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)化。10.推動(dòng)開(kāi)展糖尿病及其并發(fā)癥篩查試點(diǎn)。推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為40歲以上、糖尿病家族史、肥胖等高危人群每年開(kāi)展1次空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)，或進(jìn)行口服葡萄糖耐量檢查，為糖尿病前期人群每6個(gè)月開(kāi)展1次空腹或餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)。試點(diǎn)工作將糖尿病患者并發(fā)癥篩查納入隨訪服務(wù)內(nèi)容，及早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低致殘率和致死率。（四）規(guī)范糖尿病健康管理和診療11.規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理要求，為轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者提供健康管理，

9、規(guī)范開(kāi)展健康指導(dǎo)、分類(lèi)干預(yù)和定期隨訪，保證糖尿病患者健康管理的連續(xù)性。在隨訪服務(wù)中，結(jié)合高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，開(kāi)展綜合管理；注重根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥和合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行個(gè)體化管理。規(guī)范開(kāi)展分級(jí)診療。依據(jù)XX省糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，制定符合我市實(shí)際的分級(jí)診療技術(shù)規(guī)范、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化轉(zhuǎn)診流程，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)。規(guī)范糖尿病診斷和治療。推廣糖尿病診治規(guī)范和質(zhì)量控制規(guī)范，完善糖尿病質(zhì)量控制體系。適時(shí)開(kāi)展質(zhì)量控制檢查，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)糖尿病診治規(guī)范。推廣糖尿病管理中醫(yī)適宜技術(shù)及養(yǎng)生項(xiàng)目。充分發(fā)揮中醫(yī)藥適宜技術(shù)對(duì)慢性疾病

10、防控的優(yōu)勢(shì)作用，對(duì)不同體質(zhì)的糖尿病前期人群、糖尿病及并發(fā)癥患者展開(kāi)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。釆用多種方式，逐級(jí)培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)考評(píng)，向基層衛(wèi)生服務(wù)人員推廣臨床實(shí)踐證明有效、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉又能普及的藥膳、針刺、灸法、穴位注射等技術(shù)。（五）提升糖尿病防治體系能力建設(shè)建立糖尿病健康管理質(zhì)量控制體系。編制糖尿病患者健康管理質(zhì)量控制體系守則，逐步推廣落實(shí)，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制體系的建立。適時(shí)開(kāi)展各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制檢查，保證糖尿病患者接受規(guī)范化的健康管理。加強(qiáng)基層專業(yè)人員能力培訓(xùn)。統(tǒng)一基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病診治培訓(xùn)教材，以駐點(diǎn)培訓(xùn)和進(jìn)修等方式，分片、逐級(jí)開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治規(guī)范化培訓(xùn)，提升發(fā)現(xiàn)

11、糖尿病高危人群、前期人群和早期并發(fā)癥的能力。鼓勵(lì)綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立結(jié)對(duì)幫扶，提升對(duì)糖尿病并發(fā)癥防治、規(guī)范使用胰島素泵等診療技能。充分發(fā)揮協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)的作用，對(duì)糖尿病專科護(hù)士每年開(kāi)展輪訓(xùn)，提升護(hù)理服務(wù)水平。加強(qiáng)防治機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍能力建設(shè)。推動(dòng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立公共衛(wèi)生職能科室，配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職能，做好糖尿病及并發(fā)癥防治工作。推進(jìn)糖尿病信息化的監(jiān)測(cè)服務(wù)水平。開(kāi)展糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，掌握我市糖尿病狀況、影響因素、疾病負(fù)擔(dān)及糖尿病知曉和控制水平，不斷探索推進(jìn)糖尿病及并發(fā)癥綜合防治策略。為簽約的糖尿病及并發(fā)癥患者提供健康管理和診療服務(wù)。試點(diǎn)推廣“個(gè)人-社區(qū)-中心

12、”模式的遠(yuǎn)程血糖監(jiān)護(hù)隨訪系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程血糖自我監(jiān)測(cè)、定期跟蹤隨訪，更加全面、精準(zhǔn)管理糖尿病患者。探索建立全程標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，實(shí)現(xiàn)檢測(cè)、診斷、治療、隨訪一體化的管理模式和“防-治-研”一體的防治體系。加強(qiáng)中西醫(yī)臨床協(xié)作攻關(guān)，提高糖尿病及并發(fā)癥的防治效果。支持企業(yè)藥品研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)保障等。（六）多途徑推進(jìn)糖尿病綜合防控積極開(kāi)展慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)。加強(qiáng)慢病綜合防控示范區(qū)申報(bào)建設(shè)工作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極開(kāi)展社區(qū)診斷，明確本地區(qū)主要健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素。應(yīng)用適宜技術(shù),發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》乐尾呗?、措施和長(zhǎng)效管理模式?？偨Y(jié)推廣政府主導(dǎo)下的慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)慢性病綜合防治工作。21.推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生服務(wù)。建立全市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，推進(jìn)公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)院