1、最新2022西醫(yī)綜合考研內(nèi)科消化備考要領(lǐng) 凱程考研，為學(xué)員效勞，為學(xué)生引路！of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilitiesof rural drinking water sources, protection of dri

2、nking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities第 頁(yè)of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of pro

3、tection, complete with warning signs, isolating network protection facilities2022西醫(yī)綜合考研內(nèi)科消化備考要領(lǐng)1 慢性胃炎的分類(lèi)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療+病理2 胃食管反流性疾病的病因、臨床表現(xiàn)，診斷和治療3 消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療和并發(fā)癥的治療+病理4 腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療5 腸易激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療6 肝硬化的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥和治療+病理7 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷+病理8

4、 肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷，鑒別診斷和治療9 結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療10炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病)的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)防11胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療12急性中毒的搶救原那么。13、有機(jī)磷中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療1慢性胃炎(Chronic Gastritis)一、分類(lèi)本病非常多見(jiàn)，男性略多于女性，發(fā)生于任何年齡，但隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率亦增高。分類(lèi)如下：一 慢性胃竇炎B型胃炎十分常見(jiàn)。絕大多數(shù)90%為Hp感染，少數(shù)由于其它疾病包括膽汁反流、非甾體抗炎藥、吸煙和酒癖引起。二 慢性胃體炎A型胃炎少見(jiàn)。主要

5、由自身免疫疾病引起。病變主要累及胃體和胃底。本型常有遺傳因素參與發(fā)病。約20%伴有甲狀腺炎，Addison病或白斑病。二、病因主要病因有：Hp感染，自身免疫，十二指腸液反流，其他因素等三、臨床表現(xiàn)病程遷延，大多無(wú)明顯病癥。局部有消化不良的表現(xiàn)，如上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后為甚，無(wú)規(guī)律性隱痛，噯氣，反酸，燒灼感，食欲不振，惡心，嘔吐等。少數(shù)可有上消化道出血，但量少。A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。在有典型惡性貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周?chē)窠?jīng)并病變?nèi)缢闹杏X(jué)異常，特別是在兩足。四、診斷確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室方法檢測(cè)有無(wú)Hp感染。如疑心為A型胃炎應(yīng)檢測(cè)內(nèi)因子抗體和

6、抗壁細(xì)胞抗體。并有惡性貧血時(shí)可發(fā)現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血，應(yīng)做維生素B12測(cè)定和維生素B12吸收實(shí)驗(yàn)。五、鑒別診斷 NULL六、治療對(duì)Hp感染的引起的慢性胃炎患者，特別在有活動(dòng)性者，應(yīng)予以鏟除治療。治療方案兩大類(lèi)，即為膠體鉍劑或質(zhì)子泵拮抗劑加假設(shè)干種抗菌藥物。在細(xì)菌鏟除后，胃粘膜炎癥得以改善，甚至消退。對(duì)未能檢出Hp感染的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因。假設(shè)為非甾體抗炎藥引起的，應(yīng)即停服并用抗酸藥或硫糖鋁來(lái)治療；如因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠來(lái)吸附，硫糖鋁也可有一定的作用。如有胃動(dòng)力學(xué)的改變，可服用多潘立酮或西沙必利對(duì)癥處理。如有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。對(duì)B型胃炎患者，不提倡攝入酸性食品，甚至應(yīng)使用抗

7、酸藥來(lái)減少H+的反彌散。、對(duì)A型胃炎患者，無(wú)特異治療方法，有惡性貧血時(shí)，注射維生素B12后可很快得到糾正。重度不典型增生宜手術(shù)治療。七、病理病理上分四型：淺表性，萎縮性，肥厚性和疣狀 一 慢性淺表性胃炎also called 慢性單純性胃炎為胃粘膜最常見(jiàn)的病變，胃竇部最常見(jiàn)。病變多灶性或彌漫性，胃鏡可見(jiàn)粘膜充血，水腫，深紅色，外表有灰白色或灰黃色的分泌物，有時(shí)伴點(diǎn)狀出血或糜爛。鏡下可見(jiàn)炎性病變位于粘膜淺層，主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)少量E,N。粘膜淺層可有水腫，點(diǎn)狀出血和上皮壞死脫落。 二 慢性萎縮性胃炎 本病以粘膜固有腺體萎縮和常伴有腸上皮化生為特征。分A.B兩型。病因與臨床分類(lèi)相

8、同。我國(guó)以B型胃炎多見(jiàn)，又稱(chēng)為慢性單純性萎縮性胃炎，病變多見(jiàn)與胃竇部。兩型粘膜病變根本相同。粘膜薄而平滑，皺襞變平或消失，外表呈細(xì)顆粒狀。胃鏡檢查見(jiàn)粘膜由正常的橘紅色變?yōu)榛疑蚧揖G色，粘膜下小血管清晰可見(jiàn)，與周?chē)衬そ缦廾黠@。鏡下，在粘膜固有層內(nèi)有不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。腺上皮萎縮，腺體變小并有囊性擴(kuò)張，腺體數(shù)量減少或消失。常出現(xiàn)上皮化生，在胃體和胃底部腺體的壁細(xì)胞和主細(xì)胞消失，為類(lèi)似幽門(mén)腺的粘液分泌細(xì)胞所取代，為假幽門(mén)腺化生。在幽門(mén)竇病變區(qū)，胃粘膜表層上皮細(xì)胞中出現(xiàn)分泌酸性粘液的杯狀細(xì)胞、有刷狀緣的吸收上皮細(xì)胞和潘氏Paneth細(xì)胞等，與小腸粘膜相似，稱(chēng)為腸上皮化生 在腸上皮化生中，

9、可出現(xiàn)細(xì)胞異型性增生。腸化生上皮有杯狀細(xì)胞和吸收上皮細(xì)胞者稱(chēng)為完全化生，至于杯狀細(xì)胞者為不完全花生。不完全化生中有根據(jù)粘液組化反響，氧乙酰化唾液酸陽(yáng)性為大腸型不完全化生，陰性者為小腸型不完全化生。目前認(rèn)為大腸型不完全化生與腸型胃癌的發(fā)生關(guān)系密切 三 肥厚性胃炎 also called 巨大肥厚性胃炎常發(fā)生于胃底及胃體，粘膜層增厚，皺襞肥大加深變寬形似腦回。鏡下 粘膜外表粘液分泌細(xì)胞數(shù)量增加，分泌增多。腺體增生肥大變長(zhǎng)有時(shí)穿過(guò)粘膜肌層。粘膜固有層內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。患者常有胃酸低下及因喪失大量含蛋白質(zhì)的胃液引起的低蛋白血癥。 四 疣狀胃炎 是指胃粘膜外表有很多結(jié)節(jié)狀，痘疹狀突起的一種慢性胃炎。

10、病變多見(jiàn)胃竇部，突起可為圓形或卵圓形或不規(guī)那么，直徑約0.51.0cm,高約0.2cm,中心每有凹陷，行如痘疹。病變活動(dòng)期鏡下可見(jiàn)隆起的中央因上皮變性，壞死和脫落而發(fā)生糜爛，凹陷，并伴有急性炎性滲出物覆蓋其外表。病變修復(fù)時(shí)，可見(jiàn)上皮再生修復(fù)或伴有不典型型增生。2.胃食管反流病(Gastroesophageal reflex disease, GERD)一、病因多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，存在酸或其他有害物質(zhì)如膽酸，胰酶等的食管反流。胃食管反流病是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管粘膜的攻擊作用的結(jié)果 A 食管抗反流屏障： 食管下括約肌(LES)，膈肌腳，膈食管韌帶，食管與胃底間的銳角Hi

11、s角等。其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。a. LES和LES壓。 LES是食管末端約34cm長(zhǎng)的環(huán)行肌束。正常人休息時(shí)此為一高壓帶，其LES壓可為1030mmHg，防止胃內(nèi)容物反流入食管。LES部位結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)可使LES壓降低，如賁門(mén)失緩和癥手術(shù)后易并發(fā)GERD。一些因素可影響LES壓降低，如某些激素，食物，藥物，腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓高均可影響LES壓降低而導(dǎo)致GERD。b. 一過(guò)性LES松弛TLESR目前認(rèn)為T(mén)LESR是GERD的主要原因。c. 裂孔疝 可家伙總反流并降低食管對(duì)酸的去除，可導(dǎo)致GERD 。B 食管酸的去除C 食管粘膜防御D 胃排空延遲 胃排空延遲者可促進(jìn)GERD。二、臨床表現(xiàn)

12、臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一。不少患者呈慢性復(fù)發(fā)的病程。一、燒心和反酸 是GERD的常見(jiàn)病癥。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，窩位，彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。胃內(nèi)容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入口腔統(tǒng)稱(chēng)為反胃。本病反流物多呈酸性，此時(shí)稱(chēng)反酸。反酸常伴燒心。二、吞咽困難和吞咽痛 局部患者可有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂。病癥呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。少局部患者吞咽困難是因?yàn)槭彻塥M窄，此時(shí)吞咽困難可呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。有嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍，可伴疼痛。三、胸骨后痛 疼痛發(fā)生于胸骨后或劍突下。嚴(yán)重時(shí)可為劇烈疼痛，可放射到后背，胸部，肩部，頸部，耳

13、后，此時(shí)酷似心絞痛。多數(shù)患者由于燒心開(kāi)展而來(lái)，也有局部患者可不伴GERD的燒心反胃的典型病癥。四、其他 局部患者訴咽部不適，有異物感，棉團(tuán)感或阻塞感，但無(wú)真正吞咽困難，稱(chēng)癔球癥。反流物吸如氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。三、診斷診斷應(yīng)基于： 1 有明顯的反流病癥 2 內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn) 3 過(guò)多GERD的客觀證據(jù)，如燒心，反酸病癥，可初步作出診斷。內(nèi)鏡檢查假設(shè)發(fā)現(xiàn)反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。假設(shè)典型病癥而內(nèi)鏡檢查(-)用質(zhì)子泵抑制劑做實(shí)驗(yàn)性治療(如奧美拉唑每次20mg, 2/日，7days)，如有明顯效果，本病診斷可成立。有條件可做 2

14、4h食管pH測(cè)定，假設(shè)食管過(guò)度酸反流，診斷可成立。病癥不典型者，應(yīng)綜合上述檢查。四、治療一、 一般治療 抬高床腳1520cm，睡前不宜進(jìn)食；防止進(jìn)食可能降低LES壓的食物，藥物及影響胃排空延遲的藥物。二、 藥物治療一 H2受體拮抗劑H2RA 如西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等。適用于輕，中度患者。按治療消化性潰瘍常規(guī)用量。療程8-12周。二 促胃腸動(dòng)力藥 增加LES壓力，改善食管蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空。主要為西沙必利，療效與H2RA相仿，適用于輕，中度患者.5-15ml/次，3-4/d,療程8-12weeks。三 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 包括奧美拉唑，蘭索拉唑，潘妥拉唑等。抑酸作用較強(qiáng)，作用優(yōu)于H

15、2RA。適用于病癥重，有嚴(yán)重食管炎的患者。療程8-12weeks,個(gè)別效果不佳的可倍量或于西沙必利同用四 抗酸藥 用于病癥輕，間歇發(fā)作的患者為臨時(shí)緩解病癥用。3.消化性潰瘍(Peptic Ulcer PU)注：胃潰瘍GU;十二指腸潰瘍DU一、 發(fā)病機(jī)制粘液/碳酸氫鹽屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，細(xì)胞更新，前列腺素，表皮生長(zhǎng)因子等構(gòu)成胃粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU,DU的發(fā)病機(jī)制上有不同之處，前者是防御，修復(fù)因素減弱，后者為侵襲因素增強(qiáng)。 i. Hp感染是Peptic Ulcer的主要病因。1. H

16、p憑借毒力因子的作用，在胃型粘膜胃和有胃化生的是；十二指腸粘膜定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反響，損害局部粘膜的防御-修復(fù)機(jī)制毒力因子作用：a Hp的定植部位在胃粘膜上皮外表和粘液底層；一般胃竇部Hp數(shù)量較多胃體和胃底較少，也可棲居于十二指腸胃化生粘膜。Hp菌體呈螺旋形，一端有鞭毛，為其提供動(dòng)力，可運(yùn)動(dòng)穿越粘液層。Hp產(chǎn)生的尿素酶水解尿素成為氨和CO2。氨在Hp周?chē)纬伞鞍痹?，中和周?chē)杆幔瑥亩Ｗo(hù)Hp. Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特異性受體，故Hp可特異地粘附在胃上皮，使其毒素容易作用于上皮細(xì)胞。 b Hp的毒素、有毒性作用的酶及Hp誘導(dǎo)的粘膜炎癥反響均能造成胃十二指腸粘膜屏障損害?？张荻舅?

17、VacA)蛋白可使細(xì)胞產(chǎn)生空泡和細(xì)胞毒素相關(guān)基因(CagA)蛋白作用不詳是Hp毒力的主要標(biāo)志。尿素酶產(chǎn)生的氨對(duì)Hp自身有保護(hù)，并且對(duì)粘膜屏障造成損害。粘液酶降解粘液，促進(jìn)H+反彌散；Hp脂多糖具有內(nèi)毒素的特性，可刺激細(xì)胞因子的釋放，干擾胃上皮細(xì)胞與層粘素的相互作用而使粘膜喪失完整性。其他諸如酯酶和磷脂酶A降解脂質(zhì)和磷脂，破壞細(xì)胞膜完整性；Hp產(chǎn)生的一些低分子蛋白可趨化與激活炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子及有毒的氧自由基；Hp的某些組分抗原與胃粘膜某些細(xì)胞成分相似，Hp激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的抗體，可與宿主胃粘膜細(xì)胞成分起交叉反響，導(dǎo)致胃粘膜損傷2. Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。原因：

18、a. Hp感染引起的炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中D細(xì)胞數(shù)量減少，影響生長(zhǎng)抑素產(chǎn)生，使后者對(duì)G細(xì)胞釋放促胃液素的抑制作用減弱； b. Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨使局部粘膜Hp升高，破壞了胃酸對(duì)G細(xì)胞釋放促胃液素的反響抑制。 ii. 胃酸-胃蛋白酶 其自身消化最終形成消化性潰瘍。DU患者胃酸分泌增加。 iii. 非甾體抗炎藥 長(zhǎng)期攝入NSAID可誘發(fā)Peptic Ulcer，阻礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于攝入NSAID后接觸胃粘膜的時(shí)間較十二指腸長(zhǎng)，因而于GU的關(guān)系更為密切。其機(jī)制主要為抑制前列腺素合成，削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。 iv. 遺傳因素參與 v.

19、 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常 局部DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負(fù)荷量增大，粘膜容易受損傷。局部GU患者存在胃運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為胃排空延遲和十二指腸胃反流。前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇部粘膜中的G細(xì)胞分泌促胃液素，進(jìn)而增加胃酸分泌；后者主要由于胃竇十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和幽門(mén)括約肌功能障礙，反流的膽汁，胰液和卵磷脂對(duì)胃粘膜有損害作用。胃運(yùn)動(dòng)障礙可增加Hp感染時(shí)機(jī)和攝入HSAID對(duì)胃粘膜的損傷。 vi. 應(yīng)激和心理因素 可通過(guò)迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌，運(yùn)動(dòng)和粘膜血流調(diào)控。 vii. 其他危險(xiǎn)因素1吸煙 2飲食(High salt) 3病毒感染HSV-1二、

20、臨床表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)不一，局部患者可無(wú)病癥，或以出血，穿孔等并發(fā)癥做為首發(fā)病癥。多數(shù)Peptic Ulcer有以下特點(diǎn) 1慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年。 2發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。緩解期長(zhǎng)短不一，短的只是幾周或幾月，長(zhǎng)的可達(dá)幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服用NSAID誘發(fā)。3發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。 i. 病癥 上腹痛為主要病癥，可為鈍痛，灼痛，脹痛或劇痛，但也可僅有饑餓樣不適。典型者有輕度或者中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解。DU患者約有2/3疼痛呈節(jié)律性：早餐1-3小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食要持續(xù)至午餐才可緩解。食后2

21、-4小時(shí)后又痛，需進(jìn)食來(lái)緩解；約半數(shù)有午夜痛，常被痛醒。GU也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約1/2-1小時(shí)出現(xiàn)，自下次餐前自行小時(shí)。午夜痛也可發(fā)生，但不如DU多見(jiàn)。 ii. 體征 Peptic Ulcer活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。 iii. 特殊類(lèi)型的Peptic Ulcer1. 無(wú)病癥性潰瘍 15%-35%的Peptic Ulcer可無(wú)任何病癥2. 老年人Peptic Ulcer 表現(xiàn)多不典型，疼痛多無(wú)規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血病癥較突出。老年人中位于胃體上部或高位的潰瘍以胃巨大潰瘍多見(jiàn)，需與胃癌鑒別3. 復(fù)合性潰瘍 指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生

22、的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。復(fù)合性潰瘍幽門(mén)梗阻率較單獨(dú)的GU或DU高。4. 幽門(mén)管潰瘍 病生與DU相似，胃酸一般增多。缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見(jiàn)，對(duì)抗酸藥反響差，容易出現(xiàn)嘔吐或幽門(mén)梗阻，穿孔及出血等并發(fā)癥較多。5. 球后潰瘍 發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。多具有十二指腸球部潰瘍的特點(diǎn)，但夜間疼痛和背部放射疼痛更多見(jiàn)。對(duì)藥物反響差，容易并發(fā)出血。球后潰瘍超越十二指腸第二段常提示有促胃液瘤存在。三、 診斷病史+X線鋇餐檢查，內(nèi)鏡檢查l X線鋇餐檢查 氣鋇雙重比照造影恩能夠更好地顯示粘膜像。潰瘍的X征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍?cè)\斷有

23、確診價(jià)值。良性潰瘍凸出于胃十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周?chē)Ｒ?jiàn)一光滑環(huán)堤。間接征象包括局部壓痛，胃大彎痙攣性切跡，十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍l 胃鏡檢查和粘膜活檢 內(nèi)鏡下Peptic Ulcer多呈圓形或卵圓形，偶爾也呈線狀，邊緣光滑，讀部充滿(mǎn)灰黃色或白色的滲出物，周?chē)衬た捎谐溲[，有時(shí)見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分活動(dòng)期(A)，愈合期(H)和瘢痕期(S)三個(gè)病期，其中每個(gè)病期又可分1和2兩個(gè)階段。四、 鑒別診斷1. 功能性消化不良 有消化不良的病癥而無(wú)Ulcer及其他器質(zhì)性疾病者，檢查完全正?；騼H有輕度胃炎。多見(jiàn)于年輕婦女。表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，噯氣，反酸，惡心和

24、食欲減退，病癥酷似Peptic Ulcer。鑒別有賴(lài)于X線及胃鏡檢查2. 慢性膽囊炎或膽石癥 疼痛于進(jìn)食油膩有關(guān)，位于右上腹、并放射至背部，伴發(fā)熱，黃疸的典型病癥易于和PU鑒別，對(duì)于病癥不明顯者需借助B超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查3. 胃癌 GU與胃癌難以從病癥上作出鑒別，必須依賴(lài)鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查取組織做病理檢查。惡性潰瘍X線鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周?chē)副趶?qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)那么，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。強(qiáng)調(diào)：1 對(duì)于疑心惡性潰瘍而一次活檢(-)者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢；2 強(qiáng)力抑制胃酸分泌藥物治療后

25、，潰瘍縮小或局部愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，對(duì)GU 患者要加強(qiáng)隨訪。4. 促胃液素瘤 also called Zollinger-Ellison綜合征。是胰腺非細(xì)胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。腫瘤往往很小200pg/ml,常500pg/ml.五、 并發(fā)癥1 出血 Peptic Ulcer是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)：毛細(xì)血管破裂之引起滲血；潰破動(dòng)脈那么出血急而多；輕者表現(xiàn)黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。一般出血50-100ml出現(xiàn)黑糞,超過(guò)1000ml可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈，出汗，血壓下降和心率加速。半小時(shí)內(nèi)出血1500ml可引起休克。第一次出血后約40%可復(fù)發(fā)；易為

26、 NSAID所誘發(fā)。于NSAID相關(guān)的潰瘍可毫無(wú)病癥而突然出血。2 穿孔 后果有三種 1 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎游離穿孔 2 潰瘍穿孔至并受阻毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝臟，胰，脾臟等穿透性穿孔3 潰瘍穿孔入空腔器官而形成瘺管。DU的游離穿孔一般多發(fā)于前壁，后壁潰瘍一般多并發(fā)出血或穿透實(shí)質(zhì)性器官，偶可穿入小網(wǎng)膜囊引起局限性腹膜炎甚至膿腫，此時(shí)有劇烈背痛。GU的游離穿孔一般發(fā)于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步延及滿(mǎn)腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音界消失，局部出現(xiàn)休克。 后壁穿孔發(fā)生緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連。這種穿透性潰瘍改變了腹痛規(guī)律，變的頑固

27、而持續(xù)。如穿透胰，那么腹痛放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。3 幽門(mén)梗阻 主要由DU或幽門(mén)管潰瘍硬氣。如果清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有震水音，插胃管抽液量200ml，應(yīng)考慮本癥之存在，應(yīng)進(jìn)一步做X線或胃鏡檢查4 癌變 少數(shù)GU可發(fā)生，而DU那么否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。對(duì)長(zhǎng)期慢性GU病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。在胃鏡下取多點(diǎn)做病理檢查，并在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時(shí)定期隨訪復(fù)查。六、 治療1 一般治療 規(guī)律飲食，防止辛辣，過(guò)咸的食物及濃茶，咖啡等飲料。戒除煙，酒嗜好。盡可能停用NSAID。2 藥物治療a. 鏟除Hp治療 治療方案PPI或膠體鉍劑 抗菌藥物奧美拉唑

28、 40mg/d 克拉霉素 500-1000mg/d蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林 1000-2000mg/d枸櫞酸鉍鉀膠體次枸櫞酸鉍480mg/d 甲硝唑 800mg/d 選擇一種 選擇兩種 以上劑量分2次服，療程7天b. 抑制胃酸分泌藥物治療 目前很少使用單純使用抗胃酸分泌藥物治療，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。目前臨床上使用較多的抑制胃酸分泌藥物為H2RA和PPI兩大類(lèi)。PPI抑制劑作用比H2RA更為強(qiáng)大和持久。用量是鏟除Hp的一半。c. 保護(hù)胃粘膜治療 保護(hù)劑主要有三種：硫糖鋁造成便秘，粘附在潰瘍面上阻止胃酸和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌；枸櫞酸鉍鉀

29、舌苔發(fā)黑，但為減少鉍在體內(nèi)蓄積，不宜長(zhǎng)期服用，具有硫糖鋁的機(jī)制，有一定的抗Hp作用；和前列腺素類(lèi)藥物米索前列醇腹瀉是其不良反響，可引起子宮收縮，孕婦擊服，抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的。d. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 米索前列醇可預(yù)防NSAID誘發(fā)的 GU和DU,PPI也可起到預(yù)防作用。e. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 Hp感染，NSAID，吸煙是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去；潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，提示排除促胃液素瘤。3治療策略 對(duì)胃鏡或X-ray明確的潰瘍首先區(qū)分Hp是陽(yáng)性還是陰性。如果陽(yáng)性首先抗Hp治療，必要時(shí)在抗Hp治療后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療。對(duì)

30、Hp陰性的潰瘍包括NSAID潰瘍，可按過(guò)去的常規(guī)治療。即服用任何一種H2RA或PPI，DU療程為4-6周，GU療程為6-8周。也可用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥物治療GU。是否做維持治療應(yīng)綜合患者情況決定。手術(shù)適應(yīng)癥：1 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效 2 急性穿孔 3 瘢痕性幽門(mén)梗阻 4 內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍 5 胃潰瘍疑有癌變七、 并發(fā)癥治療 見(jiàn)上八、 病理 GU與DU形態(tài)相似，GU多位于胃小彎，愈近幽門(mén)愈多見(jiàn)，胃竇部尤為多見(jiàn)，罕見(jiàn)于胃大彎，胃底，胃前壁或胃后壁。潰瘍通常只有一個(gè)，圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm 內(nèi)，少數(shù)可達(dá)4cm。DU潰瘍一般較GU小而淺，直徑多在1cm內(nèi)。 潰瘍邊緣整

31、齊，狀如刀切，周?chē)衬た捎休p度水腫，粘膜皺襞從潰瘍向周?chē)史派錉睢兊撞客ǔ４┰秸衬は聦?，深達(dá)肌層甚至漿膜層，潰瘍處的粘摸至肌層可完全被破壞，由肉芽組織或瘢痕組織取代。 鏡下 潰瘍底大致由四層組織構(gòu)成；最表層由一薄層纖維素滲出物和壞死的細(xì)胞碎片覆蓋壞死層；其下層是以N為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)炎癥層；再下是新鮮的肉芽組織肉芽組織層；最下層是由肉芽組織變成纖維瘢痕組織疤痕層。在疤痕組織中的小動(dòng)脈血管因增殖性?xún)?nèi)膜增厚，管腔狹窄或有血栓形成，這種血管改變可防止血管潰破，出血，但不利于組織的再生和潰瘍的修復(fù)。在潰瘍邊緣常見(jiàn)粘膜肌層與固有肌層相粘連或愈著。潰瘍底部神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維變性和短裂。有時(shí)神經(jīng)纖維斷端呈

32、小球狀增生，可能與疼痛病癥有關(guān)4.腸結(jié)核(Interstinal Tuberculosis)一、臨床表現(xiàn) 本病多見(jiàn)于青壯年，女性略多于男性1 腹痛 多位于右下腹，提示好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，是牽涉痛。右下腹有壓痛點(diǎn)。有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)。增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，可有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹，腸鳴音亢進(jìn)，腸型與蠕動(dòng)波2 腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便24次/日，呈糊狀，不含粘液或膿血，不伴里急后重。病變嚴(yán)重、廣泛的患者可達(dá)每日10余次，偶可見(jiàn)粘液，膿液，極少見(jiàn)便血。可間有便秘，呈羊糞狀，隔數(shù)日再腹瀉。增生性腸結(jié)核的多以便秘為主要臨床表現(xiàn)。3 腹部腫塊

33、主要見(jiàn)于增生性腸結(jié)核。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸曲和周?chē)M織粘連，或同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，也可有腹部腫塊。常位于右下腹，一般較固定，中等質(zhì)地，伴輕或中度壓痛。4 全身病癥和腸外結(jié)核表現(xiàn) 潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，表現(xiàn)為午后低熱、不規(guī)那么熱、弛張熱或稽留熱，伴盜汗?？赏瑫r(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)。增生性腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好。二、診斷 如有以下特點(diǎn)考慮本?。?青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核2臨床表現(xiàn)有腹痛，腹瀉，右下腹壓痛，也可有腹部腫塊，原因不明的腸梗阻，伴發(fā)熱，盜汗等結(jié)核毒血病癥3X-ray鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄，腸段縮短變形等征象4結(jié)核菌

34、素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。對(duì)高度疑心的對(duì)象，抗結(jié)核治療2-6周有效，可作出腸結(jié)核的診斷。病變?cè)诨啬c末端及結(jié)腸者，結(jié)腸鏡檢查可幫助診斷和鑒別。局部困難病例，特別是增生性腸結(jié)核，需要剖腹探察可確診。三、鑒別診斷1 Crohn病 鑒別要點(diǎn) 1不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)； 2病程一般較腸結(jié)核更長(zhǎng)，有緩解與復(fù)發(fā)趨勢(shì)；3X-ray檢查病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并節(jié)段性分布；4瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更常見(jiàn)，可有肛門(mén)直腸周?chē)∽儯?抗結(jié)核藥物治療無(wú)效；6臨床診斷鑒別有困難而需剖腹探察者，切除標(biāo)本及周?chē)c系膜淋巴結(jié)無(wú)結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而無(wú)干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。2 右側(cè)結(jié)腸癌 較腸結(jié)核

35、發(fā)病年齡大，常大于40歲。一般無(wú)結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。X-ray檢查抓喲是鋇劑充盈缺損，涉及范圍局限，不累及回腸。結(jié)腸鏡檢查可確診。3 阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫 涉及盲腸者和腸結(jié)核相似，但往往有有相應(yīng)的感染史，膿血便常見(jiàn)，可從糞便常規(guī)或腐化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢查可幫助診斷，相應(yīng)特效治療有明顯療效。4 其他 腸道惡性淋巴瘤，耶爾森菌腸炎及少見(jiàn)的感染性腸病鑒別四、治療1 休息與營(yíng)養(yǎng) 加強(qiáng)患者抵抗力?；顒?dòng)性腸結(jié)核須窩床休息，積極改善營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可給PN。2 抗結(jié)核化學(xué)治療 3對(duì)癥治療 腹痛可用阿托品或其他抗膽堿藥物。攝入缺乏或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。讀不完全性腸梗阻的患者，

36、還需胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與潴留。4. 手術(shù)治療 適應(yīng)癥包括 1完全性腸梗阻； 2急性腸穿孔，或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；3腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿(mǎn)意止血者。 5.腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome IBS)一、病因 尚不清楚?？赡苡诙喾N因素有關(guān)。其病生根底是胃腸動(dòng)力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺(jué)異常。精神心理障礙可能是IBS發(fā)病的重要因素1 胃腸動(dòng)力學(xué)異常 腹瀉型IBS口-直腸通過(guò)時(shí)間較正常人明顯快，便秘型那么反之。2 內(nèi)臟感知異常 IBS充氣疼痛閾值低于正常人；回腸推進(jìn)性蠕動(dòng)增加致IBS者產(chǎn)生腹痛3 精神因素 有明顯影響。IBS患者大多存在個(gè)性異常

37、。有認(rèn)為IBS是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的超常反映，亦有認(rèn)為精神因素非直接病因，可誘發(fā)或加重病癥而促使患者就醫(yī)。4 其他 有患者對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)病癥加重。局部IBS病癥發(fā)生欲腸道感染治愈后。二、臨床表現(xiàn)1 腹痛 幾乎所有IBS患者都有不同程度腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見(jiàn)。排便/氣后緩解。極少睡眠中痛醒者。2 腹瀉 35次/日，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作可達(dá)十?dāng)?shù)次。呈稀糊狀，也可為成型軟便或稀水樣。多帶有粘液，局部患者糞質(zhì)少而粘液量很多，絕無(wú)膿血。并不干擾睡眠。局部患者與便秘交替發(fā)生3 便秘 排便困難，糞便干結(jié)，量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，外表可附粘液。4 其他消化道病癥 多伴有腹脹或腹脹感，可有排便不盡感，排便窘

38、迫感，局部夢(mèng)想和同時(shí)伴有有消化不良。5 全身病癥 相當(dāng)局部患者可有失眠，焦慮，抑郁，頭昏，頭痛等精神病癥。6 體征 無(wú)明顯體征，可在相應(yīng)部位有輕度壓痛，局部患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感肛門(mén)痙攣，張力較高，可有觸痛。7 分型 根據(jù)臨床特點(diǎn)分腹瀉型，便秘型及腹瀉便秘交替型。三、診斷 1986年我國(guó)IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 以腹痛，腹脹，腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)病癥病癥持續(xù)或反復(fù)超過(guò)3m2 一般情況良好，無(wú)消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛3 屢次糞常規(guī)及培養(yǎng)至少3次均(-)，糞隱血試驗(yàn)(-)4 X-ray 鋇劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象5 結(jié)腸鏡示局部患者運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)6 Blood

39、,Urine,ESR Rt -7 無(wú)痢疾，血吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病史，實(shí)驗(yàn)性治療無(wú)效甲硝唑試驗(yàn)治療和停用乳制品四、鑒別診斷 主要與可能引起相關(guān)病癥的疾病鑒別，如可能引起腹痛，腹瀉乳糖不耐受癥鑒別困難，便秘習(xí)慣性便秘和藥物不良反響性便秘常見(jiàn)五、治療一、 一般治療 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素并設(shè)法予以祛除。防止誘發(fā)病癥的食物，一般而言防止產(chǎn)氣的食物如乳制品，大豆等。高纖維食物有助于改善便秘。對(duì)失眠者可用鎮(zhèn)靜藥。二、 藥物治療1 胃腸解痙藥 抗膽堿藥物可作為病癥重的對(duì)癥治療。CCB如硝苯地平對(duì)腹痛，腹瀉有一定療效，匹維溴胺作為選擇性作用于胃腸道平滑肌的CCB，副作用小，50mg,3/day.2 止瀉藥 洛

40、派丁胺或復(fù)方地芬諾酯效果好，用于重癥患者，但不宜長(zhǎng)期使用。一般腹瀉使用吸附止瀉藥如斯密達(dá)，藥用碳等。3 瀉藥 對(duì)便秘型的患者酌情使用瀉藥，但不宜長(zhǎng)期使用。半纖維素或親水膠體，在腸內(nèi)不被消化和吸收，具有強(qiáng)大的親水性，在腸腔內(nèi)吸水膨脹增加腸腔內(nèi)容物水分及容積，起到促進(jìn)腸蠕動(dòng)，軟化大便的作用。如歐車(chē)前子制劑和天然高分子多聚糖等。4 抗抑郁藥 對(duì)腹痛腹瀉病癥重而上述治療無(wú)效且精神病癥明顯者可試用。5 其他 胃腸道菌群調(diào)節(jié)藥如雙歧桿菌，乳酸桿菌，酪酸菌等制劑，可糾正腸道菌群失調(diào)；促胃動(dòng)力藥西沙必利等。 三、心理和行為療法 包括心理治療，催眠術(shù)，生物反響療法。6 肝硬化 (Cirrhosis of Liv

41、er) Cirrhosis of Liver是一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。一、病因 我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國(guó)外以酒精中毒多見(jiàn)?？梢鸶斡不脑蚝芏啵?、病毒性肝炎：主要為乙型，丙型和丁型病毒的重疊感染，通常經(jīng)過(guò)慢性肝炎階段演變而來(lái)。甲型和戊型病毒性肝炎不開(kāi)展為肝硬化。2 酒精中毒 長(zhǎng)期大量飲酒每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上者時(shí)，乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用引起酒精性肝炎，繼而開(kāi)展為肝硬化；3 膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。4 循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，肝靜脈和或下腔靜脈阻塞，可

42、致肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血缺氧，壞死和結(jié)締組織增生，最終開(kāi)展為淤血性(心源性)肝硬化。 5 工業(yè)毒物或藥物 6 代謝障礙 7 營(yíng)養(yǎng)障礙 8 免疫紊亂 9 原因不明二、病理生理(發(fā)病機(jī)制) 開(kāi)展過(guò)程:廣泛肝細(xì)胞變性壞死eee殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生,形成不規(guī)那么結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)eee自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生,形成纖維束,自匯管區(qū)-匯管區(qū)或匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸或擴(kuò)展,即所謂纖維間隔,包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割,改建為假小葉eee由于上述病理變化,造成肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂,表現(xiàn)為血管床縮小,閉塞或扭曲,血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓;肝內(nèi)門(mén)靜脈,肝靜脈和肝動(dòng)脈小支三者失去正常關(guān)系,并相互出現(xiàn)交

43、通吻合支等. 三、臨床表現(xiàn)一 代償期 病癥較輕，缺乏特異性。以乏力，食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴上腹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。病癥多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息和治療后可緩解。肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有壓痛，脾輕度或中度大。肝功正?；蜉p度異常。二 失代償期病癥顯著，主要為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓兩大類(lèi)表現(xiàn)，同時(shí)可有全身多系統(tǒng)病癥a) 肝功能減退的臨床表現(xiàn) i. 全身病癥 一般情況，營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀況差，可有不規(guī)那么低熱，夜盲及浮腫等。 ii. 消化道病癥 食欲不振，甚至厭食，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，易脂肪泄。患者因腹水和腹脹難受。半數(shù)以上患者有輕度，少數(shù)有中重度黃疸。

44、 iii. 出血傾向和貧血 鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，常有不同程度的貧血。 iv. 內(nèi)分泌紊亂 雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素減少。男性患者常有性欲減退，睪丸萎縮，毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性有月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等。出現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌。醛固酮增多ADH增多。面部尤其眼眶周?chē)推渌┞恫课?，可?jiàn)色素沉著。b) 門(mén)靜脈高壓癥 門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力增加和門(mén)靜脈血流量增多，是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放，腹水是門(mén)靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。尤其側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的診斷與特征性的意義。 i. 脾大 多為輕、中度大，局部可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)

45、縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴WBC,PLT,WBC計(jì)數(shù)減少，稱(chēng)為脾功能亢進(jìn) ii. 側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放 門(mén)靜脈壓力增高，超過(guò)200mmH2O時(shí), 正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門(mén)-體側(cè)支循環(huán)。臨床上有三支重要的側(cè)支開(kāi)放：1 食管和胃底靜脈曲張，系門(mén)靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開(kāi)放溝通；2 腹壁靜脈曲張，門(mén)靜脈高壓時(shí)臍靜脈重新開(kāi)放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見(jiàn)迂曲的靜脈，以臍為中心向上或向下延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀；3痔靜脈擴(kuò)張 系門(mén)靜脈系的直腸張靜脈與下腔靜脈系的直腸中，下

46、靜脈溝通，有時(shí)擴(kuò)張成痔核。 iii. 腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。形成機(jī)制為鈉、水過(guò)量潴留，與腹腔局部因素有關(guān)：1 門(mén)靜脈壓力增高 超過(guò)300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔；2 低蛋白血癥 白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲；3 淋巴液生成過(guò)多 4 繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉吸收量增加；5 ADH分泌增多致水的重吸收增加；6 有效循環(huán)血容量缺乏 肝功能不全和門(mén)靜脈高壓貫穿整個(gè)過(guò)程。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆，腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時(shí)膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。局部患者伴有胸水，多見(jiàn)于右側(cè)，系腹水通過(guò)膈

47、淋巴管或經(jīng)瓣性開(kāi)口進(jìn)入胸腔所致。三 肝臟初診 質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄，早期外表尚平滑，晚期和觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無(wú)壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕痛。 四、診斷 主要根據(jù)有1 病毒性肝炎，長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史；2 有肝功能減退及門(mén)靜脈高壓癥的表現(xiàn)；3 肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；4 肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；5肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成五、鑒別診斷1 與表現(xiàn)肝大的疾病鑒別：慢性肝炎，原發(fā)性肝癌，血吸蟲(chóng)病，華支睪吸蟲(chóng)病，肝包蟲(chóng)病，某些累及肝的代謝疾病和血液病等2 與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別：結(jié)合性腹膜炎，縮窄性心包炎，慢性腎小球腎炎，腹腔內(nèi)腫瘤和巨大卵巢囊腫等。3 與肝硬化并發(fā)癥的鑒別：1上消化道

48、出血：與消化性潰瘍，糜爛出血性胃炎，胃癌等鑒別；2肝性腦病 與低血糖，尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒等鑒別 3肝腎綜合征 與慢性腎小球性腎炎，急性腎小管壞死等鑒別六、并發(fā)癥1 上消化道出血 最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。2 肝性腦病 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見(jiàn)的死亡原因。3 感染 并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎，膽道感染，大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。嚴(yán)重者發(fā)中毒性休克，起病緩慢者多有低熱，腹脹或腹水持續(xù)不減；體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥。4 肝腎綜合征 失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量缺乏或腎內(nèi)血液重分布等原因，可發(fā)生，又稱(chēng)

49、功能性腎衰竭。特征為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥，稀釋性低血鈉和低尿鈉，但腎無(wú)重要病理改變。5 原發(fā)性肝癌 多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化根底上發(fā)生。6 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 常見(jiàn)的有1低鈉血癥2低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒，低鉀低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。七、治療一 一般治療 1休息 2 飲食 高熱量，高蛋白和維生素豐富容易消化的食物為適宜。肝功能損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；有腹水時(shí)飲食應(yīng)少鹽或無(wú)鹽。禁酒及防止進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物。3 支持治療 失代償期患者食欲缺乏，進(jìn)食量少，切多有惡心嘔吐，宜靜脈輸入高滲葡萄糖液補(bǔ)充熱量，輸液中可加維生素C，

50、胰島素，kcl等；應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，病情較重者可用復(fù)方氨基酸，白蛋白或鮮血。二 藥物治療 目前尚無(wú)特效藥，平時(shí)可用維生素和消化酶。秋水仙堿有一定抗纖維化的作用，對(duì)肝臟儲(chǔ)藏功能較好的代償期患者有一定的療效，1mg/d, 分2次服，每周5天。中醫(yī)治療一般常用活血化淤藥物為主辨證施治。三 腹水的治療1 限制水、鈉攝入2 利尿劑的使用 主要使用螺內(nèi)酯安體舒通，潴鉀利尿劑，單獨(dú)使用可導(dǎo)致高鉀血癥，尚有性激素樣副作用，如男性乳房發(fā)育，可改用氨奔蝶啶或和呋塞米速尿，排鉀利尿劑，單獨(dú)使用應(yīng)服用KCl 。目前主張聯(lián)合使用。3 放腹水加輸白蛋白4 提高血漿膠體滲透壓 少量屢次靜脈輸入鮮血或白蛋白5

51、 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水。放腹水5000-10000ml，通過(guò)濃縮處理為500ml，再回輸?？扇コ植夸罅舻乃外c外，可提高血漿清蛋白的濃度和有效血容量，改善腎血壓循環(huán)從而消除或減輕腹水。有感染的腹水不可回輸。6 腹腔-頸靜脈引流(Le Veen引流法)四 門(mén)靜脈高壓的手術(shù)治療 降低門(mén)靜脈系壓力和消除脾功能亢進(jìn)。無(wú)黃疸或腹水，肝功能損害較輕和無(wú)并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好。五 并發(fā)癥治療1 上消化道出血 急救措施：禁食，靜臥，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，迅速補(bǔ)充有效血容量以糾正出血性休克和采取有效止血措施，預(yù)防肝性腦病。2 自發(fā)性腹膜炎 積極加強(qiáng)支持治療和抗菌藥物的使用。強(qiáng)調(diào)早期，足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，一經(jīng)診

52、斷就立即進(jìn)行。主要針對(duì)G-桿菌并兼顧G+球菌的藥物，如氨卞西林，頭孢噻圬鈉，頭孢它定，頭孢曲松鈉，環(huán)丙沙星等選擇2-3種聯(lián)合使用。根據(jù)治療反響和培養(yǎng)結(jié)果考慮調(diào)整抗菌藥物；開(kāi)始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不得少于2周。3 肝性腦病 見(jiàn)后章節(jié)4 肝腎綜合征 目前無(wú)有效治療。在積極改善肝功能前提下，采取1 迅速控制消化道大出血，感染等誘發(fā)因素；2嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；3輸注右旋糖酐，白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴(kuò)容的根底上應(yīng)用利尿劑；4 血管活性藥物如多巴胺，PGI2可改善腎血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率；5 重在預(yù)防

53、，防止強(qiáng)烈利尿，單純大量放腹水及服用損害肝功能的藥物。六 肝移植手術(shù)八、病理 肉眼：早,中期肝臟體積正常或略大,質(zhì)地稍硬。后期肝體積縮小，重量減輕。外表呈小結(jié)節(jié)狀，大小相仿，最大結(jié)節(jié)直徑不超過(guò)1.0cm，切面見(jiàn)小結(jié)節(jié)間為纖維組織條索包饒，結(jié)節(jié)呈黃褐色脂肪變或黃綠色淤膽 鏡下：正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等，圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)，稱(chēng)為假小葉。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂，肝細(xì)胞較大，核大，染色較深，常發(fā)現(xiàn)雙核肝細(xì)胞。小葉中央靜脈缺如，偏位或有兩個(gè)以上。假小葉周外周增生的纖維組織中也有多少不一的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并常壓迫，破壞細(xì)小膽管，引起小膽管內(nèi)淤膽。此

54、外，在增生的纖維組織中還可見(jiàn)到新生的細(xì)小膽管和無(wú)管腔的假膽管。九、 臨床病理聯(lián)系1 門(mén)脈高壓癥 由于肝內(nèi)血管系統(tǒng)在肝硬化時(shí)被破壞改建引起，詳見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)見(jiàn)上述相關(guān)臨床表現(xiàn)。2 肝功能不全 主要是肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期反復(fù)受破壞的結(jié)果。 臨床表現(xiàn)亦見(jiàn)上述相關(guān)臨床表現(xiàn)。7原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)一、臨床表現(xiàn) 起病隱匿早期缺乏典型病癥。經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無(wú)任何病癥和體征，稱(chēng)亞臨床肝癌。自行就診者多為中晚期，其主要特征1 肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，如腫瘤生長(zhǎng)緩慢，那么可完全無(wú)痛或僅有輕微鈍痛。

55、當(dāng)肝外表的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開(kāi)始迅速擴(kuò)散至全腹，產(chǎn)生急腹癥病癥。如出血量大，可引起昏厥和休克2 肝大 肝呈進(jìn)行性大，質(zhì)地堅(jiān)硬，外表凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿(mǎn)，如齊位于膈面，那么主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最容易被觸到。3 黃疸 一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門(mén)附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致4 肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化門(mén)靜脈高壓者可有脾大，腹水，靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一

56、般為漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，哦因?yàn)閾崮D(zhuǎn)移癌所致。5 惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 進(jìn)行性消瘦，發(fā)熱，食欲不振，乏力，營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝癌患者由于癌本身代謝異常進(jìn)而影響宿主機(jī)體導(dǎo)致內(nèi)分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱(chēng)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥常見(jiàn)。對(duì)肝大且有這類(lèi)表現(xiàn)的患者應(yīng)警惕本病存在。6 轉(zhuǎn)移灶病癥 如發(fā)生肺，骨，胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生響應(yīng)病癥。胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見(jiàn)，可有胸水。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓病癥，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可有神經(jīng)定位癥。二、診斷 自行就診者常具有典型病癥，一般以到中晚期。對(duì)有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼

57、痛，消瘦，進(jìn)行性肝大者，應(yīng)做AFP測(cè)定和選做其他實(shí)驗(yàn)室檢查，爭(zhēng)取早期診斷。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。三、鑒別診斷1 繼發(fā)性肝癌 原發(fā)于胃腸道，呼吸道，乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝。這類(lèi)癌病情開(kāi)展較慢，病癥較輕。AFP檢查除少數(shù)原發(fā)癌在消化道的病例為(+)外，一般為(-)。確診關(guān)鍵在病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。2 肝硬化 假設(shè)肝硬化的病例有明顯肝大，質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)，或肝萎縮變形而影象檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，那么肝癌的可能性大，反復(fù)檢查AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪可確診。3 活動(dòng)性肝病 如AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，那么活動(dòng)

58、性肝病的可能性大。假設(shè)曲線別離，AFP升高而ALT正?；蛴筛呓档?，多考慮肝癌。4 肝膿腫 一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝外表平滑無(wú)結(jié)節(jié)，觸痛明顯。臨近膿腫的腹壁常有水腫，右上腹肌緊張。WBC升高。超聲檢查可的肝內(nèi)液性暗區(qū)。當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時(shí)診斷困難，應(yīng)反復(fù)做超聲檢查，必要時(shí)做診斷性超聲引導(dǎo)下穿刺。5 臨近肝去的肝外腫瘤 腹膜后的軟組織腫瘤，來(lái)自腎，腎上腺，胰腺，結(jié)腸等處的腫瘤也可在上腹部呈現(xiàn)腹塊，造成混淆。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的性質(zhì)，AFP檢測(cè)應(yīng)為陰性。鑒別困難時(shí)需要剖腹探察方可確診。6 肝非癌性占位性病變 肝血管瘤，多囊肝，包蟲(chóng)病等可用CT，放射性何素血池掃描，MRI和超聲

59、檢查幫助診斷，有時(shí)需要剖腹探察確診。四、病理一 肉眼類(lèi)型1 早期肝癌：小肝癌 單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑小于3cm，或結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，直徑總和在3cm以下，患者常無(wú)臨床病癥，而血清AFP陽(yáng)性的原發(fā)性肝癌。瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較軟，切面無(wú)出血壞死，與周?chē)M織界限清楚。2 中晚期肝癌分型：I. 巨塊型 腫瘤為一實(shí)體巨塊，原形，直徑常大于15cm，多位于肝右葉內(nèi)。質(zhì)軟，切面呈雜色，常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。II. 多結(jié)節(jié)型 最多見(jiàn)，常發(fā)生與肝硬化的肝內(nèi)。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在,圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米到數(shù)厘米，有的相互融合成較大的結(jié)節(jié)。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向外表隆起，切面呈褐綠色

60、，有時(shí)見(jiàn)出血III. 彌漫型 癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無(wú)明顯的結(jié)節(jié)形成，此型少見(jiàn)。二 組織學(xué)類(lèi)型I. 肝細(xì)胞癌 最多見(jiàn)，是由肝細(xì)胞發(fā)生的癌。分化較好者癌細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相似。分化差者癌細(xì)胞異型性明顯，常有巨核及多核瘤細(xì)胞。有的癌細(xì)胞排列成條索狀索狀型；亦可呈腺管樣假腺管型。有時(shí)癌組織中有大量纖維組織分割硬化型。II. 膽管上皮癌 較少見(jiàn)，是由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌。其組織結(jié)構(gòu)多為腺癌或單純癌。較少合并肝硬化。有時(shí)繼發(fā)于華支睪吸蟲(chóng)病。III. 混合性肝癌 具有肝細(xì)胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)，最少見(jiàn)。三 臨床表現(xiàn) 見(jiàn)前述四 擴(kuò)散途徑 肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞常沿門(mén)靜脈播散，在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，