1、關(guān)于高血壓的分級(jí)及藥物選擇最新第一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月序言 高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的發(fā)病危險(xiǎn)因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病等是其主要的并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗了醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件的發(fā)生，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。第二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)高血壓人群流行情況我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每年新增高血壓1000萬(wàn)，目前全國(guó)高血壓患者2億多；每5個(gè)成人中

2、就有1人患高血壓；高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一我國(guó)高血壓人群從南到北，高血壓患病率遞增，不同民族之間存在差異我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，卒中/MI= 5 : 1 ，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50、40和10第三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓帶來(lái)的健康危機(jī)高血壓是最常見(jiàn)的心腦血管疾病高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率 人類第一殺手。據(jù)最新資料表明：我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者已達(dá)到2.2億，平均每12秒就有一人死于因高血壓導(dǎo)致的心腦血管病，如何防治高血壓已成了一個(gè)生死攸關(guān)的嚴(yán)峻話題。調(diào)查顯示，我國(guó)約

3、60%的心血管病死亡與高血壓有關(guān)。第四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓病的危害 高血壓不積極防治，會(huì)導(dǎo)致致命性的危害： 高血壓危象 高血壓患者突然出現(xiàn)的一種危及生命的現(xiàn)象。 誘因：在血壓較高的基礎(chǔ)上，遇到緊張、勞累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血壓劇烈上升。 臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、一過(guò)性視力模糊，甚至昏迷，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸與血液循環(huán)。 后果：如不及時(shí)搶救，危及生命。第五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓病的危害高血壓中風(fēng)（卒中） 出血性中風(fēng)-常見(jiàn)的有腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 缺血性中風(fēng)-常見(jiàn)的有腦血栓形成、腦栓塞等. 二者均可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)，甚至昏迷不

4、醒等，危及生命。 腦卒中-高血壓的重要并發(fā)癥 高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率 （我國(guó)現(xiàn)有：糖尿病-近1億；高血壓-2.2億； 血脂異常-2億； 肥胖-2.4億；吸煙-3.5億，-危險(xiǎn)因素） 其防治必須從防治高血壓、高血脂開(kāi)始。第六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓病的危害 動(dòng)脈粥樣硬化 長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓，動(dòng)脈血管的管壁就會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性不良變化，變硬增厚，管腔狄窄，脂類物質(zhì)在管壁沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化。 發(fā)生在腦部動(dòng)脈，則會(huì)減少腦血流，出現(xiàn)癡呆或精神異常； 發(fā)生在腎動(dòng)脈，腎排泄功能，腎素的分泌，加重病情。 發(fā)生在冠脈-冠心病。第七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓

5、病的危害冠心病 嚴(yán)重高血壓，一方面心肌負(fù)擔(dān)加重，本身的血液需量；同時(shí)又會(huì)促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成阻塞或強(qiáng)烈收縮，從而減少冠狀動(dòng)脈的血流量，誘發(fā)冠心病，造成心絞痛或心肌梗死。高血壓性心臟病 嚴(yán)重高血壓，全身小動(dòng)脈硬化，增大了血液循環(huán)的阻力。心肌加強(qiáng)工作，左心室逐漸肥厚擴(kuò)大，失代償，引發(fā)高血壓性心臟病，出現(xiàn)心悸、氣急、呼吸閑難等癥狀，最后導(dǎo)致心衰而死亡。第八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓的定義 在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。 患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，

6、也應(yīng)診斷為高血壓。2.中國(guó)高血壓防治指南2010第九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血壓水平分級(jí) 第十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血壓水平分級(jí)若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。ISH也可按照收縮壓的水平分為1、2、3級(jí)第十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層第十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（餐后2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC5.7mmol/L，或LDL-C 3.3mmo

7、l/L,或HDL-C1.0mmol/L。早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬年齡男性55歲，女性65歲.腹型肥胖（腰圍：男性90cm，女性85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（ 10umol/L）影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素第十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons38mm或Cornell2440mm.ms。超聲心動(dòng)圖LVMI:男125g/m2,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s踝、臂血壓指數(shù)0.9eGFR降低【 60ml/(min.1.73m2)】或

8、血肌酐輕度增高：男性115-133umol/L，女性107-124umol/L。微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比： 30mg/g LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素靶器官損害第十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA心臟疾患：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、 慢性心力衰竭腎臟疾患：糖尿病腎病、腎功能受損、 血肌酐：男性133umol/L，女性124umol/L，蛋白尿（ 300umol/L/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲血，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡?.0mm

9、ol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素伴臨床疾患第十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓的藥物治療高血壓藥物治療新理念： 平穩(wěn)達(dá)標(biāo)聯(lián)合 平穩(wěn)-減少血壓的波動(dòng)（緩、控釋劑） 達(dá)標(biāo)-應(yīng)使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)血壓高血壓防治指南血壓控制目標(biāo)值： 一般高血壓患者：140/90 mmHg； 老年收縮期高血壓患者：150/90 mmHg； 糖尿病或冠心病患者：130/80 mmHg； 慢性腎病患者：130/80 mmHg； 腦卒中后血壓控制：140/90mmHg。 目前，高血壓的防控已經(jīng)進(jìn)入了關(guān)注平緩達(dá)標(biāo)、晨起達(dá)標(biāo)、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)

10、的3G（3Goals）新時(shí)代。第十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用高血壓治療藥物 抗高血壓藥物分類 抗高血壓藥物種類繁多，如何正確選擇、合理應(yīng)用，是我們必須 要掌握的知識(shí)。按作用部位及作用機(jī)制抗高血壓藥物分四類: 1、交感神經(jīng)阻滯藥 可樂(lè)定、哌唑嗪、普萘洛爾（-RB )等 2、擴(kuò)血管藥： 直接擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等 鈣拮抗劑(CCB)：硝苯地平等 鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等第十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用高血壓治療藥物3、影響RAAS藥： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI): 卡托普利、伊那普利、貝那普利等 血管緊張素受體阻斷藥(ARB)： 氯沙坦、纈沙

11、坦、坎地沙坦等 腎素抑制藥：阿利吉侖4、利尿劑： 氫氯噻嗪（HCT）等第十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用高血壓治療藥物 臨床最常用的降壓藥物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，受體阻滯劑或其他種類的降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 五類降壓藥均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。第十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用降壓藥物作用機(jī)制鈣通道阻滯劑（CCB) 阻斷Ca2+通道細(xì)胞內(nèi)Ca2+小動(dòng)脈擴(kuò)張外周阻力、血壓。 降壓同時(shí)反射性興奮交感神

12、經(jīng)心率加快。 降壓特點(diǎn)：不降低甚或改善心、腦、腎重要器官血流量；擴(kuò)冠作用強(qiáng)，對(duì)伴冠心病有益；增加腎小球?yàn)V過(guò)率，伴糖尿病、缺血性腎病者佳；親脂性高者（尼莫地平等）改善腦循環(huán)；抑制血小板聚集、降低血黏度改善組織血流；改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌增生改善、逆轉(zhuǎn)心室肥厚、血管壁肥厚；抗動(dòng)脈粥樣硬化減輕動(dòng)脈斑快和厚度；促NO釋放擴(kuò)血管，恢復(fù)舒張功能。第二十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用降壓藥物作用機(jī)制CCB臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖代謝無(wú)不良影響。 CCB對(duì)血管有一定的選擇性，二氫吡啶類比地爾硫卓或維拉帕米對(duì)血管平滑肌的選擇性更強(qiáng),擴(kuò)張血管的程度最強(qiáng)。心動(dòng)過(guò)緩

13、或傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于非二氫吡啶類拮抗劑。 二氫吡啶類藥物多用于治療高血壓，非二氫吡啶類藥物主要用于治療心律失常（維拉帕米）；冠心病、心絞痛（地爾硫卓）。我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究藥物，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓藥治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。適合大多數(shù)類型高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴 穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。此類藥物可與其他4類降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部 水腫、牙齦增生等。 一般不推薦使用短效硝苯地平第二十

14、一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用降壓藥物作用機(jī)制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)抑制循環(huán)的RAS 高選擇性抑制ACEAng血壓，且不引起植物神經(jīng) 對(duì)血管的反射性調(diào)節(jié)；抑制組織的RAS 其療效與其同組織的親和力有關(guān)；減少緩激肽水解 進(jìn)而刺激PG、NO合成擴(kuò)血管血壓；器官保護(hù)作用 逆轉(zhuǎn)心肌肥大；避免血管重構(gòu)和動(dòng)脈硬化；舒張腦，腎，冠 脈腎及冠脈流量-抗增殖、抗氧化應(yīng)激等。對(duì)代謝的影響 降低膽固醇、三酰甘油；改善胰島素抵抗，降低糖尿病的各種并發(fā)癥尤其適用于 伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。常見(jiàn)不

15、良反應(yīng) 持續(xù)性干咳，與緩激肽的積累有關(guān)，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。第二十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用降壓藥物作用機(jī)制Ang受體阻斷藥(ARB)阻斷Ang與AT1受體結(jié)合血管舒張，醛固酮分泌 外周阻力。ARB: 適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、 心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。ACEI或ARB對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女（可使胎兒畸形）、高鉀血癥者禁用。第二十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用降壓藥物作用機(jī)制第二十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常

16、用降壓藥物作用機(jī)制-受體阻斷劑（-RB） 機(jī)制：選擇性的與腎上腺素受體結(jié)合，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)受體的激 動(dòng)作用。腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上， 其受體分為1受體、2受體、3受體。1受體主要分布于心肌，可激動(dòng)引起心率和心肌收縮力增加；2受體存在于支氣管和血管平滑肌，可激動(dòng)引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等。3受體主要存在于脂肪細(xì)胞上，可激動(dòng)引起脂肪分解。這些效應(yīng)均可被受體阻滯劑所拮抗。依據(jù)作用特性不同分三類：1.作用于1、2受體，如普萘洛爾（心得安），到2015年止，已較少應(yīng)用。2.主要作用于1受體，如美托洛爾（倍他樂(lè)克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比

17、索洛爾（康忻）3.作用于1和受體，具有外周擴(kuò)血管作用，常用藥物阿羅洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。第二十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用降壓藥物作用機(jī)制-受體阻斷劑（-RB）阻斷1心收縮力，輸出量；阻斷1腎素分泌，Ang；阻斷突觸前抑制正反饋，NA；作用于CNS，影響外周交感活性；改變壓力感受器敏感性；增加前列環(huán)素合成擴(kuò)血管。 尤其適用于伴快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感 神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。第二十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用降壓藥物作用機(jī)制-受體阻斷劑（-RB）優(yōu)點(diǎn)：抗心肌缺血地位無(wú)可替代保護(hù)心血管、減輕心臟負(fù)荷、改善心肌重構(gòu)和

18、改善左室功能、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心律失常和預(yù)防猝死缺點(diǎn)：會(huì)掩蓋糖尿病患者低血糖癥狀控制心臟功能，延長(zhǎng)房室結(jié)功能的不應(yīng)期末梢循環(huán)障礙，如四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失，以普萘洛爾發(fā)生率最高誘發(fā)或加重支氣管哮喘長(zhǎng)期使用，突然停藥后會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，加重病情腎功能障礙者可造成本品蓄積，可使腎功能受損，腎血流減少，濾過(guò)率下降，加重腎功能不全第二十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用降壓藥物作用機(jī)制利尿劑 氫氯噻嗪（HCT） 利尿 血容量血壓； 血管壁Na+Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+對(duì)縮血管物反應(yīng)。利尿劑：尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴 心力衰竭患者，也是難治性高血壓

19、的基礎(chǔ)藥物之一。第二十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用目前臨床常用抗高血壓藥可歸為四大類： 利尿降壓藥(HCT最為常用) 鈣拮抗藥(CCB) 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(RASI) ACEI+ARB 交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥(-RB最為常用) 簡(jiǎn)單地說(shuō)，這四大類藥物之間的任何倆倆聯(lián)用都是可以的。但臨床應(yīng)用時(shí)由于藥物作用機(jī)制的不同，其配對(duì)聯(lián)用的選擇還是有講究的。聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。第二十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 如果把以上四大類藥物分成如圖4個(gè)組

20、： 臨床推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案如圖 RAAs抑制藥和噻嗪類利尿劑的合用。 ACEI或ARB可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的 低血鉀反應(yīng)。兩者合用有協(xié)同作用，可顯著提高降壓效果。第三十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用RAAs抑制藥和CCB的合用。 CCB有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，ACEI或ARB既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類CCB最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB抵消。此外，ACEI或ARB可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。第三十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

21、 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用CCB和-RB的合用。這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用可能是最強(qiáng)的。CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消-RB的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。CCB和噻嗪類利尿劑的合用。FEVER證實(shí)：CCB+噻嗪類利尿劑可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第三十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑最為常用。4種藥聯(lián)合治療：主要用于難治性高血壓患者，可在上述三聯(lián)藥物基礎(chǔ)上加用第四種藥物，如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定等。不常規(guī)推薦單

22、必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案：ACEI+受體阻滯劑；ARB+受體阻滯劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+受體阻滯劑。個(gè)人感覺(jué)ACEI跟ARB是一類藥，只不過(guò)作用階段不同。所有ACEI或ARB盡量不應(yīng)跟受體阻滯劑合用（心力衰竭病人除外）。第三十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 老年性高血壓65歲以上老年高血壓診斷：年齡65歲，血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP140mmHg,DBP90mmg,則定義為老年單純收縮期高壓?？刂颇繕?biāo)：150/90mmHg以下對(duì)于SBP高而DBP不高甚至低的老年單純收縮期高壓患者治療有一

23、定難度，目前如何處理沒(méi)有確切證據(jù)。建議：當(dāng)DBP60mmHg,而SBP150mmHg,宜觀察，可不用藥治療；如SBP150-179mmHg,可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療；如SBP180mmHg, 則給予小劑量降壓治療。第三十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年性高血壓65歲以上老年高血壓通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。既往的研究表明，60%以上的高血壓患者需要2種以上降壓藥的聯(lián)合治療才能達(dá)到目標(biāo)血壓，如果合并脂代謝或糖耐量異常，則應(yīng)同時(shí)聯(lián)合調(diào)脂降糖治療。注意：老年人加壓反射遲鈍，易出現(xiàn)位置性低血壓。因此，慎用易引起體位性低血壓的藥物，如受體阻滯劑等。老年高血壓患者腎臟排泄水鈉的功能降低

24、，則利尿劑及鈣拮抗劑有較好的效果，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及受體阻滯劑對(duì)一般老年高血壓者則為次選藥物。非噻嗪類利尿劑吲達(dá)帕胺（壽比山）作用時(shí)間長(zhǎng)、排鉀作用弱、副作用少，尤其適宜于老年高血壓患者。第三十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年性高血壓注意: 1.需要考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物耐受性、不良反應(yīng)等諸 多因素，慎重地選藥。 2.注意逐步降壓，尤其是對(duì)體質(zhì)較差者?？刹扇∫韵路桨福?方案一：初始治療給予CCB，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用利尿劑、ACEI/ARB。 方案二：初始治療給予利尿劑，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB、ACEI/ARB 方案三：初始治療給予ACEI/ARB,

25、如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB或利尿劑。 經(jīng)上述聯(lián)合用藥血壓仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用3-4種降壓藥。個(gè)人總結(jié)：?jiǎn)渭兝夏晷愿哐獕?，?yōu)先選擇CCB+利尿劑+ACEI，受體阻滯劑最后考慮。第三十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴冠心病合并不同階段的冠心病，降壓藥物的選擇應(yīng)有所不同，須采用個(gè)體化的治療原則。伴穩(wěn)定性心絞痛受體阻滯劑: 是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，可改善心絞痛癥狀。也更多用于合并不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。糖尿病人應(yīng)用此藥可掩蓋低血糖的腎上腺素能興奮癥狀，應(yīng)慎用。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛，如有受體阻滯劑的使用禁忌，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其是長(zhǎng)效制劑。TIBET研究

26、比較了 受體阻滯劑和CCB，證實(shí)在控制穩(wěn)定型心絞痛上兩者的療效相等。但多項(xiàng)研究（APSIS、TIBBS）證明，受體阻滯劑更占優(yōu)勢(shì)。受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB合用可增加抗心絞痛療效，但與維拉帕米、地爾硫卓合用，則有可能增加心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性。第三十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓伴冠心病伴穩(wěn)定性心絞痛血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)被主要用于合并冠心病高風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者，可改善此類患者預(yù)后。大型研究分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以ACEI應(yīng)做為冠心病二級(jí)預(yù)防的首選，來(lái)

27、進(jìn)行初始和持續(xù)治療。血管緊張素受體阻滯劑(ARB)僅作為ACEI不耐受時(shí)的替代藥物。第三十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓伴冠心病伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死多采用綜合治療包括臥床、休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物，應(yīng)用嗎啡，以及受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）。受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）均應(yīng)在無(wú)禁忌癥，且無(wú)低血壓或心力衰竭狀況下使用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓或左室舒張功能障礙，應(yīng)加用ACEI或ARB。利尿劑對(duì)于長(zhǎng)期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必須的。 第三十九張

28、，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴冠心病伴ST段抬高心肌梗死受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒(méi)有禁忌癥的患者。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)低血壓、心力衰竭、心源性休克）的患者可以立即開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑，建議口服給藥。只有在患者伴有嚴(yán)重高血壓或心肌梗死后心絞痛，且其他藥物無(wú)效時(shí)，方考慮應(yīng)用靜脈短效的1受體阻滯劑。急性期以后的患者仍應(yīng)繼續(xù)使用受體阻滯劑作為冠心病的二級(jí)預(yù)防。早期應(yīng)用ACEI或ARB可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。CCB一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用受體阻滯劑的禁忌癥或伴有嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上性心動(dòng)過(guò)速等且應(yīng)用其他藥物

29、未能有效控制者。第四十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴腦卒中合并腦卒中在腦卒中一級(jí)預(yù)防中，各類降壓藥物治療均可顯著降低腦卒中的發(fā)生，但是不同類的降壓藥物對(duì)于腦卒中二級(jí)預(yù)防存在差異。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯(lián)合利尿劑對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隱匿性并存疾病，需引起關(guān)注，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復(fù)發(fā)，還可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是腦卒中急性期還是穩(wěn)定期都不宜采用短效CCB來(lái)降壓治療，因?yàn)檫@會(huì)增加再出血和梗死的風(fēng)險(xiǎn)。第四十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴糖尿病

30、DM糖尿病血壓控制目標(biāo)：一般糖尿病患者降壓目標(biāo)130/80mmHg,老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)140/90mmHg。2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損，具有改善糖脂代謝的益處。需要聯(lián)合用藥時(shí)，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。亦可應(yīng)用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶類CCB。 T1DM患者常規(guī)合用ACEI，T2DM患者常規(guī)合用ARB有腎臟保護(hù)作用。 長(zhǎng)效CCB對(duì)糖、脂代謝無(wú)不良影響，適合于合并DM的高血壓患者。 注意：利尿劑和受體阻滯劑宜小劑量使用，以避免對(duì)糖、脂代謝的不利影響。糖尿病合并高尿酸血癥的患者，慎用利尿劑

31、；反復(fù)低血糖發(fā)作患者，慎用受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或有前列腺肥大，一般不使用-受體阻滯劑。糖尿病是冠心病的等危癥，對(duì)于同時(shí)合并心血管疾病的患者應(yīng)選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來(lái)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 第四十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓合并心力衰竭降壓目標(biāo)：130/80mmHg對(duì)伴心力衰竭或LVEF降低的患者，臨床研究表明，ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及受體阻滯劑均對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后有益。高血壓伴心力衰竭的患者通常需合用2-3種藥物，在應(yīng)用利尿劑消除體力過(guò)多潴留的液體，使患者處于”干重”狀態(tài)后，受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化組合 。（受體阻滯劑+RAAS+利尿劑）注意：RAAS阻滯劑和受體阻滯劑均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，約為通常降壓藥物劑量的1/81/4,且應(yīng)緩慢的增加劑量，直至達(dá)到抗心力衰竭所血壓的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。此種最終應(yīng)用的劑量往往會(huì)顯著高于高血壓治療中的劑量，這在一系列的心力衰竭臨床試驗(yàn)中已得到證明。第四十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴腎臟疾病合并微量蛋白尿和腎功能不全降壓目標(biāo)：患者能夠耐受情況下，可將血壓降至3