1、關(guān)于顱腦外傷病人的液體管理第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 隨著現(xiàn)代化交通及工業(yè)的發(fā)展，各種創(chuàng)傷，特別是顱腦損傷患者日益增多，已成為當今人類死亡的重要原因之一。第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦是人體最重要器官，血液供應(yīng)十分豐富 人腦重量只占體重的2%-3% 腦血流量占心搏出量20% 葡萄糖和氧耗量占全身耗量20%-25%。 血流一旦完全阻斷，2min內(nèi)腦電活動停止，5min以上 腦細胞就發(fā)生不可逆損害。 充足的腦血流供應(yīng)是保證腦功能正常和結(jié)構(gòu)完整 的首要條件第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦外傷后繼發(fā)腦損害 血腦屏障破壞血腦屏障半透膜水、氣體及脂

2、溶性小分子自由通過 限制水溶性溶質(zhì)及大分子外滲決定跨毛細血管膜兩側(cè)液體交換的主要因素是晶體滲透壓第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TBI后，血腦屏障破壞，通透性的增加血管源性腦水腫顱內(nèi)壓增高第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月指腦動脈本身可根據(jù)灌注壓的改變進行血管的收縮和舒張，從而維持相對恒定的CBF。 腦血管自動調(diào)節(jié) 腦血管自動調(diào)節(jié)障礙 腦灌注壓（CPP）= MAP-ICP 腦灌注壓的正常值：70-90mmHg 腦血流（CBF）= CPPCVR第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正常時，CPP在一定的范圍內(nèi)(6O150 mmHg)變化，大腦能維持CBF相對恒定

3、在50 ml100 gmin灌注壓第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷后，腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙，大腦易受CPP升高或降低引起損害。當CPP在較高水平時，易出現(xiàn)腦組織惡性充血，加重腦水腫；當CPP較低時，易出現(xiàn)腦缺血，加重缺血性腦損害。第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 嚴重顱腦外傷后，血腦屏障與腦血管自動調(diào)節(jié)均受損不能防止過多的灌流所導(dǎo)致的滲出，過多的水與鹽攝入將加重繼發(fā)性腦水腫，使顱內(nèi)壓更高， 因此在治療重型顱腦損傷的患者時，限制液體和鈉的入量。 傳統(tǒng)的液體療法：顱腦損傷后的液體管理 理論基礎(chǔ)： 第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脫水治療：甘露醇，

4、速尿限制水入量：每日控制在1500 ml以內(nèi)控制鈉鹽補給“標準的顱腦外傷液體療法 ”目的：使病人處于輕度脫水狀態(tài),減輕腦水腫， 降低顱內(nèi)壓。第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月伴失血性休克的顱腦外傷患者死亡率較無休克者增加1倍Prough DS；Lang J. J Trauma.1997,42（5）:S10-8 Therapy of patients with head injuries: key parameters for management 盡快地恢復(fù)有效血容量是治療的關(guān)鍵第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月To determine the relationshi

5、p between hyperemia , intracranial hypertension, and neurological outcomeJ Neurosurg 85 :762771, 1996 CPP 70mmHg ICP 20mmHg第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TBI后，不應(yīng)過分限制液體以避免患者腦缺血第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱腦外傷患者在脫水治療的同時不應(yīng)過分限制液體與鈉入量，否則可導(dǎo)致低血壓，腦灌注壓降低，因腦缺血缺氧而增加死亡率。第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月降低ICP維持適當CPP和腦血流 現(xiàn)在的液體療法：第十

6、五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷患者CPP應(yīng)該維持在多高水平為最佳？ 提高CPP有利于改善TBI患者預(yù)后 美國顱腦創(chuàng)傷基金會指南（1996）建議： CPP目標為70mmHg 未表現(xiàn)出明顯益處，增加并發(fā)癥既往研究：第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 CPP過高或過低都存在危險 理想的CPP值仍有爭議 腦創(chuàng)傷研究協(xié)會（2007）建議： CPP控制在5O70 mmHg，輔助進行腦氧合和腦代謝監(jiān)控，指導(dǎo)個體化治療。近年來：第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月液體的種類？ 沒有關(guān)于腦外傷患者液體管理的指南 補充液體的種類有爭議第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作

7、于2022年6月 低滲鹽液 降低血滲透壓 加重腦水腫，顱內(nèi)壓增高 等滲鹽液等滲鹽液的療效優(yōu)于低滲鹽液第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 升高血漿滲透壓 減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓 擴充血容量 高滲鹽液第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對甘露醇治療效果不好的顱腦外傷顱內(nèi)高壓患者，高滲鹽液治療也有效(n=10)Neurol Res.1999V21N8 :758-64125ml20%甘露醇140ml7.5%NaClPlama Na+150mmol/LPlama osmolality320mOsm/L第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦外傷后顱內(nèi)高壓的患者，1

8、5min 推注30ml 23.4%NaCl, 顱內(nèi)壓明顯降低Eduardo Paredes-Andrade.Neurocrit Care.2011第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月目的：院前輸注高滲性液體是否可以改善嚴重TBI患者神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后方法：多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照臨床試驗患者：無低血容量休克的腦外傷患者（入組1331名患者）治療：250 ml快速注射 7.5NaC16右旋糖酐(高滲鹽右旋糖酐組) 7.5 NaC1(高滲鹽水組) 09 Nacl(生理鹽水組) JAMA,2O10304：1455-1464第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7.5%Na

9、Cl/6%右旋糖酐7.5%NaCl0.9%NaCl患者35934158228d存活數(shù)263（74.3%）255（75.5%）432（75.1%）6-mo GOSE4181(59.9%)171(58.4%)276(56.1%)結(jié)果提示：對于不伴低血容量性休克的嚴重TBI患者，最初的液體復(fù)蘇，無論采用高滲鹽水加右旋糖酐還是高滲鹽水以及生理鹽水，對28天存活率和6個月后神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果方面無顯著差異。第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高滲鹽水的副作用- 充血性心力衰竭- 代謝性酸中毒 昏迷、抽搐、中樞性橋腦脫髓鞘高滲鹽液的具體使用方法還需進一步的研究 第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于

10、2022年6月 膠體液 提高膠體滲透壓 減輕腦水腫 擴充有效循環(huán)血量第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月The American Journal of Surgery (2011) 202, 5358 羥乙基淀粉- 增加膿毒癥患者AKI的發(fā)生率 增加膿毒癥患者的死亡率顱腦創(chuàng)傷？第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月The American Journal of Surgery (2011) 202, 5358Effect of 6% hetastarch versus no hetastarch in critically ill trauma patients (n

11、=2,225) 6%羥乙基淀粉增加重癥顱腦外傷患者的死亡率第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月- albumin group mortality: 24.5 %- normal saline group mortality: 15.1 %N Engl J Med 350;22, 2004patients : 6997 - trauma brain injury: 492第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月N Engl J Med 357;9 , 2007Saline or Albumin for Fluid Resuscitationin Patients with

12、 Traumatic Brain Injury重型顱腦損傷患者用白蛋白進行液體復(fù)蘇增加患者死亡率第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Neuroanesthesia.2012，25 Fluid resuscitation in patients with traumatic braininjury: what is a SAFE approach各類液體的滲透壓 在腦水腫的發(fā)生機制中，復(fù)蘇膠體的摩爾滲透壓濃度比膠體滲透壓本身更為重要。第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 J Neurotrauma.2013V30N7 :512-8 Albumin resuscitation for traumatic brain injury: is intracranial hypertension the cause of increased mortality？用白蛋白進行液體復(fù)蘇增加TBI患者的ICP第三十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月亞組分析，樣本量偏少白蛋白組液體輸入較少白蛋白輸入量少，使血漿蛋白增加不明顯質(zhì)疑？白蛋白在顱腦外傷中的療效有待進一步研究第三十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作