1、關(guān)于下肢靜脈曲張PPT精第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的概念 原發(fā)性下肢靜脈曲是指單純涉及隱靜脈和淺靜脈伸長、迂曲呈曲張的狀態(tài)；多發(fā)生于從事久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐少動(dòng)的人。第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的解剖和生理下肢靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最常見的疾病，也是四肢血管疾患中最常見的疾病之一。通常在四肢血管疾病的大多數(shù)病例中，常因靜脈曲張及其合并癥尤其是潰瘍而就醫(yī)。靜脈曲張可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，而繼發(fā)性靜脈曲張將在有關(guān)章節(jié)討論，現(xiàn)在主要介紹下肢原發(fā)性靜脈曲張。第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲

2、的解剖和生理1大隱靜脈系統(tǒng)：大隱靜脈自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)開始直向上行，經(jīng)內(nèi)踝前方沿脛骨緣而抵達(dá)股骨內(nèi)側(cè)髁后部，再向上外行，位于大腿內(nèi)側(cè)面在卵圓窩處注入股靜脈。在大隱靜脈進(jìn)入股靜脈之前的57cm一段中接納許多屬支，它們分別是：旋髂淺靜脈，接受腹壁下外側(cè)和大腿外側(cè)近端皮膚的血液；腹壁淺靜脈，接受腹壁下內(nèi)側(cè)皮膚的血液；陰部淺靜脈，引流男性之陰囊與陰莖部血液以及女性之大陰唇血液；股外側(cè)淺靜脈，它位于大隱靜脈的外側(cè)；股內(nèi)側(cè)淺靜脈，它位于大隱靜脈的內(nèi)側(cè)。第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的解剖和生理2小隱靜脈系統(tǒng)：起自足背靜脈弓的外側(cè)，在跟腱和外踝后緣之間上行，在小腿下13段，位

3、于深筋膜的淺面處受皮膚和淺筋膜覆蓋；在小腿中13段，在腓腸肌腱覆蓋下進(jìn)入筋膜下組織；在上13段，穿過深筋膜，進(jìn)入窩注入靜脈。上段小隱靜脈處于較深位置，又受筋膜支持，一般無明顯曲張靜脈可見。第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的解剖和生理3交通靜脈支：交通靜脈在下肢靜脈曲張中占有重要地位，這是因?yàn)榻煌o脈破壞必然導(dǎo)致淺靜脈曲張。下肢淺、深靜脈之間和大、小隱靜脈之間，都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深靜脈之間的交通支，主要位于縫匠肌下，內(nèi)收肌管和膝部三處；小腿部以內(nèi)踝交通靜脈和外踝交通靜脈最重要，內(nèi)踝交通靜脈有3支，引流小腿下13內(nèi)側(cè)面的靜脈血；外踝交通靜脈引流小腿下1

4、3外側(cè)面的靜脈血。它們的瓣膜功能不全，往往與大、小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈淤滯性潰瘍的形成有密切關(guān)系。大、小隱靜脈之間最重要的一個(gè)交通支位于膝部附近。第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的解剖和生理4.下肢血流動(dòng)力學(xué) 下肢靜脈血流能對抗重力而向心回流，主要依賴于：（1）靜脈瓣膜向心單向開放功能。（2）肌關(guān)節(jié)泵的動(dòng)力功能。（3）心臟的搏動(dòng)和胸腔內(nèi)負(fù)壓對周圍靜脈血的向心吸引作用。第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的病因1.靜脈壁薄弱和瓣膜缺陷：靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴(kuò)張，瓣竇處的擴(kuò)張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜無法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全

5、，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，亦不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。2.靜脈壓持久升高：靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn)生一定的壓力，正常情況下對其不會(huì)造成損害，但當(dāng)靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高時(shí)，瓣膜會(huì)承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂、使之關(guān)閉不全。這多見于長期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等。第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的病因3.年齡：由于肢體靜脈壓僅在身體長度達(dá)最高時(shí)方達(dá)最高壓力，青春期前身體不高，故靜脈口徑較小，均可防止靜脈擴(kuò)張，所以大多數(shù)是隨年齡增大，靜脈壁和瓣膜逐漸失去其張力，癥狀加劇而就醫(yī)。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理4.性別：靜脈曲張以女性多見，可

6、能由于妊娠能誘發(fā)或加重靜脈曲張。但在沒有妊娠的女性，其發(fā)病率也比男性高（男：女1：3），其原因可能是女性骨盆較寬大，血管結(jié)構(gòu)過度彎曲以及月經(jīng)期、妊娠期和絕經(jīng)期時(shí)均可使骨盆內(nèi)的靜脈充血。妊娠期易發(fā)生靜脈曲張的另一原因是由于妊娠期四肢淺靜脈的張力降低，使其易于擴(kuò)張，這種情況在產(chǎn)后可恢復(fù)。第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的病理生理 下肢靜脈曲張的主要血流動(dòng)力學(xué)改變是主干靜脈和皮膚毛細(xì)血管壓力升高。主干靜脈高壓導(dǎo)致淺靜脈擴(kuò)張；皮膚毛細(xì)血管壓力升高造成皮膚微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管通透性增加，血液中的大分子物質(zhì)滲入組織間隙并積聚、沉積在毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝取

7、氧氣和營養(yǎng)的屏障，導(dǎo)致皮膚色素沉著、纖維化、皮下脂質(zhì)硬化和皮膚萎縮，最后形成潰瘍。 第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的病理生理 當(dāng)大隱靜脈瓣膜遭到破壞而關(guān)閉不全后，可影響遠(yuǎn)側(cè)和交通靜脈的瓣膜，甚至通過屬支而影響小隱靜脈。靜脈瓣膜和靜脈壁距離心臟愈遠(yuǎn)、強(qiáng)度愈差，承受的壓力卻愈高。因此，下肢靜脈曲張后期的進(jìn)展要比初期迅速，曲張的靜脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿部明顯。第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的臨床表現(xiàn)大多數(shù)靜脈曲張患者早期無局部癥狀，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn):1患肢常感酸、沉、脹痛、易疲勞、乏力。2患肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、變曲，甚至迂曲或團(tuán)

8、塊狀，站立時(shí)更明顯。3腫脹：在踝部、足背可出現(xiàn)輕微的水腫，嚴(yán)重者小腿下段亦可有輕度水腫。第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的臨床表現(xiàn)4并發(fā)癥：(1)皮膚的營養(yǎng)變化：皮膚變薄，脫屑、瘙癢，色素沉著，濕疹樣皮炎和潰瘍形成。(2)血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈處疼痛，呈現(xiàn)紅腫硬結(jié)節(jié)和條索狀物，有壓痛。(3)出血：由于外傷或曲張靜脈或小靜脈自發(fā)性破裂，引起急性出血。第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的輔助檢查1、特殊檢查 下肢靜脈功能試驗(yàn)： (1)深靜脈通暢試驗(yàn)(Penhes試驗(yàn))：用來測定深靜脈回流情況，下肢靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的。方法

9、是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人連續(xù)用力踢腿或下蹲，由于下肢運(yùn)動(dòng)，肌肉收縮，淺靜脈血液經(jīng)深靜脈回流而使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通或有倒流使靜脈壓力增高則曲張靜脈壓力不減輕，甚至反而曲張更顯著。第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的輔助檢查（2）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))：用來測定大隱靜脈瓣膜的功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。方法是患者平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部卵圓窩下方處。隨后讓病人站立，10s內(nèi)解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位極

10、可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連接點(diǎn)泄人淺靜脈系統(tǒng)。淺靜脈如緩慢地(超過30s)而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流人該靜脈的血液來自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈。 (3).交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))：病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。第十五張，PPT共二十六頁

11、，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的輔助檢查2.影像學(xué)檢查（1）下肢靜脈造影 是診斷和鑒別診斷下肢靜脈曲張的一種可靠的檢查方法。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不拿的靜脈順行性造影時(shí)顯示為深靜脈全程通暢，管壁光滑，無充嬴缺損及造影劑中斷現(xiàn)象，管腔擴(kuò)張，管徑增粗，呈直筒狀，失去竹節(jié)狀態(tài)，或瓣竇部輕度膨出，但瓣膜影模糊。作Valsalva試驗(yàn)時(shí)，靜脈主干管徑加大，造影劑倒流，無瓣膜阻擋征象。淺靜脈紆曲、擴(kuò)張，有團(tuán)塊狀影及主干局限性瘤樣改變；深靜脈交通支造影劑逆流現(xiàn)象。多數(shù)下肢靜脈曲張患者合并有股靜脈擴(kuò)張或瓣膜異常。單純性下肢靜脈曲張患者下肢靜脈順行性造影時(shí)顯示為隱股靜脈瓣膜關(guān)閉不全及明顯的淺靜脈擴(kuò)張、紆曲

12、，而深靜脈瓣膜功能正常。逆行造影，根據(jù)造影劑逆向顯影的范圍，可以判斷深靜脈瓣膜關(guān)閉功能正常與否，以及逆流程度。Kistner標(biāo)準(zhǔn)如下：0級(jí)：平靜呼吸時(shí)，無造影劑通過瓣膜向遠(yuǎn)端泄漏；I級(jí)：僅有少量造影劑通過股淺靜脈最高一對瓣膜泄漏，但不超過大腿近段；級(jí)：少量造影劑通過瓣膜而倒流至腘窩平面；級(jí)：多量造影劑通過瓣膜而倒流至小腿；級(jí)：造影劑向遠(yuǎn)側(cè)劇流直達(dá)踝部。第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的輔助檢查（2）.超聲多普勒檢查 可準(zhǔn)確反映下肢靜脈曲張時(shí)出現(xiàn)的一些病理變化及相應(yīng)的形態(tài)學(xué)改變，尤其能清楚觀察大隱靜脈上端的靜脈瓣形態(tài)、功能狀況。多普勒超聲探頭置于曲張靜脈上，在其近

13、端用手加壓可聽到逆流的血流聲。 （3）.光電容積描記和空氣客積描記 患肢皮膚營養(yǎng)障礙越嚴(yán)重，靜脈回復(fù)時(shí)間(VRT)值越小，前段性靜脈容量(svc)和最大靜脈凹流量( MV0)值越大，血流動(dòng)力學(xué)改變越明顯。第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的輔助檢查 4、靜脈測壓 可以反映逆流性淤血，間接地了解瓣膜功能，常作為篩選檢查。正常時(shí)，站立位足背淺靜脈壓力平均為12. OkPa，活動(dòng)后下降為5.9kPa，停止活動(dòng)后，壓力回升時(shí)間超過20s。而深靜脈瓣膜功能不全時(shí)，活動(dòng)后壓力平均為10. 7kPa，壓力回升時(shí)間縮短，一般為10s左右。第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022

14、年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療可有下列兩種方法。1、非手術(shù)療法。（1）患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外，還應(yīng)避免久站、久坐，間歇抬高患肢。非手術(shù)療法僅能改善癥狀，適用于： 癥狀輕微又不愿手術(shù)者； 妊娠期發(fā)病，鑒于分娩后癥狀有可能消失，可暫行非手術(shù)療法； 手術(shù)耐受力極差者。第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則（2 ）.硬化劑注射和壓迫療法。利用硬化劑注人排空的曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。也可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。硬化劑注人后，局部用紗布卷壓迫，自足躁至注射

15、處近側(cè)穿彈力襪或纏繞彈力繃帶，立即開始主動(dòng)活動(dòng)。大腿部維持壓迫1 周，小腿部6 周左右。應(yīng)避免硬化劑滲漏造成組織炎癥、壞死或進(jìn)人深靜脈并發(fā)血栓形成。第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則并發(fā)癥及其處理 病程進(jìn)展中可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥：（1）、血栓性淺靜脈炎。曲張靜脈易引起血栓形成，伴有感染性靜脈炎及靜脈周圍炎，常遺有局部硬結(jié)與皮膚粘連，可用抗生素及局部熱敷治療。炎癥消退后，應(yīng)施行手術(shù)治療。第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則2、手術(shù)療法。傳統(tǒng)手術(shù)：診斷明確且無禁忌證者都可施行手術(shù)治療：大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜

16、脈剝脫術(shù)。已確定交通靜脈功能不全的，可選擇筋膜外、筋膜下或借助內(nèi)鏡作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。 第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則（2）、潰瘍形成。躁周及足靴區(qū)易在皮膚損傷破潰后引起經(jīng)久不愈的潰瘍，愈合后常復(fù)發(fā)。處理方法：創(chuàng)面濕敷，抬高患肢以利回流，較淺的潰瘍一般都能愈合，接著應(yīng)采取手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小，周圍炎癥消退，創(chuàng)面清潔后也應(yīng)作手術(shù)治療，同時(shí)作清創(chuàng)植皮，可以縮短創(chuàng)面愈合期。（3）、曲張靜脈破裂出血。大多發(fā)生于足靴區(qū)及躁部?？梢员憩F(xiàn)為皮下癖血，或皮膚破潰時(shí)外出血，因靜脈壓力高而出血速度快。抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時(shí)可以縫扎止血，以后再作手術(shù)治療。第二十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則微創(chuàng)療法伴隨醫(yī)學(xué)激光和超聲等技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來出現(xiàn)了靜脈腔內(nèi)激光治療（EVLT）、內(nèi)鏡靜膜下交通靜脈結(jié)