1、第2章 臨床接診蘭州大學口腔醫(yī)學院主要內(nèi)容第一節(jié) 初診第二節(jié) 病史采集第三節(jié) 口腔臨床檢查第四節(jié) 診斷及治療計劃第五節(jié) 修復(fù)前準備及處理第六節(jié) 口腔臨床病程記錄第七節(jié) 口腔復(fù)診和復(fù)查第八節(jié) 醫(yī)生與技工的合作與交流第一節(jié) 初診 初診(first visit) 是臨床接診過程的開始，患者首次向接診醫(yī)生主訴病癥及主觀要求，并接受系統(tǒng)的檢查和商定治療方案。一、初診的目標和內(nèi)容1.獲得主訴。2.收集相關(guān)病史。3.完成?？茩z查及必要的全身檢查。4.得出初步診斷。5.提出診療方案或轉(zhuǎn)診建議，提供必要的衛(wèi)生指導與幫助。6.商定治療計劃，必要時與患者簽署知情同意書。二、初診準備及初診順序準備工作人員及思想的準備

2、器械準備椅位準備 燈光準備 特殊準備 人員及思想的準備主觀選擇個性化診療衛(wèi)生指導認可二、初診準備及初診順序準備工作人員及思想的準備器械準備椅位準備 燈光準備 特殊準備 器械準備 接待患者前準備好診療器械，口腔科診療易發(fā)生交叉感染，器械的消毒與滅菌對預(yù)防傳染病的傳播起到關(guān)鍵作用。 初診時所需的器械應(yīng)擺放到操作易于拿放的位置。二、初診準備及初診順序準備工作人員及思想的準備器械準備椅位準備 燈光準備 特殊準備 椅位準備 椅位應(yīng)調(diào)至患者既感覺舒適又能方便醫(yī)生檢查的位置。二、初診準備及初診順序準備工作人員及思想的準備器械準備椅位準備 燈光準備 特殊準備 診室內(nèi)照明光線宜柔和。盡量使用不妨礙比色的標準光源

3、或冷光源。 燈光準備二、初診準備及初診順序準備工作人員及思想的準備器械準備椅位準備 燈光準備 特殊準備 特殊準備 對患有艾滋病、乙肝等傳染病患者，應(yīng)積極準備特殊的診療間，鋪用一次性治療巾、防護套，醫(yī)護人員應(yīng)戴防護面罩，穿隔離衣。診療完畢，上述用品應(yīng)及時集中銷毀。 系統(tǒng)檢查 局部檢查心理學檢查（二）檢查順序 系統(tǒng)檢查 局部檢查三、醫(yī)患溝通 醫(yī)患溝通是對醫(yī)學理解的一種信息傳遞過程，是為患者的健康需要而進行的，使醫(yī)患雙方能充分有效地表達對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。 與患者交談應(yīng)該把握以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié):尊重對方，平等相待；采取悅納態(tài)度，心平氣和，坦誠懇切；科學精神對待疾病和治療，情理交融，誠信相待；

4、通俗易懂的語言解釋與疾病和治療相關(guān)的問題，講究方法，述理明確。使用得體的稱呼語充分利用語言的幽默多用稱贊語言語言表達簡潔明確講究提問的技巧使用保護性語言語速、語調(diào)和語距雙向交流模糊語言的應(yīng)用醫(yī)務(wù)人員的語言溝通技巧第二節(jié) 病史采集主訴家族史現(xiàn)病史既往史主訴主訴是患者就診的主要原因和迫切要求解決的主要問題?，F(xiàn)病史一般包括主訴疾病開始發(fā)病的時間、原因、發(fā)展進程和曾經(jīng)接受過的檢查和治療。既往史全身系統(tǒng)病史口腔?？撇∈?.與口腔修復(fù)治療計劃相關(guān)全身系統(tǒng)疾病2.影響口腔支持組織、固位能力的疾病或身體狀態(tài)3.了解患者傳染性疾病史4.心理衛(wèi)生狀況以及精神疾病史口腔專科病史既往史修復(fù)治療史(restorator

5、y history)牙體牙髓治療史(endodontic history) 牙周病史（periodontal history)正畸治療史(orthodontic history)口腔外科治療史(oral surgical history) 放射影像資料(radiographic history) 顳下頜關(guān)節(jié)病(TMJ dysfunction history) 家族史可對疾病的診斷、治療方案的制定提供參考。如錯 畸形，遺傳性乳光牙本質(zhì)，顱骨鎖骨發(fā)育不良等疾病均與家族遺傳有著密切的聯(lián)系。第三節(jié) 口腔臨床檢查一、臨床一般檢查（comprehensive physical examination）是指

6、通過視診、觸診、聽診等檢查手段，獲取有價值的臨床信息資料的過程。（一）口腔外部檢查頜面部檢查 顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)檢查 咀嚼肌檢查口腔一般情況 牙周檢查 牙列檢查 關(guān)系檢查缺牙區(qū)情況無牙頜口腔專項檢查原有修復(fù)體的檢查 （二）口腔內(nèi)部檢查 影像學檢查是診斷口腔頜面部疾病的一種重要的常規(guī)檢查方法，能為臨床檢查提供十分有用的補充信息。二、影像學檢查 CBCT左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位CBCT右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位 模型檢查可以彌補口腔內(nèi)一般檢查之不足，便于仔細觀察牙的位置、形態(tài)、牙體組織磨耗印跡以及詳細的關(guān)系等，必要時可將上下頜模型上在 架上進行研究，制定治療計劃和修復(fù)體設(shè)計

7、等。三、模型檢查四、咀嚼功能檢查 口腔修復(fù)臨床較常用功能檢查方法：1. 力檢測2.咀嚼效能的檢測3.下頜運動軌跡檢查4.肌電圖檢查第四節(jié) 診斷及治療計劃 診斷(diagnosis)是醫(yī)生根據(jù)收集到的信息資料、檢查發(fā)現(xiàn)、影像學資料、研究模型、化驗檢查結(jié)果、會診結(jié)論加以綜合分析，然后根據(jù)專業(yè)知識對患者病情作出的判斷，為制定完善的治療計劃和預(yù)后評估提供幫助。 預(yù)后(prognosis)是對疾病發(fā)展可能的一種估計，受全身和局部因素的影響。 全身因素年齡局部因素免疫力耐受能力健康狀況心理因素受力清潔能力衛(wèi)生習慣預(yù)后二、治療計劃 收集患者臨床信息資料，在進行口腔系統(tǒng)檢查后，對患者作出診斷，評估預(yù)后，制定出

8、的患者滿意并同意的全面的治療程序。 治療計劃應(yīng)按診療順序及輕重緩急排列。三、修復(fù)體設(shè)計的相關(guān)問題 在全面、細致的檢查和資料獲取的基礎(chǔ)上進行；盡量保留和維持患者的口腔余留條件，但也要兼顧最佳的功能恢復(fù)；要與患者積極溝通，考慮患者的要求與預(yù)期；要充分考慮患者的口腔余留條件、耐受力等是否適合所設(shè)計的治療方案；修復(fù)體設(shè)計要適合患者的經(jīng)濟承受能力。第五節(jié) 修復(fù)前準備及處理臨床牙冠延長修復(fù)前口腔 一般處理 余留牙的保留與拔除 咬合調(diào)整 與選磨修復(fù)前正畸 治療修復(fù)前外科 處理 口腔黏膜疾患的治療 臨床牙冠 延長 是指經(jīng)過全面檢查、診斷之后，按照擬定的口腔修復(fù)設(shè)計，對口腔組織的病理情況修復(fù)效果的因素進行適當?shù)?/p>

9、處理，為口腔修復(fù)做準備。修復(fù)前口腔 一般處理處理急性癥狀保證良好的口腔衛(wèi)生拆除不良修復(fù)體治療和控制齲病及牙周?。ㄒ唬┧蓜友溃ǘ埜ㄈ└植娌∽冄溃ㄋ模┢渌闆r 余留牙的保留與拔除 牙少量移動的正畸技術(shù)(minor orthodontic tooth movement，MTM)將有關(guān)牙矯正到正常位置后再進行修復(fù)，能擴大修復(fù)治療的范圍，盡量保存牙體組織，明顯改善修復(fù)預(yù)后。對齦下冠折或殘根達齦下或出現(xiàn)根側(cè)壁穿孔，MTM能將其牽引到適當?shù)奈恢茫┞陡鶄?cè)穿部位后予以修復(fù)，從而保留患牙。修復(fù)前正畸 治療上頜前牙有間隙，可將間隙關(guān)閉再修復(fù) 咬合調(diào)整（occlusal adjustment）的目的是引導

10、力沿牙長軸傳導；使所有牙正中位時均有接觸；使正中關(guān)系與正中 位（牙尖交錯位）協(xié)調(diào)一致；建立尖牙保護 或組 牙功能 。對咬合 異常并有癥狀體征 的患者，修復(fù)前應(yīng) 改正。 咬合調(diào)整 與選磨內(nèi)容包括：1. 墊的應(yīng)用；2.診斷性調(diào) ；3.臨床調(diào) ；（消除正中關(guān)系 干擾、消除側(cè)向前伸 干擾）4.重度伸長牙的處理；5.不均勻磨耗部分的選磨。 咬合調(diào)整 與選磨 被修復(fù)牙齒臨床牙冠過短，與鄰牙齦緣曲線不協(xié)調(diào)時，會影響到修復(fù)的美觀效果，應(yīng)考慮臨床牙冠延長處理（crown lengthening procedure）。 如果進行牙冠延長術(shù)時沒有滿足生物學寬度的要求，往往會出現(xiàn)術(shù)后牙齦增生、紅腫等炎癥表現(xiàn)及牙槽骨吸

11、收等現(xiàn)象。 臨床牙冠 延長 口腔黏膜潰瘍、炎癥等在系統(tǒng)修復(fù)治療前應(yīng)當給予治療，才能保證修復(fù)過程的順利進行和修復(fù)后的最佳治療效果。如有因佩戴義齒導致義齒性口炎的患者，應(yīng)該給予系統(tǒng)的治療，并分析致病因素，給予正確指導，避免復(fù)發(fā)。 口腔黏膜疾患的治療義齒創(chuàng)傷性潰瘍 修復(fù)前 外科處理唇、舌系帶的矯正術(shù)瘢痕或移動軟組織的切除修整術(shù)牙槽嵴修整術(shù)骨性隆突修整術(shù)前庭溝加深術(shù)牙槽嵴重建術(shù) CAD/CAM與頜骨重建第六節(jié) 臨床病程記錄 病歷是對疾病檢查、診斷和治療過程的重要記錄資料，完整翔實的病歷記錄可以方便醫(yī)療工作的順利開展。 在醫(yī)療糾紛及醫(yī)療鑒定時，病歷資料還是重要的證據(jù)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當認真如實詳盡的書寫病歷

12、，妥善保管。一、病歷書寫格式 完整的病歷應(yīng)包括下列內(nèi)容：一般項目 主訴 現(xiàn)病史 既往史家族史檢查 診斷治療計劃和修復(fù)設(shè)計治療過程記錄 對牙部位的記載要用統(tǒng)一符號表示。常用的牙記錄方法有3種。 （1）國際牙醫(yī)學會（FDI）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 3855 54 53 52 51 61 62 63 64 6585 84 83 82 81 71 72 73 74 75恒牙列乳牙列（2）北美有的大學采用數(shù)字或字母編號。（3）國內(nèi)普遍應(yīng)用的記錄方

13、法是將恒牙用阿拉伯數(shù)字表示，乳牙用羅馬數(shù)字或用ABCDE字母表示，習慣上還將右上、左上、右下、左下四個區(qū)以A、B、C、D代表。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1632 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 A B C D E F G H I J T S R Q P O N M L K恒牙列乳牙列二、病歷書寫及注意事項病歷記錄要準確、全面、完整。病歷資料書寫應(yīng)當字體工整，整潔，無錯別字，不得涂改。診斷和治療計劃的書寫要清楚明了，以免由于病歷書寫過于簡單而引發(fā)糾紛。當患者拒絕接受某項治療項目，應(yīng)當詳細向患者

14、說明利害關(guān)系，如患者仍然堅持，醫(yī)生可終止治療關(guān)系，并將上述過程詳細錄入病歷資料。三、病歷資料的管理 病歷是具有法律性的文件，又是臨床重要的醫(yī)療資源，應(yīng)妥善保管。充分合理應(yīng)用。醫(yī)生應(yīng)當將病歷資料標識，分類記錄，方便查詢調(diào)閱。 電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record ，EMR）是醫(yī)學專用軟件。醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息。 在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。目前，電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在廣大醫(yī)院普及使用。第七節(jié) 醫(yī)生與技工的交流 美國牙科協(xié)會（ADA）明確了修復(fù)過程中醫(yī)技雙方應(yīng)遵守的職責和應(yīng)達到的質(zhì)量要求：醫(yī)生：必須做到正確的牙體預(yù)備、提供清晰的模型、明確的義齒設(shè)計、準確的義齒顏色選擇；技工：應(yīng)該按照醫(yī)生的要求制作義齒，在有沖突的情況下與醫(yī)生進行交流，及時對義齒做出修改。第八節(jié) 定期復(fù)查 定期復(fù)查制度是醫(yī)生向患者表示其高度責任心的直接方式，也是我們改變?nèi)藗冊诳谇唤】捣矫娴膫鹘y(tǒng)觀念的重要措施。定期復(fù)查能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，保證修復(fù)體正常使用壽命。 定期復(fù)查還能讓醫(yī)生及時收集治療信息資料，評估治療效果，有利于醫(yī)生臨床信息資料的積累和科研資料的收集，因此應(yīng)引導患者制定復(fù)診計劃。一、定期復(fù)查的作用讓患者了解其口腔健康狀況及修復(fù)體使用情況，協(xié)助患者正確使用修復(fù)體并保證最佳口腔健康狀況。掌握修復(fù)體使用情況，及時發(fā)現(xiàn)和處