1、 PAGE 8 / 8xxx 醫(yī)院醫(yī)療保險考核評價標(biāo)準(zhǔn)為做好醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作，堅持以人為本的原則，減輕醫(yī)保患者的個人負(fù)擔(dān)和降低醫(yī)保病人的自費比例， 在維護(hù)廣大患者合法權(quán)益的基礎(chǔ)上，促使醫(yī)院合理檢查、合 理治療、合理用藥、合理收費，以良好的社會聲譽博得廣大 患者的信賴。為認(rèn)真落實國家 2021 年 5 月 1 日正式實施的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例，結(jié)合我院實際，使每 位醫(yī)務(wù)人員都成為醫(yī)保政策的自覺執(zhí)行者，調(diào)動醫(yī)院各科室 主動管理的積極性，較好的完成各項醫(yī)保考核指標(biāo)，特制定 本制度，具體內(nèi)容如下：一、門診管理1、實名制就醫(yī)管理掛號室及各科室、各級、各類醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī) 管理，如發(fā)現(xiàn)

2、不實名制就醫(yī)的患者，拒絕為其掛號、診治， 并向其患者講解醫(yī)保政策，如發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師違規(guī)未落實實名 制就醫(yī)制度為患者接診治療，經(jīng)查實立即給予解除合同，除 名處理。2、合理檢查每次參保人員就醫(yī)檢查時，應(yīng)做只針對本次就診的疾病 進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如查出本次就診無關(guān)的檢查均被視為不合 理檢查，經(jīng)查屬實接診醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰 100-200 元不等，三次出現(xiàn)給予停 HIS 系統(tǒng)授權(quán)，直至除名。對十大慢性病的參?；颊?，應(yīng)定期做相應(yīng)疾病的檢查， 以便及時調(diào)整治療和用藥，通過合理檢查，合理用藥，合理 治療達(dá)到有效降低次均費用和醫(yī)保基金總額度。3、合理治療門診各科室治療項目開具的具體規(guī)定：嚴(yán)格掌握各項治療的適應(yīng)癥，能用一

3、種治療手段解決問題的絕不重復(fù)使用，如發(fā)現(xiàn)一種疾病同時使用二種以 上的重復(fù)治療，經(jīng)查實，給予相關(guān)醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰 100 元，二次給予處罰 200 元，三次出現(xiàn)同樣問題的給予停止 HIS 系統(tǒng)授權(quán)，直至除名處理。各種物理治療嚴(yán)格按說明書規(guī)定的范圍和時間使用，規(guī)范各種物理治療單，每收取一次普通門診醫(yī)事服務(wù)費 開具的治療次數(shù)不少于三次，患者每次使用的技術(shù)項目不超 過四項。各種治療均要填寫規(guī)范的表格式的治療單，規(guī)范的填寫病人的 ID 號、診斷、診療次數(shù)、治療時間，并由治療人員及患者雙方簽字留存，（門診治療單要求保存一年， 以備查）住院患者的治療單留存在病歷中保存。違反上述規(guī)定的處罰被醫(yī)院查出違反上述規(guī)定的

4、視情節(jié)給予 100 元-500 元不等考核，被醫(yī)保審核后發(fā)現(xiàn)問題，造成醫(yī)?；鹁芨兜模?醫(yī)生自己承擔(dān)全部的拒付醫(yī)?；?。嚴(yán)禁用醫(yī)保外治療項目換醫(yī)保內(nèi)項目，或用醫(yī)保外藥物換醫(yī)保內(nèi)藥物，經(jīng)查情況屬實發(fā)現(xiàn)，給予醫(yī)生除名處 理。4、合理用藥（1）處方書寫問題無診斷或診斷用藥不符合的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科查實每張?zhí)幏?扣除獎金 20 元，如被醫(yī)保中心審核后拒付的醫(yī)保基金，由個人全部承擔(dān)。年度內(nèi)如出現(xiàn)三次醫(yī)保拒付的醫(yī)生，視情節(jié) 給予嚴(yán)肅處理。超量用藥問題各級各類醫(yī)務(wù)人員，不得違反醫(yī)保政策開具大處方，分 解處方，嚴(yán)格執(zhí)行急三慢七，行動不便十四天，十種慢性病 一個月的處方給藥量開具處方，目前根據(jù)慢性病特點可適當(dāng) 延長，

5、最多不超過 12 周。如經(jīng)醫(yī)務(wù)科檢查處方，發(fā)現(xiàn)上述問題，每張?zhí)幏礁鶕?jù)次數(shù)給予不同的處罰。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，嚴(yán)格控制跨科開藥，遇有爭議的診斷以權(quán)威性專業(yè)書籍為標(biāo)準(zhǔn)（如：實用內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、 婦科學(xué)等），如出現(xiàn)跨科開藥問題，醫(yī)務(wù)科將扣除所開處方金額。中草藥處方，每張?zhí)幏絾挝伙嬈坏贸^ 16 味，中醫(yī)師在接診患者中應(yīng)嚴(yán)格遵循望、聞、問、切的診療常規(guī)， 辨證施治，嚴(yán)格控制大額處方。代開藥問題按照醫(yī)院制定的醫(yī)保患者代開藥管理制度執(zhí)行，代開藥 者需要出示行動不便不能來院就診疾病確診醫(yī)院的門診手冊或診斷證明及代開藥者身份證、患者醫(yī)?？吧矸葑C，如 因個人原因違反規(guī)定者并造成不良影響的，給予全部處方金 額

6、處罰。嚴(yán)禁醫(yī)保目錄外的藥品換醫(yī)保內(nèi)的藥品，發(fā)現(xiàn)一列給 予除名處理，開具自費藥品時必須簽屬知情同意書，未按規(guī) 定執(zhí)行造成患者投訴的扣罰獎金 100-200 元。醫(yī)保費用額度的控制全體醫(yī)師要共同努力，通過合理檢查、合理治療、合理 用藥、合理收費的管理手段，使醫(yī)院醫(yī)?；鹂傤~有效地下 降，使就診參?；颊叩拇尉M用下降，次均草藥費用合理下 降，醫(yī)院將對全院各科室及各位醫(yī)師的費用進(jìn)行監(jiān)測，如發(fā) 現(xiàn)醫(yī)保費用異常增高的醫(yī)師由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保辦負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查約談，通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)有不合理檢查、治療、用藥一次， 扣除獎金 200 元。5、合理收費本院嚴(yán)格執(zhí)行國家的價格法及 XX 市制定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)及一系列相關(guān)文件

7、，準(zhǔn)確調(diào)整本院三大目錄庫，準(zhǔn)確對照本院 HIS 系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的目錄，保證 100正確無誤。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費、分解收費、自定項目收費、多收費、漏收費等，視情節(jié)進(jìn)行處罰，每次處罰視情節(jié)由 50 元-200 元。二、住院管理1、嚴(yán)格掌握出入院適應(yīng)癥，堅決杜絕冒名頂替、掛床 住院、不符合條件住院等現(xiàn)象。2、劃分責(zé)任科室，即有醫(yī)?；颊呷胱〉目剖覟樨?zé)任科室，若發(fā)生不符合規(guī)定的住院情況，全部費用由責(zé)任科室或 責(zé)任人承擔(dān)。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書的相關(guān)規(guī)定，把握好住院 病人的次均總費用、中草藥次均費用、日均費用等。4、對住院醫(yī)保病人從病歷書寫到抗生素的合理使用， 以及輔助性用藥的合理性，對每份病歷醫(yī)保辦負(fù)責(zé)

8、認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥、檢查、治療立即叫停，并對主管醫(yī)生 及時約談，改正錯誤。5、醫(yī)保審核人員對每份出院病歷的治療單、各種檢查 單、醫(yī)囑單、收費單逐一核對，確保三單（醫(yī)囑、各種單據(jù)、 收費）一致，準(zhǔn)確無誤。6、嚴(yán)格把控合理關(guān)，將合理診斷、合理治療、合理用藥、合理計費作為醫(yī)務(wù)人員的自覺行動，人人知曉，規(guī)范使 用醫(yī)保基金，不踩十八項紅線。7、如因住院醫(yī)師對醫(yī)保政策掌握不清，造成漏收費或 醫(yī)保拒付的，費用由主管醫(yī)生全部承擔(dān)。三、考核細(xì)則考核采取百分制，門診管理 50 分，住院管理 50 分。（一）門診考核標(biāo)準(zhǔn)：考核內(nèi)容共 10 項，每項 5 分， 共計 50 分。實名制就醫(yī)為一票否決項，發(fā)現(xiàn)一例非

9、實名制就醫(yī)扣除 門診 50 分。1、認(rèn)真書寫門診病歷及處方，處方用藥與臨床診斷相符；2、劑量、用法的正確性，選用劑型與給藥途徑的合理性，不得超藥品使用說明書及醫(yī)保適應(yīng)癥用藥；3、不得有重復(fù)給藥現(xiàn)象（品種重復(fù)及用量重復(fù)）；4、執(zhí)行開藥量的規(guī)定，急性病不得超過 3 日量，慢性病不得超過 7 日量，行動不便可開兩周藥量；患醫(yī)保規(guī)定的10 種疾病可不超過一個月藥量。5、處方是否有醫(yī)師簽名；6、每收一次醫(yī)師服務(wù)費開具的治療項目部少于 3 次；7、針灸和灸法治療項目不超過 3 項；推拿治療項目不超過 2 項；每次的針灸、推拿項目合計不超過 4 次；8、治療登記內(nèi)容齊全，不得缺項漏項。做完治療后要 有醫(yī)師及

10、患者確認(rèn)簽字；9、嚴(yán)格醫(yī)生工作站實名使用，醫(yī)生不得將醫(yī)生本人工 作站借他人使用，也不得使用他人工作站；10、執(zhí)行回避制度，醫(yī)生不得為個人、親屬及朋友、同事的違規(guī)行為提供職務(wù)便利條件。如有違反上述考核內(nèi)容發(fā)生拒付，拒付金額由個人承擔(dān)。（二）住院考核標(biāo)準(zhǔn)：考核內(nèi)容共 10 項，每項 5 分，共計 50 分。實名制就醫(yī)為一票否決項，發(fā)現(xiàn)一例非實名制住院扣除 住院 50 分。1、嚴(yán)格住院住院標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假住院；2、嚴(yán)禁分解住院、掛床住院；3、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不得過度診療，過度檢查，不 得超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；4、不得串換項目及醫(yī)用耗材和服務(wù)設(shè)施；5、治療項目及數(shù)量與相符醫(yī)囑；治療項目做好登記， 并有患者簽字確認(rèn)，包括各項理療項目、治療項目、心電監(jiān) 護(hù)、吸氧費等；6、嚴(yán)格藥品說明書及醫(yī)保適應(yīng)癥用藥，如病情需要改 變用藥途經(jīng)用藥要做好告知并簽署自費協(xié)議；7、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，執(zhí)行三級查房制度，按要 求書寫病程記錄；8、嚴(yán)格掌握搶救標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真書寫搶救記錄；不符合 搶救標(biāo)準(zhǔn)的不