1、脊柱外科晉升副主任（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日脊柱良性脊索細(xì)胞瘤病例分析2013年，良性脊索細(xì)胞瘤被世界衛(wèi)生組織（WHO）納入骨與軟組織腫瘤類別，與脊索瘤同屬脊索源性腫瘤。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)脊索瘤的認(rèn)識(shí)相對(duì)較多，認(rèn)為其作為一種低度惡性腫瘤，有一定侵襲性，外科手術(shù)為目前唯一有效的治療方式，預(yù)后相對(duì)較差。而關(guān)于良性脊索細(xì)胞瘤的報(bào)道較為罕見，僅偶有個(gè)案報(bào)道。就目前文獻(xiàn)報(bào)道的病例而言，良性脊索細(xì)胞瘤病灶較局限，很少出現(xiàn)明顯癥狀，也不易通過影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)，偶在尸檢、體檢或外傷檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。因目前對(duì)良性脊索細(xì)胞瘤了解不夠充分，故其治療方

2、式尚存爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，患者只需定期觀察隨訪，無需手術(shù)治療。另一部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于癥狀持續(xù)存在、有惡變可能或與脊索瘤病灶共存的良性脊索細(xì)胞瘤，均需手術(shù)治療。此外，良性脊索細(xì)胞瘤與脊索瘤在影像學(xué)和病理學(xué)上具有一定程度的相似性，因此兩者的鑒別診斷存在一定難度。我們報(bào)道醫(yī)院收治的3例良性脊索細(xì)胞瘤病例并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，以強(qiáng)化對(duì)良性脊索細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)，探討適合的治療方式。病例介紹選取醫(yī)院收治的3例病理確診為良性脊索細(xì)胞瘤的病例，患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)資料完整。因癥狀明顯，患者均接受手術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪。病例1，女，42歲，因腰背部酸痛5年余就診。胸腰段正側(cè)位X線片示一片狀低密度區(qū)，MR

3、I檢查示T12椎體內(nèi)不規(guī)則異常信號(hào)影，長徑約25CM，T1W1呈低信號(hào)，TW1呈等高混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描結(jié)果示延遲期有輕度強(qiáng)化，考慮為T12椎體腫瘤。入院后行后路T12椎體腫瘤切除內(nèi)固定重建術(shù)，術(shù)后病理檢查確認(rèn)為“良性脊索細(xì)胞瘤”，隨訪26個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。病例2，女，43歲，因“左肩部疼痛伴頸部僵硬感3月余”就診。椎動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查結(jié)果示樞椎密度不均，局部有片狀低密度影。MRI檢查結(jié)果示樞椎齒狀突及椎體局部有片狀長T1長T2為主混雜信號(hào)影，增強(qiáng)掃描結(jié)果示斑點(diǎn)狀強(qiáng)化?；罱M織檢查病理診斷確認(rèn)為“良性脊索細(xì)胞瘤”。因不適癥狀經(jīng)止痛等對(duì)癥治療未見好轉(zhuǎn)，故在全麻下行前后聯(lián)合入路頸椎腫瘤切除

4、重建內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見C2椎體骨質(zhì)硬化。術(shù)后患者疼痛及僵硬感緩解，隨訪30個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。見下頁圖1。病例3，男，17歲，因“腰骶部疼痛3月余，加重2月余”就診。MRI檢查示L5椎體內(nèi)一不規(guī)則長T1長T2為主的混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，影像學(xué)診斷考慮腫瘤?；颊咝泻舐稬5椎體腫瘤切除重建內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病理檢查確認(rèn)為“良性脊索細(xì)胞瘤”，隨訪47個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。討論脊索形成于妊娠第3周，來源于胚胎的外胚層結(jié)構(gòu)。其主要功能是誘導(dǎo)髓板和脊柱形成，為中軸骨發(fā)育提供支撐。妊娠6個(gè)月時(shí)，椎體和椎間盤的脊索逐漸退化，在13歲消失，很少持續(xù)存在到成年期，并最終形成由水、型膠原蛋白及聚集蛋白聚糖組成的髓核，

5、其殘留物偶而會(huì)在椎間盤處被發(fā)現(xiàn)。如果退化過程中受到干擾，脊索細(xì)胞也可能存留于其他部位，如顱底和骶尾部。殘留物通常不引起癥狀，也相對(duì)較小，直徑為數(shù)m，也可達(dá)35CM左右。如脊索細(xì)胞進(jìn)一步增殖，可發(fā)展形成脊索瘤及良性脊索細(xì)胞瘤。由于良性脊索細(xì)胞瘤發(fā)展較慢，侵襲性較弱，不易被發(fā)現(xiàn)，故相關(guān)報(bào)道較少。值得注意的是，該腫瘤的尸檢檢出率約20，可見其發(fā)病率并不低。有關(guān)良性脊索細(xì)胞瘤的命名一度存在爭(zhēng)議。10余年前，該腫瘤曾被稱為椎體“巨大脊索錯(cuò)構(gòu)瘤”、“椎體巨大脊索瘤”。然而，脊索殘留物可見于胎兒和嬰兒椎間盤，卻罕見于椎體，這與尸檢發(fā)現(xiàn)部分良性脊索細(xì)胞瘤發(fā)生于中軸骨的情況矛盾。故學(xué)者們認(rèn)為其應(yīng)發(fā)生在出生后，不

6、宜被稱為“脊索瘤”。同時(shí)，錯(cuò)構(gòu)瘤通常被定義為過度生長的成熟細(xì)胞或組織構(gòu)成的良性瘤樣結(jié)節(jié)，而脊索組織并非成熟組織，故也不宜被稱為“錯(cuò)構(gòu)瘤”。Yamaguchi等認(rèn)為，良性脊索細(xì)胞瘤的病灶類似內(nèi)生軟骨瘤，兼有腫瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤的特點(diǎn)。因其生長速度緩慢，直徑達(dá)數(shù)CM仍不會(huì)造成骨質(zhì)破壞，而呈良性表現(xiàn)，故認(rèn)為脊索增殖區(qū)更適合被稱為良性脊索細(xì)胞瘤。2013年，WHO正式將良性脊索細(xì)胞瘤納入骨與軟組織腫瘤的脊索相關(guān)腫瘤分類中。最近，有研究提出非典型脊索細(xì)胞瘤的觀點(diǎn)。該研究報(bào)道了4例病例，均有良性脊索細(xì)胞瘤的病理學(xué)特征，但其中3例顯示骨皮質(zhì)破壞和極輕微的軟組織侵襲現(xiàn)象，2例有瘤灶的黏液狀改變，影像學(xué)和病理學(xué)特征與良

7、性脊索細(xì)胞瘤和脊索瘤均不完全符合，隨訪未見腫瘤明顯進(jìn)展。由于目前非典型脊索細(xì)胞瘤病例較少，腫瘤的良惡性程度尚不明確，該分類還需更多的病例支持。穿刺活檢結(jié)果及臨床和影像學(xué)表現(xiàn)通?？梢宰鳛榱夹约顾骷?xì)胞瘤的診斷依據(jù)。然而，由于該腫瘤與脊索瘤在臨床、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)上均有一定的相似性，且相關(guān)報(bào)道不多，故診斷經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)兩者做出準(zhǔn)確的鑒別診斷仍較為困難。部分病例因被誤診為脊索瘤而接受手術(shù)治療，但病理檢查結(jié)果卻顯示其為良性脊索細(xì)胞瘤。良性脊索細(xì)胞瘤的分布與脊索瘤基本一致，枕骨斜坡及骶尾部均為常見部位，頸椎和腰椎次之。2004年，Yamaguchi等在100例尸檢中發(fā)現(xiàn)20例良性脊索細(xì)胞瘤病例，其中115

8、的腫瘤位于斜坡處，12位于骶尾部。良性脊索細(xì)胞瘤多數(shù)不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，故偶于尸檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。其最常見的癥狀是疼痛，可持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年。是否出現(xiàn)其他癥狀，如運(yùn)動(dòng)受限、麻木、僵硬等，則與瘤灶的位置及大小相關(guān)，沒有特異性。腫瘤較大時(shí)可能引起局部壓迫癥狀。Ma等報(bào)道的11例患者中，9例患者出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀。本研究報(bào)道的3例病例，主要癥狀也是疼痛，其中病例2還伴有頸部僵硬感。脊索瘤有一定侵襲性，病灶通常較大，疼痛和腫脹等癥狀也較明顯，患者的神經(jīng)功能易受損且可能因疾病進(jìn)行性加重最終導(dǎo)致功能喪失。然而，上述臨床表現(xiàn)并沒有特異性，脊索瘤患者早期可以沒有癥狀或者癥狀較輕，而良性脊索細(xì)胞瘤患者病灶較大時(shí)也可

9、產(chǎn)生較嚴(yán)重的癥狀，且癥狀可能進(jìn)行性加重，故只依據(jù)臨床表現(xiàn)難以鑒別兩者。從影像學(xué)角度來看，良性脊索細(xì)胞瘤和脊索瘤最主要的區(qū)別在于，后者會(huì)有較為明顯的骨小梁破壞及對(duì)軟組織侵襲和浸潤的表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描檢查常見強(qiáng)化影。而前者的X線片和CT檢查，不會(huì)表現(xiàn)出特異性改變，而僅表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化；MRI檢查表現(xiàn)為T1低信號(hào)和T2高信號(hào)，且通常不會(huì)有骨組織破壞、軟組織侵襲和溶骨性改變等。脊索瘤的病理檢查結(jié)果為鏡下可見上皮樣細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)含有大量空泡，部分區(qū)域細(xì)胞的界限消失，形成黏液狀合體。大量空泡細(xì)胞和黏液形成是該病的病理特征。良性脊索細(xì)胞瘤鏡下可見大量脂肪樣空泡細(xì)胞，卻未見黏液狀細(xì)胞間基質(zhì)，細(xì)胞核偶見輕度異型，受累骨

10、小梁常發(fā)生硬化，通常椎體的骨皮質(zhì)邊緣不發(fā)生破壞，周邊軟組織也不會(huì)受到侵襲。兩者的免疫組化檢查結(jié)果基本相同，Brachyury蛋白、S100蛋白、上皮膜抗原和低分子量角蛋白等均呈陽性。目前，病理檢查是良性脊索細(xì)胞瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常依據(jù)穿刺活檢結(jié)果輔以臨床及影像學(xué)表現(xiàn)確診。由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，良性脊索細(xì)胞瘤易被誤診為脊索瘤或其他疾病。Yamaguchi等報(bào)道了7例病例，經(jīng)穿刺活檢確認(rèn)4例為脊索瘤，1例為骨壞死，其余2例經(jīng)臨床診斷確認(rèn)為骨壞死和骨內(nèi)良性病灶。5位患者均接受手術(shù)治療，最終診斷均為良性脊索細(xì)胞瘤。可見病理診斷也未必完全準(zhǔn)確。Nishiguchi等對(duì)38例病理診斷為脊索瘤的患者資料進(jìn)行回顧

11、性分析，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中5例為良性脊索細(xì)胞瘤。另外，良性脊索細(xì)胞瘤有轉(zhuǎn)變?yōu)榧顾髁龅目赡堋?002年，Yamaguchi等報(bào)道了第1例經(jīng)病理檢查證實(shí)為由良性脊索細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)化而來的典型脊索瘤病例，其骶骨標(biāo)本中可見良性脊索細(xì)胞瘤緊鄰脊索瘤，據(jù)此認(rèn)為良性脊索細(xì)胞瘤與脊索瘤是同一疾病的不同時(shí)期。2005年，Yamaguchi等再次報(bào)道2例病例，尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者尾椎中同時(shí)存在良性脊索細(xì)胞瘤和初期脊索瘤。2007年，Deshpande等首次嘗試在骶骨的脊索瘤標(biāo)本中查找證據(jù)。最終發(fā)現(xiàn)，82例病例中，6例（7）為脊索瘤與良性脊索細(xì)胞瘤比鄰存在，據(jù)此推測(cè)，良性脊索細(xì)胞瘤可能是脊索瘤的前體。Arain等

12、和Terzi等各報(bào)道了1例良性脊索細(xì)胞瘤與脊索瘤共存的案例，活檢結(jié)果證實(shí)為良性脊索細(xì)胞瘤，因癥狀持續(xù)，行手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)標(biāo)本內(nèi)良性脊索細(xì)胞瘤與脊索瘤共存。良性脊索細(xì)胞瘤與脊索瘤有很多相似表現(xiàn)，由于目前報(bào)道的多為兩者共存病例，經(jīng)嚴(yán)密隨訪發(fā)現(xiàn)良性脊索細(xì)胞瘤向脊索瘤轉(zhuǎn)變的病例極少，故兩者的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。關(guān)于良性脊索細(xì)胞瘤的治療，部分觀點(diǎn)認(rèn)為其是一種良性腫瘤，惡變機(jī)率小，可長期隨訪觀察，而不應(yīng)過度治療，且手術(shù)、放療、化療可能帶來一系列不必要的并發(fā)癥。Yamaguchi等報(bào)道了5例患者，因被診斷為脊索瘤，手術(shù)治療后1位患者死于并發(fā)癥。也有文獻(xiàn)報(bào)道，良性脊索細(xì)胞瘤有惡變風(fēng)險(xiǎn)，且部分病例癥狀較

13、嚴(yán)重，甚至無法緩解，需手術(shù)治療。Arain等報(bào)道了1例經(jīng)病理檢查證實(shí)為L3L4良性脊索細(xì)胞瘤病例，隨訪3年，病灶未見明顯進(jìn)展。然而由于疼痛癥狀持續(xù)存在，且影像表現(xiàn)與良性脊索細(xì)胞瘤的表現(xiàn)不符，故考慮其可能惡變。最終，該患者接受了手術(shù)結(jié)合全程放療的治療，手術(shù)方式為分期的前后聯(lián)合入路腫瘤切除重建術(shù)。術(shù)后病理檢查顯示，在L3L4區(qū)域出現(xiàn)良性脊索細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榧顾髁龅那闆r。此外，手術(shù)等方式還用于緩解患者的疼痛等癥狀。Haasper等報(bào)道了1例27歲的患者，有慢性腰背部疼痛和右側(cè)臀部肌肉抽搐等癥狀，影像學(xué)檢查顯示其尾骨有囊性占位。疼痛視覺模擬評(píng)分910分，經(jīng)局部封閉治療后疼痛不能緩解，最終患者接受手術(shù)治療。

14、手術(shù)方式為經(jīng)后入路完整切除尾骨，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。Ma等報(bào)道了11例診斷為良性脊索細(xì)胞瘤的病例，這是目前報(bào)道案例最多的文獻(xiàn)。其中，9例存在疼痛癥狀，4例發(fā)生楔形骨折，10例接受了不同方式的椎體重建和固定術(shù)。經(jīng)隨訪，9例患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。由此認(rèn)為，良性脊索細(xì)胞瘤的治療措施應(yīng)因人而異。有慢性疼痛和椎體骨折的患者，可能需手術(shù)治療。Terzi等報(bào)道了1例通過穿刺活檢診斷為良性脊索細(xì)胞瘤的病例?；颊哂捎谔弁摧^為嚴(yán)重，同時(shí)其影像學(xué)檢查結(jié)果有可疑改變，最終接受了手術(shù)治療，手術(shù)方式為整塊切除。切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為良性脊索細(xì)胞瘤與初期脊索瘤共存，術(shù)后隨訪20個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。該報(bào)道認(rèn)為，盡管保守的手術(shù)方

15、式可在一定程度上減少并發(fā)癥，但同時(shí)也可能造成腫瘤病灶中的脊索瘤細(xì)胞不可預(yù)料地播散。對(duì)伴有脊索瘤的良性脊索細(xì)胞瘤患者，首次手術(shù)結(jié)果證實(shí)為邊緣陰性是影響預(yù)后的主要因素，應(yīng)盡量避免手術(shù)治療不徹底。本報(bào)道中的3例患者均有較明顯的癥狀，經(jīng)手術(shù)治療后癥狀緩解，平均隨訪34個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)合其他文獻(xiàn)報(bào)道分析，我們認(rèn)為，針對(duì)良性脊索細(xì)胞瘤的治療，應(yīng)首先明確診斷，在充分評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)、全身狀態(tài)及腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，選擇合適的治療方案。對(duì)于沒有癥狀、影像學(xué)無侵襲性改變及穿刺活檢未見明顯惡性成分的病例，建議采取相對(duì)保守的治療方式。對(duì)于局部癥狀持續(xù)存在且經(jīng)保守治療無明顯改善，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示瘤灶變大等特征性改變，病灶區(qū)發(fā)生病理性骨折、