1、PAGE PAGE 30本科的重點、難點：緒論（一）了解診斷學在臨床醫(yī)學中的重要地位與作用。 （二）熟悉檢體診斷學的基本內(nèi)容與基本要求。（三）了解臨床診斷學的學習方法及注意事項。發(fā)熱病 因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱 風濕性（結締組織）疾?。貉杭膊。簮盒阅[瘤：物理性及化學性損害：變態(tài)反應：神經(jīng)原性：內(nèi)分泌與代謝疾?。浩渌?。 發(fā)病機制診斷步驟 病 史，臨床表現(xiàn)，不明原因的長期發(fā)熱本此課應用的教具：電腦投影機動畫視頻典型照片山東大學齊魯醫(yī)院教案課程名稱 檢體診斷 第 一 次課 年 月 日教師姓名盧雪峰職稱副教授教研室診斷學教學時數(shù)2學時授課題目緒論 發(fā)熱教學對象2000授課地點教學方式啟發(fā)式主要教學內(nèi)

2、容：（一）診斷與診斷學的基本概念。（二）臨床診斷學的基本內(nèi)容：常見癥狀、問診、體格檢查、心電圖檢查以及病歷編寫與診斷思維方法等。（三）診斷學在臨床醫(yī)學中的重要性與作用。1、診斷學是將醫(yī)學基礎課引渡到臨床課程的一門橋梁課。2、診斷學是臨床各課程的基礎。（四）臨床診斷的分類與臨床意義。（五）診斷學的學習方法與基本要求。發(fā)熱病 因感染性發(fā)熱包括由各種急、慢性傳染病和急、慢性全身或局灶性感染所引起的發(fā)熱。其病原體包括細菌、病毒、肺炎支原體、立克次體、真菌、螺旋體及寄生蟲等。感染是發(fā)熱最常見病因約占發(fā)熱病因的5060，其中細菌占43，病毒占6。非感染性發(fā)熱 風濕性（結締組織）疾病：風濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

3、、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎等。血液疾?。喊籽?、惡性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細胞增多癥等。惡性腫瘤：各類癌腫及肉瘤等。物理性及化學性損害：如熱射病、大手術后、骨折、大面積燒傷、急性胰腺炎。變態(tài)反應：如藥物熱、血清病。神經(jīng)原性：如腦出血、顱內(nèi)壓升高、腦震蕩、植物神經(jīng)功能紊亂。內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂谞钕贆C能亢進、嚴重失水或失血。其他：內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、充血性心力衰竭、廣泛性皮炎。 發(fā)病機制診斷步驟 病 史，臨床表現(xiàn)，不明原因的長期發(fā)熱本此課小結要點診斷學的概念診斷的淵源診斷的發(fā)展診斷學的范疇診斷學學科地位掌握診斷技藝，提高診斷水平發(fā)熱病 因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱 風濕性（結締組織）疾?。貉杭膊。簮盒?/p>

4、腫瘤：物理性及化學性損害：變態(tài)反應：神經(jīng)原性：內(nèi)分泌與代謝疾?。浩渌?。 發(fā)病機制診斷步驟本此課復習思考題診斷學的概念診斷學的范疇診斷學學科地位怎樣掌握診斷技藝發(fā)熱概念發(fā)熱病 因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱簡述發(fā)熱發(fā)病機制發(fā)熱的診斷步驟下次課預習要點疼痛水腫呼吸困難 時間分配及主要內(nèi)容 備注（一）診斷與診斷學的基本概念。（二）臨床診斷學的基本內(nèi)容：常見癥狀、問診、體格檢查、心電圖檢查以及病歷編寫與診斷思維方法等。（三）診斷學在臨床醫(yī)學中的重要性與作用。1、診斷學是將醫(yī)學基礎課引渡到臨床課程的一門橋梁課。2、診斷學是臨床各課程的基礎。（四）臨床診斷的分類與臨床意義。（五）診斷學的學習方法與基本要求。 第

5、1節(jié)課發(fā)熱第2節(jié)課胸部檢體診斷第一學時第五章胸部第一節(jié)胸部的體表標志 胸部檢查的目的是為了判斷心臟、肺等胸廓內(nèi)臟器的生理、病理狀態(tài)。為了標記正常臟器的輪廓和位置，以及異常體征的部位和范圍，必須熟識胸廓上的自然標志和人為劃線。藉此可明確地反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表上的投影。骨骼標志胸骨上切跡：位于胸骨柄上方。正常情況下氣管位于切跡正中。胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部兩側與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則與胸骨體相連。胸骨角：又叫Louis角。位于胸骨上切跡下大約5厘米，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。意義：其兩側分別與左右第2肋軟骨連接，是計數(shù)肋骨和肋間隙順序的重要標志；

6、還標志支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第5胸椎。 腹上角：左右肋弓（由兩側的第710肋軟骨相互連接而成）在胸骨下端會合處所形成的夾角，又稱胸骨下角。相當于橫膈的穹隆部。正常約70110，與體型有關。其后為肝臟左葉、胃以及胰腺的所在區(qū)域。 劍突：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。正常人劍突的長短存在很大差異。肋骨：12對。由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下方稍大。第17肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接；第810肋骨與3個聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連；第11、12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。肋間隙：為兩個肋骨之間的空隙。肩胛骨：位于后胸壁第28

7、肋骨之間。肩胛骨的最下端稱為肩胛下角；取直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角可以作為第7或第8肋骨水平的標志，或相當于第8胸椎的水平。脊柱棘突：是后正中線的標志。C7 最為突出，其下即為胸椎的起點。肋脊角：第12肋與脊柱構成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在區(qū)域。垂直線標志前正中線：即胸骨中線，是通過胸骨正中的垂直線；鎖骨中線（左、右）：通過鎖骨的肩峰斷與胸骨端兩者中點向下的垂直線；胸骨線（左、右）：沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線；胸骨旁線（左、右）：通過胸骨線和鎖骨中線的中點的垂直線；腋前線（左、右）：通過腋窩前皺襞沿前側胸壁向下的垂直線；腋后線（左、右）：通過腋窩后皺襞沿后側胸壁向下的垂直線；腋

8、中線（左、右）：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線；肩胛線（左、右）：雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線；后正中線：即脊柱中線。自然陷窩和解剖區(qū)域：腋窩（左、右）：胸骨上窩：胸骨柄上方的凹陷，正常氣管位于其后；鎖骨上窩（左、右）：鎖骨上方的凹陷部，相當于兩肺上葉肺尖的上部；鎖骨下窩（左、右）：鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當于兩肺上葉肺尖的下部；肩胛上區(qū)（左、右）：肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣，相當于上葉肺尖的下部；肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域；肩胛間區(qū)（左、右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域；肺和胸膜的界限：氣管分叉部位

9、：平胸骨角，即胸4、5水平處；右主支氣管粗、短、直，左主支細長而傾斜；氣管支氣管樹：017級：傳導氣道 1822級：呼吸氣道，可進行氣體交換各個肺葉在體表的投影：肺尖：突出于鎖骨之上，最高點近鎖骨的胸骨端，達胸1水平，距鎖骨上緣約3厘米；肺上界：在前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線，開始于胸鎖關節(jié)向上至胸1水平，然后折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處；肺外側界：由肺上界向下延伸而成，幾乎與側胸壁的內(nèi)表面接觸；肺內(nèi)側界：自胸鎖關節(jié)處下行，于胸骨角水平處左右兩肺的內(nèi)側界幾乎相遇，然后分別沿前正中線兩旁向下，至第4肋軟骨水平分開，右側幾乎呈直線繼續(xù)向下，至第6肋軟骨水平處折向右，下行與右肺下界相連；

10、左側于第4肋軟骨水平向左達第4肋骨前端，沿第46肋骨前面向下，至第6肋軟骨水平再向左，下行與左肺下界連接；肺下界：左右兩肺基本相似，于鎖骨中線、腋中線、肩胛線處分別位于第6、8、10肋間；葉間肺界：葉間隙：肺葉與肺葉之間由胸膜臟層分開，稱之為葉間隙；斜裂：右肺上、中葉與下葉之間的葉間隙，以及左肺上、下葉之間的葉間隙（始于后正中線T3，向下向外，在腋后線與第4肋骨相交，向下向前，止于第6肋骨與肋軟骨連接處）；水平裂：右肺上葉與中葉之間的葉間隙（始于腋后線第4肋骨，止于第3肋間隙的胸骨右緣）；胸膜：臟層胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜； 壁層胸膜：覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜； 肋膈竇：每側的肋胸膜

11、與膈胸膜在肺下界以下的轉折處稱為肋膈竇，約有2、3個肋間的高度，在深吸氣時也不會被肺充滿；第二學時胸壁、胸廓與乳房胸壁：應注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結、骨骼肌的發(fā)育等，還包括：靜脈：當上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側支循環(huán)時，可見胸壁靜脈充盈或曲張；上腔靜脈阻塞時，血流自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流自下而上；皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存時謂之皮下氣腫。嚴重者可向其他部位蔓延。觸診：捻發(fā)感或握雪感；聽診：捻發(fā)音；原因：肺、氣管或胸膜受損后氣體自病變部位逸出，積存于皮下；偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生；3胸壁壓痛：見于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者。白血病患者可以有胸骨壓痛和扣

12、擊痛。應注意有無回縮或膨隆。 吸氣肋間隙回縮：呼吸道阻塞；肋間隙膨?。捍罅啃厍环e液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫患者用力呼氣時；局部肋間隙膨隆：胸壁腫瘤、主動脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者；二、胸廓：兩側大致對稱，呈橢圓型。成人胸廓前后徑較左右徑短，大約為1：1.5；小兒和老人的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，呈圓柱型。扁平胸：前后徑不及左右徑的一半。見于瘦長體型者，也可見于慢性消耗性疾病者如結核；桶狀胸：前后徑增加，幾乎與左右徑相等甚至超過左右徑；肋骨斜度變小，與脊柱夾角常大于45；肋間隙增寬且飽滿；腹上角增大，且呼吸時改變不明顯；見于：嚴重肺氣腫者，也可見于老年人、矮胖體型者；佝僂病胸：多見于兒童

13、； 佝僂病串珠：沿胸骨兩側各肋軟骨與肋骨交界處隆起形成串珠狀； 肋膈溝：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成溝帶狀； 漏斗胸：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗； 雞胸：胸廓的前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側壁肋骨凹陷；胸廓一側變形：膨?。捍罅糠e液、氣胸、一側嚴重代償性肺氣腫； 平坦或下陷：肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連；胸廓局部隆起：見于心臟明顯腫大、心包大量積液、主動脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤等；還見于肋軟骨炎和肋骨骨折等；脊柱畸形引起的胸廓改變：常見于脊柱結核等，嚴重者可引起呼吸、循環(huán)功能障礙；乳房：體位：坐或仰臥位，一般先視診，再觸診；視診：對

14、稱性：一般基本對稱，輕度不對稱可見于兩側乳房發(fā)育程度不同； 一側明顯增大：先天畸形、囊腫形成、炎癥、腫瘤等； 一側明顯縮?。憾嘁娪诎l(fā)育不全；表觀情況：乳房皮膚發(fā)紅：局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起癌性淋巴管炎； 前者常伴局部腫、熱、痛；后者局部皮膚可呈深紅色，淺表血管可見，無熱痛； 癌細胞機械填塞淋巴管引起淋巴水腫，毛囊和毛囊孔明顯下陷，外觀呈“橘皮”、“豬皮”樣。3 .乳頭：注意其位置、大小、是否對稱、有無倒置或內(nèi)翻； 乳頭回縮：自幼發(fā)生可為發(fā)育異常，近期發(fā)生可為癌變； 血性分泌物：最常見于導管內(nèi)良性乳頭狀瘤，亦見于乳癌； 分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色、黃色：常見于慢性囊性乳腺炎；4.皮膚回縮

15、：可見于外傷或者炎癥使局部脂肪壞死，成纖維細胞增生，使受累區(qū)乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短； 還常提示乳癌；5.腋窩和鎖骨上窩：觀察乳房的淋巴引流情況；（二）觸診：邊界：上界為第2或3肋骨，下界為第6或7肋骨，內(nèi)界起自胸骨緣，外界止于腋前線；體位：坐位，先兩臂下垂，然后兩臂高舉超過頭部或雙手叉腰再行檢查； 當仰臥位時：可給以小枕頭抬高肩部使乳房能較對稱地位于胸壁上；以乳頭為中心做一垂直線和水平線，將乳房分為4個象限。先健側，后患側。左側：外上象限順時針方向最后查乳頭；右側：同樣方式，但是沿逆時針方向；注意有無紅腫、熱痛、包塊等；注意乳頭有無硬結、彈性消失、分泌物等。硬度和彈性：局部硬度增加和

16、彈性消失提示皮下組織被炎癥或新生物浸潤；壓痛：提示炎癥；惡性病變很少壓痛；包塊：部位：以乳頭為中心，按時鐘鐘點的方位和軸向描述； 大小：長度、寬度、厚度； 外形：是否規(guī)則，邊緣是否遲鈍或與周圍組織粘連固定； 硬度：柔軟、囊性、中等硬度、極硬； 壓痛：惡性病變壓痛多不明顯； 活動度：惡性病變早期也可活動； 還應注意腋窩、鎖骨上淋巴結、頸部淋巴結（三）乳房的常見病變：急性乳腺炎：紅、腫、熱、痛，常局限于一側乳房的某一象限；觸診有硬結包塊，可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀；常見于哺乳期婦女；乳腺腫瘤：乳癌：一般無炎癥表現(xiàn)，多單發(fā)、與皮下組織粘連、“橘皮”樣，乳頭?；乜s；多見于中年以上的婦女；晚期伴有腋窩淋

17、巴結轉移；乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等：質(zhì)軟、界限清楚、活動度好；男性乳房增生：內(nèi)分泌紊亂（如用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、肝硬化等）；第三學時第四節(jié)肺和胸膜一、視診呼吸運動：包括胸式呼吸、腹式呼吸某些疾病可使呼吸運動發(fā)生改變，肺炎、重癥肺結核、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強；腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期時，腹式呼吸減弱，代之以胸式呼吸；三凹征：上呼吸道部分阻塞時，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為-；吸氣性呼吸困難：上氣道阻塞時吸氣時間延長，故又稱為-；呼

18、氣性呼吸困難：下氣道阻塞時，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，呼氣時間延長；常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫；Litten現(xiàn)象：又稱膈波影，是借光線照射顯示膈肌移動的一種現(xiàn)象；正常膈肌移動范圍6cm；呼吸頻率：16-18次/分；呼吸與脈搏之比：1:4；新生兒：44次/分；1.呼吸過速：呼吸頻率超過24次/分：發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等；體溫每升高1度，呼吸大約增加4次/分；2.呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分：麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高等；3.呼吸深度變化：呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等；呼吸深快：劇烈運動、情緒激動、過度緊張；

19、可造成過度通氣、呼堿；深而慢？的呼吸：嚴重代酸時可出現(xiàn)，因為細胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過肺臟排出CO2，進行代償，以調(diào)節(jié)細胞外酸堿平衡之故，見于糖尿病酮中毒、尿毒癥酸中毒等，這種呼吸又稱Kussmaul呼吸。呼吸節(jié)律潮式呼吸，又稱Cheyne-Stokes呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸；周期可長達30秒至2分鐘，暫停期可持續(xù)5-30秒；間停呼吸，又稱Biots呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復始的間停呼吸；以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機制：呼吸中樞興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失

20、常；多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等；間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，預后不良，多為臨終前發(fā)生；注意：老年人由于腦動脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足，可在深睡時出現(xiàn)潮式呼吸；抑制性呼吸：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸部嚴重外傷等由于劇烈疼痛所致吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫的突然受到抑制，患者表情痛苦、呼吸淺快；嘆息樣呼吸：一段正常的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲；多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥；二、觸診（一）胸廓擴張度：一側胸廓擴張受限：大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張等；（二）語音震顫：又稱觸覺震顫，其強弱主

21、要取決于氣管、支氣管是否通暢、胸壁傳導是否良好；正常人語音震顫的強弱受發(fā)音強弱、音調(diào)高低、胸壁厚薄、支氣管至胸壁距離不同而不同；一般的，發(fā)音強、音調(diào)低、胸壁薄、支氣管至胸壁距離近者語音震顫強；語音震顫在肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1,2肋間隙最強，在肺底最弱；正常成人，男性和消瘦者較兒童、女性、肥胖者強；前胸上部、右胸上部較前胸下部、左胸上部為強；語音震顫減弱或消失見于：肺泡內(nèi)含氣過多如肺氣腫；支氣管阻塞如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫；語音震顫增強見于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，肺組織實變使傳導良好如大葉性肺炎實變期、肺栓塞等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴

22、，尤其是當空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時更有利于聲波傳導，如空洞型肺結核、肺膿腫等；（三）胸膜摩擦感：急性胸膜炎時出現(xiàn);第四學時三、叩診（一）叩診的方法：直接叩診、間接叩診間接叩診法：以一手的中指第一和第二指節(jié)作為板指，另一手中指指端為叩診錘，以垂直方向叩擊；最常用；直接叩診法：用中指掌側或將手指并攏以其指尖對胸壁進行叩擊；體位：被檢查者取坐位或仰臥位；順序：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始叩診，然后自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診；然后檢查側胸壁，自腋窩開始向下至肋緣；最后檢查背部，自肺尖開始，先叩肺尖寬度，然后向下直至肺底膈活動范圍被確定；注意：板指應與肋骨平行，每次叩擊2-3下；檢查

23、者主要由腕關節(jié)運動實現(xiàn)叩擊；（二）影響叩診音的因素：胸壁厚度、胸壁骨骼支架大小、肋軟骨鈣化、胸腔積液、肺泡張力、彈性、氣胸等；（三）叩診音的分類：見前面（四）正常叩診音：正常胸部叩診音：清音；前胸上部較下部叩診濁，因為上葉體積較下葉小、含氣少且上部肌肉較厚；右肺上部較左肺濁：右肺上葉較左肺小，且右側胸大肌通常較左側厚；背部較前胸濁：被部肌肉、骨骼層次較多；右側腋下稍濁：肝臟影響；Traubes鼓音區(qū)：左側腋前線下方由于有胃泡存在叩診呈鼓音；肺界的叩診：肺上界：即肺尖上界，其內(nèi)側為頸肌，外側為肩胛帶；叩診方法：自斜方肌前緣中央部開始叩為清音，逐漸向外側直到為濁音，即為外側終點，然后復又叩向內(nèi)側，

24、直到變?yōu)闈嵋簦礊閮?nèi)側；該清音帶寬度即為肺尖寬度，約5cm，又稱Kronig峽；注意：右側較左側窄：因為右肺尖低且右側肩胛帶肌肉發(fā)達；肺上界變窄或叩濁：肺結核肺尖浸潤、纖維性變及萎縮；肺上界變寬、叩呈過清音：常見于肺氣腫病人；肺前界：相當于心臟絕對濁音界；右肺前界：相當于胸骨線位置；左肺前界：相當于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置；左右兩肺前界間濁音區(qū)擴大：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結明顯腫大時；縮小：肺氣腫；肺下界：平靜呼吸時分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間；生理情況下：矮胖者可上升1肋間隙，瘦長者可下降1肋間隙；病理情況下：肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；

25、肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等；肺下界移動范圍：相當于呼吸時膈肌的移動范圍；方法：平靜呼吸時：于肩胛線上叩出肺下界位置，然后囑患者深吸氣后屏氣，沿肩胛線向下叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r即為肩胛線上肺下界的最低點；然后囑病人深呼氣后屏氣再叩出最高點，兩點間距離即為肺下界的移動范圍，約6-8cm；雙側腋中線及鎖骨中線肺下界叩診方法同上；肺下界移動度減弱：肺組織彈性消失如肺氣腫，肺組織萎縮如肺不張和肺纖維化，肺組織炎癥和水腫；肺下界叩不出：胸腔大量積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連、膈神經(jīng)麻痹者；側臥位的胸部叩診：由于一側胸部靠近床面對叩診音施加影

26、響，故近床面的胸部可叩得一條相對濁音帶；該濁音帶上方區(qū)域由于腹腔臟器壓力影響，使靠近床面?zhèn)入跎?，可叩出一粗略的濁音三角區(qū)，底向床面，尖指向脊柱；由于側臥時脊柱彎曲，使靠近床面?zhèn)刃乩唛g隙變寬，而朝上一側則變窄，故于朝上一側肩胛角尖端處可叩得一相對濁音區(qū)，撤去枕頭后由于脊柱伸直此濁音區(qū)消失；胸部異常叩診音： 出現(xiàn)清音以外的濁音、實音、過清音、鼓音等均為異常叩診音；濁音或實音：肺部大面積含氣量減少的病變?nèi)绶窝?、肺不張、肺結核、肺梗塞、肺水腫、肺硬化等；肺內(nèi)不含氣的病變?nèi)绶文[瘤、肺包蟲或囊蟲病、未液化的肺膿腫等；胸腔積液、胸膜增厚等；過清音：肺張力減弱而含氣量增多如肺氣腫；鼓音：氣胸；肺內(nèi)空腔性病

27、變?nèi)缙渲睆酱笥?-4cm且靠近胸壁時：空洞型肺結核、液化了的肺膿腫和肺囊腫；空甕音：肺內(nèi)空洞巨大，位置淺表且腔壁光滑或張力性氣胸時叩診局部呈有金屬性回響的鼓音，又稱-；濁鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少時（肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫）局部叩診可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點的混合性叩診音，稱為-；注意：一般距離胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時常不能發(fā)現(xiàn)叩診音改變；胸腔積液時，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部濁音尤為明顯，多呈實音；Damoiseau曲線：如胸腔積液為中等量且無胸膜增厚粘連者，患者取坐位時積液上界呈一弓形線，該線的最低點位于對側的脊柱旁，

28、最高點在腋后線上，由此向內(nèi)下方下降，稱為-；該線的形成，一般認為是由于胸腔外側的腔隙較大，且該處的肺組織離肺門較遠，液體所承受的阻力最小之故；Garland三角區(qū)：在Damoiseau曲線與脊柱之間可叩得一輕度濁鼓音的倒置三角區(qū)，稱為-；Skoda叩響：叩診上述患者前胸部時，與積液區(qū)濁音界上方靠近肺門處亦可叩得一濁鼓音區(qū)，稱為-；該兩個濁鼓音區(qū)的產(chǎn)生，認為是由于肺的下部被積液推向肺門，使肺組織弛緩所致；Grocco三角區(qū)：在上述患者健側脊柱旁還可叩得一個三角形的濁音區(qū)，稱為-；該區(qū)是由Damoiseau曲線與脊柱的交點向下延長至健側的肺下界線，以及脊柱所組成；三角形的底邊是健側肺下界，其大小視

29、積液量多少而定；此三角形濁音區(qū)是因患側積液將縱隔移向健側和積液充盈的胸膜竇向健側移動所形成；第五學時四、聽診：坐位或臥位，自肺尖開始，由上而下分別檢查前胸部、側胸部和背部；（一）正常呼吸音：氣管呼吸音：粗糙響亮高調(diào)，無臨床意義；支氣管呼吸音：是吸入的空氣在聲門、氣管、主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，音強、調(diào)高； 正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到；支氣管肺泡呼吸音：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音；吸氣音似肺泡呼吸音，呼氣音似管呼吸音； 正常人在胸骨兩側第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后部可聽到；肺泡呼吸音：是空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進

30、出移動的結果；是一種嘆息樣或柔和的吹風樣“fu-fu”聲；正常人肺泡呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小、胸壁的厚薄有關；男性較女性強，因為男性呼吸運動力量強、而且胸壁皮下脂肪較少；兒童較老人強，因為兒童胸壁較薄且肺泡富有彈性；乳房下部、肩胛下部肺泡呼吸音最強，其次為腋窩下部，因為肺泡組織較多，且胸壁肌肉較??；肺尖及肺下緣區(qū)域肺泡呼吸音較弱；瘦長體型者較矮胖者肺泡呼吸音強；（二）異常呼吸音：異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失:肺泡內(nèi)空氣流量減少、進入肺內(nèi)空氣流速減慢、呼吸音傳導障礙，可局部、單側或雙側出現(xiàn)；胸廓活動受限：胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除等；呼吸肌疾病：重癥肌無力、

31、膈肌癱瘓、膈肌升高、膈肌痙攣等；支氣管阻塞：慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；壓迫性肺膨脹不全：胸腔積液、氣胸等；腹部疾?。捍罅扛顾⒏共烤薮竽[瘤等；肺泡呼吸音增強：雙側增強：呼吸運動及通氣功能增強使進入肺泡的空氣流量增多或氣流速度加快；單側：代償性；機體需氧量增加：運動、發(fā)熱、代謝亢進等；缺氧興奮呼吸中樞：貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞：酸中毒等；呼氣音延長：下呼吸道部分阻塞、痙攣、狹窄：支氣管炎、支氣管哮喘等； 肺組織彈性減退，使呼氣驅動力減弱：慢性阻塞性肺氣腫等；斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進入肺泡所致，因伴有短促的不規(guī)則間歇故又稱為齒輪呼吸音，常見于肺結核、肺炎

32、等；注意：寒冷、疼痛、緊張時亦可聽到斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但是與呼吸運動無關，可借以鑒別；粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢所致，見于支氣管或肺部炎癥早期；異常支氣管呼吸音：又稱管樣呼吸音；肺組織實變：實變范圍越大越淺則聲音越強；見于大葉性肺炎實變期；強而高調(diào)而且近耳；肺內(nèi)大空腔：肺膿腫、空洞型肺結核者；清晰；壓迫性肺不張：胸腔積液時積液區(qū)上方有時可聽到，但強度較弱而且遙遠；異常支氣管肺泡呼吸音：機理是肺實變區(qū)域較小且與正常含氣組織混合存在，或實變部位較深 被正常組織覆蓋；見于支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域；（三）羅

33、音：是呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在；濕羅音：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物（如滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等）形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱為水泡音；或者，認為是由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音；濕羅音的特點：是呼吸音外的額外附加音，斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較明顯，也可出現(xiàn)于呼氣早期；部位恒定，性質(zhì)不易變；中、小水泡音可同時存在；咳嗽后可減輕或消失；濕羅音的分類：按音響強度可分為響亮性和非響亮性兩種；響亮性：由于周圍具有良好的傳導介質(zhì)如實變、空洞共鳴作用等，見于肺炎、肺膿腫、空洞型肺結核；如果空洞內(nèi)壁光滑，響亮的濕羅音

34、還可以帶有金屬調(diào)；非響亮性濕羅音：聲音較低，是由于病變周圍有較多正常肺泡組織，傳導過程中聲波逐漸減弱，感覺遙遠；按呼吸道腔徑大小和滲出物多寡分為：粗濕羅音：又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管、空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期；見于支擴、肺水腫、肺結核或肺膿腫空洞；昏迷或者瀕死的病人，因無力排出呼吸道內(nèi)分泌物，于氣管處可聽到粗濕羅音，謂之痰鳴音；中濕羅音：中水泡音，發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)在吸氣中期；見于支氣管炎、支氣管肺炎等；細濕羅音：小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)；見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血、肺梗塞等；Velcro羅音：彌漫性肺間質(zhì)纖維化者吸氣后出現(xiàn)的細濕羅音，其音調(diào)高，似

35、撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音；捻發(fā)音：是一種極細而均勻一致的濕羅音；多在吸氣末聞及，似在耳邊用手捻搓頭發(fā)時發(fā)出的聲音；是由于細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而相互粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣所發(fā)出的音調(diào)高、頻率高的細小爆裂音；見于：細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等；注：正常老年人或長期臥床者也可于肺底聞及；但數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，無意義；肺部局限性濕羅音：僅僅提示該處病變，如肺炎、肺結核、支擴等；雙肺底濕羅音：多見于心衰所致肺瘀血和支氣管肺炎等；雙肺野滿布濕羅音：多見于急性肺水腫和嚴重支氣管肺炎；第六學時干羅音：又稱哮鳴音，是氣管、支氣管、細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣

36、吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音；呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎有：炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結或縱隔腫瘤壓迫所引起管腔狹窄；干羅音的特點：是一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，調(diào)較高，基音頻率約300-500Hz，持續(xù)時間較長，吸氣和呼氣相均可聞及，但以呼氣相為明顯；其強度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間可明顯增減；喘鳴：發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干羅音有時不用聽診器也可以聞及，稱之-；干羅音的分類：高調(diào)干羅音：即哨笛音，其調(diào)高，基音頻率可達500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”音或帶音樂性。多起源于較小的支氣管或細

37、支氣管；低調(diào)干羅音：鼾音，音調(diào)低，基音頻率約為100-200Hz，呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)，多發(fā)生于氣管、主支；發(fā)生于雙側肺部的干羅音：常見于支氣管哮喘、慢支、心源性哮喘等；局限性干羅音：局部支氣管狹窄，常見于支氣管內(nèi)膜結核或腫瘤等；（四）語音共振：一般在氣管和大支氣管附近最強，在肺底最弱；語音共振減弱見于：支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及肺氣腫等；在病理情況下，語音共振性質(zhì)發(fā)生變化，根據(jù)聽診音的差異可分為：支氣管語音：為語音共振的強度和清晰度均增加，常同時伴有語音震顫增強，叩診濁音，聽診病理性管呼吸音：肺實變；胸語音：更強、更響亮、較近耳的支氣管語音，言詞清晰可辨，容易聽及；見于

38、大范圍實變區(qū)域；羊鳴音：不僅語音強度增加而且性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，頗似羊叫聲；見于中等量胸液上方，也可在實變伴少量胸液的部位聽及；耳語音：當被檢查者用耳語聲調(diào)發(fā)“yi”時，正常人在肺泡呼吸音位置僅能聽到微弱的音響，而肺實變時可清楚地聽到增強的音調(diào)較高的耳語音；對診斷肺實變有價值；（五）胸膜摩擦音：當胸膜由于炎癥、纖維素滲出變得粗糙時可聞及；呼吸兩相均可聞及，一般于吸氣末或呼氣初較明顯，屏氣時消失；最常聽到的部位是：前下側胸壁，因為呼吸時該區(qū)域動度最大；反之，肺尖很少聞及；可隨體位變動而消失或復現(xiàn)；見于：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等；縱隔胸膜發(fā)炎時：呼吸、心臟搏動時均可聞及摩

39、擦音；第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征一、大葉性肺炎：主要病原為肺炎鏈球菌；病理改變分三期：充血期、實變期、消散期；癥狀：青壯年，受涼、疲勞、酗酒常為誘因，起病急，寒戰(zhàn)、稽留高熱，頭痛、肌肉酸痛、患側胸痛、呼吸增快、咳鐵銹色痰；體征：急性病容，潮紅、鼻翼扇動、呼吸困難、發(fā)紺、脈率快、口唇皰疹；充血期局部呼吸運動減弱，語顫稍強，叩為濁音或實音，可聞及管呼吸音；累及胸膜可聞及摩擦音；消散期，病變局部叩為清音，管呼吸音亦減弱，代之以濕羅音；最后濕羅音消失，呼吸音恢復正常；二、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫：癥狀和體征；三、支氣管哮喘四、胸腔積液氣胸本科的重點、難點：一、腹部視診的主要內(nèi)容及意義:腹外形

40、 呼吸運動 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動波 腹部的皮疹、疝和腹紋等二、觸診（一）腹壁緊張度 1腹壁緊張度增加 2腹壁緊張度減低 腹壁緊張度消失、局部緊張度減低 （二）壓痛及反跳痛 （三）贓器觸診1肝觸診：方法 觸及肝時，應詳細體察并描述的內(nèi)容，肝臟增大的原因。2脾觸診：脾腫大的測量法及增大的意義。3膽囊觸診 膽囊觸痛 Murphy征陽性。Courvoisier征陽性。4腎觸診 季肋點（前腎點）：上輸尿管點中輸尿管點肋脊點肋腰點位置與意義 5膀胱觸診 6胰觸診 （四）腹部包塊1正常腹部可觸到的包塊。2異常包塊（1）位置（2）大?。?）形態(tài)（4）質(zhì)地（5）壓痛（6）搏動（7）移動度（五）液波震顫 （六）

41、振水音 三、叩診（一）腹部叩診音（二）肝及膽囊叩診（三）胃泡鼓音區(qū)及脾叩診（四）移動性濁音（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩診四、聽診腹部聽診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。1肝下緣的測定2微量腹水的測定或稱水坑征 五、腹部常見病變的主要癥狀和體征本此課應用的教具： 投影片 典型照片山東大學齊魯醫(yī)院教案課程名稱 檢體診斷 第 一 次課 2000年10月31日教師姓名盧雪峰職稱副教授教研室診斷學教學時數(shù)3學時授課題目腹部檢體診斷 教學對象96醫(yī)學授課地點教學八樓4層教學方式啟發(fā)式主要教學內(nèi)容：腹部的范圍第一節(jié)腹部的體表標志及分區(qū) 1九區(qū)法 2四區(qū)法第二節(jié)視 診腹部視診的主要內(nèi)容:腹外形

42、 呼吸運動 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動波 腹部的皮疹、疝和腹紋等第三節(jié)觸 診（一）腹壁緊張度 1腹壁緊張度增加 2腹壁緊張度減低 腹壁緊張度消失局部緊張度減低（二）壓痛及反跳痛（三）贓器觸診1肝觸診觸及肝時，應詳細體察并描述下列內(nèi)容： 1）大?。焊螐浡阅[大 肝局限性腫大肝縮小2）質(zhì)地：3）表面狀態(tài)和邊緣：4）壓痛：5）搏動：肝-頸靜脈回流征當右心衰竭6）肝區(qū)摩擦感： 7）肝震顫2脾觸診 脾腫大的測量法3膽囊觸診 膽囊觸痛 Murphy征陽性。Courvoisier征陽性。4腎觸診 季肋點（前腎點）：上輸尿管點中輸尿管點肋脊點：肋腰點： 5膀胱觸診 6胰觸診（四）腹部包塊1正常腹部可觸到的包塊。2

43、異常包塊（1）位置（2）大?。?）形態(tài)（4）質(zhì)地（5）壓痛（6）搏動（7）移動度帶（五）液波震顫 （六）振水音第四節(jié) 叩診（一）腹部叩診音（二）肝及膽囊叩診（三）胃泡鼓音區(qū)及脾叩診（四）移動性濁音部位。（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩診 第五節(jié) 聽診聽診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上的婦女還可在臍下人聽到胎心音。（一）腸鳴音（二）血管雜音（三）摩擦音在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可干深呼吸時，于各相應部位聽到摩擦音，重時觸診亦有摩擦感。（四）搔彈音1肝下緣的測定2微量腹水的測定或稱水坑征 第六節(jié) 腹部常見病變的主要癥狀和體征 本此課小結要

44、點1了解腹部的范圍及腹部的體表標志及分區(qū)2.掌握腹部視診的主要內(nèi)容:腹外形 呼吸運動 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動波 腹部的皮疹、疝和腹紋等3掌握腹部觸診的方及以下腹部臨床表現(xiàn)的意義 腹壁緊張度增加、腹壁緊張度減低、腹壁緊張度消失、局部緊張度減低4壓痛及反跳痛表現(xiàn)與意義5肝觸診應詳細體察并描述的內(nèi)容 1）大小：肝彌漫性腫大 肝局限性腫大肝縮小2）質(zhì)地：3）表面狀態(tài)和邊緣：4）壓痛：5）搏動：肝-頸靜脈回流征當右心衰竭6）肝區(qū)摩擦感： 7）肝震顫6脾觸診 脾腫大的測量法7膽囊觸診 膽囊觸痛 Murphy征陽性。Courvoisier征陽性。8腎觸診 季肋點（前腎點）：上輸尿管點中輸尿管點肋脊點：肋腰點

45、： 9膀胱觸診10胰觸診11腹部包塊1正常腹部可觸到的包塊。2異常包塊（1）位置（2）大?。?）形態(tài)（4）質(zhì)地（5）壓痛（6）搏動（7）移動度帶12液波震顫、振水音的概念13叩診 腹部叩診音、肝及膽囊叩診、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診移動性濁音部位（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩診 14聽診聽診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上的婦女還可在臍下人聽到胎心音。搔彈音可用于1肝下緣的測定2微量腹水的測定或稱水坑征第六節(jié) 腹部常見病變的主要癥狀和體征本此課復習思考題1. 腹部的范圍及腹部的體表標志及分區(qū)？2腹外形有幾種？ 腹壁靜脈分布與血流方向的意義 胃腸型及蠕動波 腹部的皮疹、疝和腹

46、紋的意義。3腹部觸診的方法，及腹壁緊張度增加、腹壁緊張度減低、腹壁緊張度消失、局部緊張度減低及以下腹部臨床表現(xiàn)的意義4壓痛及反跳痛表現(xiàn)與意義5肝觸診應詳細體察并描述的內(nèi)容？ 6脾腫大的測量法7膽囊觸痛、Murphy征陽性、Courvoisier征陽性的臨床意義。8腎觸診 季肋點（前腎點）：上輸尿管點中輸尿管點臨床表現(xiàn)的意義肋脊點：肋腰點： 9膀胱觸診方法意義10胰觸診11腹部包塊1正常腹部可觸到哪些包塊？12液波震顫、振水音的概念13腹部叩診音、胃泡鼓音區(qū)、脊肋角叩痛、移動性濁音意義14聽診主要內(nèi)容有哪些？15.搔彈音用途意義與可用于1肝下緣的測定2微量腹水的測定或稱水坑征下次課預習要點脊柱四

47、肢、神經(jīng)反射檢查方法脊柱彎曲度脊柱壓痛與叩擊痛 4.四肢與關節(jié)形態(tài)異常5.浮髕試驗方法與意義6. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的方法7.錐體束征、腦膜刺激征方法與意義8.腱反射的中樞與意義 時間分配及主要內(nèi)容 備注腹部視診及部分觸診（至壓痛、反跳痛） 第1節(jié)課腹部觸診、叩診、聽診第2節(jié)課小結腹部檢體診斷腹部常見病變的主要癥狀和體征第3節(jié)課心臟與血管檢查目的要求（一）掌握心臟、血管視診、觸診、叩診、聽診檢查的內(nèi)容，方法及順序。（二）能比較準確地叩出心臟相對濁音界及絕對濁音界，并熟悉心臟濁音界異常改變的臨床意義。（三）熟悉正常心尖搏動及影響心尖搏動的生理及病理因素。（四）掌握第一、二心音的產(chǎn)生機理及第一、二心音的

48、鑒別要點，并了解第一及第二心音增強、減弱及其他心音異常改變的臨床意義。（五）熟悉第三心音與舒張期奔馬律的產(chǎn)生機理、鑒別要點及臨床意義。（六）掌握二尖瓣開瓣音、心包叩音及心音分裂的產(chǎn)生機理與臨床意義。并熟悉常見心律失常（竇性心動過速、竇性心動過緩及不齊、過早搏動、心房顫動）的特點。（七）掌握心臟雜音的產(chǎn)生機理、聽診要點，掌握各種雜音的臨床意義，準確地判別收縮期雜音與舒張期雜音。（八）掌握動脈血壓的測定方法，了解其正常值及異常改變的臨床意義。熟悉血管檢查的方法，血管體征及臨床意義。（九）了解循環(huán)系統(tǒng)常見病的主要癥狀及體征。部分專業(yè)英語單詞apical impulse 心尖搏動inward impu

49、lse 負性心尖搏動thrill 震顫heart rate 心率cardiac rhythm 心律sinus arrhythmia 竇性心律不齊premature beat 期前收縮atrial fibrillation 房顫pulse deficit 脈搏短絀cardiac sound 心音cannon sound 大炮音splitting of heart sound 心音分裂physiologic splitting 生理性分裂general splitting 通常分裂fixed splitting 固定分裂paradoxical splitting 反常分裂reverse split

50、ting 逆分裂extra heart sound 額外心音quadruple rhythm 四音律gallop rhythm 奔馬律protodiastolic gallop 舒張早期奔馬律late diastolic gallop 舒張晚期奔馬律summation gallop 重疊型奔馬律opening snap 開瓣音pericardial knock 心包叩擊音tumor plop 腫瘤撲落音early systolic ejection sound 收縮早期噴射音click 喀喇音mid and late systolic click 收縮中晚期喀喇音cardiac murmur

51、心臟雜音systolic murmur 收縮期雜音diastolic murmur 舒張期雜音continuous murmur 連續(xù)性雜音holosystolic murmur 全收縮期雜音crescendo 遞增型decrescendo 遞減型crescendo-decrescendo遞增遞減型continuous 連續(xù)型innocent murmur 無害性雜音pericardial friction sound 心包摩擦音dropped pulse 脫落脈water hammer pulse 水沖脈pulse tardus 遲脈dicrotic pulse 重搏脈pulse alter

52、nans 交替脈paradoxical pulse 奇脈pulseless 無脈systolic blood pressure 收縮壓diastolic blood pressure 舒張壓pulse blood pressure 脈壓capillary pulsation毛細血管搏動（征）mitral stenosis 二尖瓣狹窄mitral insufficiency 二尖瓣關閉不全aortic stenosis 主動脈瓣狹窄aortic insufficiency 主動脈瓣關閉不全pericardial effusion 心包積液（congestive） heart failure （充

53、血性）心力衰竭PAGE PAGE 40理論講授部分心臟檢查視：心前區(qū)隆起與凹陷，心尖搏動，心前區(qū)異常搏動觸：心尖搏動，心前區(qū)異常搏動，震顫，心包摩擦音叩：心濁音界聽：心率，心律，心音，額外心音，心臟雜音，心包摩擦音血管檢查脈搏：脈率，脈律，強弱，脈波血壓：血管雜音：動脈，靜脈外周血管征：頸動脈搏動，毛細血管搏動征，槍擊音，Duroziez征循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣：狹窄，關閉不全主動脈瓣：狹窄，關閉不全心包積液一、心臟檢查I. 視診心前區(qū)視診時，受檢者取仰臥位，檢查者站在受檢者右側，視線與胸廓同高。注意觀察心前區(qū)郵務隆起或異常搏動，心尖搏動的位置與范圍。心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前

54、區(qū)與右側相應部位對稱，無異常隆起或凹陷。心前區(qū)局部隆起、扁平或凹陷均屬異常。心尖搏動正常心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0 cm，距離正中線7.0-9.0 cm，搏動范圍直徑2.0-2.5 cm。體胖者或女性乳房懸垂時不易看見。生理情況下，心尖搏動的位置因被檢者的年齡、體型、體位、呼吸、妊娠等情況而略有改變。劇烈活動、情緒激動時，心尖搏動增強。病理情況下，橫膈、縱隔移位或者心臟增大也可影響心尖搏動的位置。心尖搏動增強主要見于高熱、嚴重貧血、甲亢或左室肥大；心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病變，以及肺氣腫、胸腔積液或積氣時，心尖搏動減弱。心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，稱負性心尖搏動。主要

55、見于粘連性心包炎或重度右室肥大。心前區(qū)異常搏動收縮期心底部異常搏動：胸骨右緣第2肋間搏動多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張；胸骨左緣第2肋間搏動多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓。胸骨左緣第3-4肋間搏動：提示右室肥大。劍突下搏動：主要見于肺氣腫、右室肥大，或者腹主動脈瘤。II. 觸診心臟觸診的主要內(nèi)容是檢查心尖搏動及心前區(qū)異常搏動，震顫及心包摩擦感。觸診時，檢查者先用右手全掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的準確位置、強度和有無抬舉性。對于心尖搏動位置的確定，甚至可用單一示指指腹作最后確認。對震顫，心包摩擦感的檢查應注意手掌按

56、壓胸壁力量要適度，不宜過大。多數(shù)用小魚際觸診確定震顫的具體部位和時相。檢查心包摩擦感則以前傾坐位、呼氣末最佳。心尖搏動和心前區(qū)搏動觸診能夠更準確地判斷心尖搏動或心前區(qū)搏動的位置、強度和范圍，尤其是視診不滿意時。其臨床意義同視診所述。震顫震顫，又稱“貓喘”，為心血管器質(zhì)性病變的體征，發(fā)生機制與雜音相同，系血液流經(jīng)狹窄的口徑或循異常方向流動形成湍流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動，傳至胸壁所致。常見的不同部位與時相震顫的臨床意義如下：部位時期常見疾病瓣膜狹窄心尖部舒張期二尖瓣狹窄胸骨右緣ICS 2收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣ICS 2肺動脈瓣狹窄先天性心臟病胸骨左緣ICS 3-4室間隔缺損胸骨左緣IC

57、S 2連續(xù)性動脈導管未閉心包摩擦音心包摩擦音是因急性心包炎時，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時心包臟層和壁層磨擦產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。以胸骨左緣第4肋間為主，于心動周期的收縮、舒張兩相均可觸及粗糙摩擦感，坐位前傾，呼氣末、收縮期時明顯。III叩診心濁音區(qū)包括相對濁音區(qū)和絕對濁音區(qū)兩部分。心臟左右緣被肺覆蓋的部分，叩診呈相對濁音；而不被肺覆蓋的部分叩診呈絕對濁音。叩心界是叩心臟相對濁音界，反映心臟的實際大小。1. 叩診方法以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。當受檢者取坐位時，板指與肋間垂直；當受檢者平臥時，板指與肋間平行。以右手中指藉右腕關節(jié)活動叩擊板指，以聽到聲音由清變濁來

58、確定心濁音界。叩診順序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側在心尖搏動外2 3 cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。2. 正常成人心臟相對濁音界：右 （cm）肋間左 （cm）2 3II2 32 3III3.5 4.53 4IV5 6V7 93. 心濁音界各部組成：心臟左界第2肋間處相當于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間處相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。心上界相當于第3肋骨前端下緣以上。

59、第2肋間以上又稱心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段。主動脈與左心室交界處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室和左心室心尖部構成。4心濁音界改變德臨床意義左室增大時，心界向左下擴大，心腰加深，呈“靴形心”，常見于高血壓心臟病和主動脈瓣病變。右室增大時，心界向左增大顯著，常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄。左右室增大時，心界向兩側擴大，且左界向左下擴大，呈普大型，見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。二尖瓣狹窄時，左心房和肺動脈均擴大，心界呈梨形，又稱“二尖瓣型心”。心包積液時，心界向兩側擴大，且隨體位改變，坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音界增寬。胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，提示升主

60、動脈瘤或主動脈擴張，常伴有收縮期搏動。心外因素使心臟移位時也會導致心濁音界改變。例如，大量胸水或氣胸時，心界移向健側；肺不張時，心界移向患側。大量腹水或腹腔巨大腫瘤可使橫膈抬高，心界向左擴大。IV. 聽診心臟聽診時，檢查環(huán)境宜安靜，聽診器應具備鐘型和膜型兩種體件，鐘型適于聽取低調(diào)聲音，膜型適于聽取低調(diào)聲音。聽診內(nèi)容主要包括心率、心律、心音和額外心音、雜音、心包摩擦音。心臟瓣膜聽診區(qū)有5個，分別為： 二尖瓣區(qū)，又稱心尖區(qū)，位于心尖搏動最強點； 肺動脈瓣區(qū)，在胸骨左緣第2肋間； 主動脈瓣區(qū)，位于胸骨右緣第2肋間； 主動脈瓣第二聽診區(qū)，又稱Erb區(qū)，在胸骨左緣第3肋間； 三尖瓣區(qū)，在胸骨下端左緣第4