1、子宮內(nèi)膜癌的篩查策略 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科廖秦平流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道三大惡性腫瘤之一占女性惡性腫瘤總數(shù)的7 每年新發(fā)病例數(shù)及死亡病例數(shù)分別占女性惡性腫瘤的3.9%和1.7% 子宮內(nèi)膜癌1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin. Mar-Apr 2019;55(2):74-108.死亡病例6000新發(fā)病例3萬死亡病例7000新發(fā)病例4萬死亡病例7400新發(fā)病例4萬死亡病例8145新發(fā)病例415201994201920192019

2、 發(fā)達(dá)國家內(nèi)膜癌的流行現(xiàn)狀美國癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)：發(fā)病率已占婦科惡性腫瘤的第一位2 Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. Jul-Aug 2009;59(4):225-249. 北京市1993-2019年對(duì)44萬住院患者婦科腫瘤疾病譜分析： 宮頸癌:子宮內(nèi)膜癌由20年前的5-10：1上升為現(xiàn)在的1：1； 上海： 1988年,發(fā)病率4.45/10萬 2019年,發(fā)病率10.44/10萬 子宮內(nèi)膜癌已成為嚴(yán)重威脅女性健康的生殖道惡性腫瘤， 在我國發(fā)達(dá)城市已居女

3、性生殖道惡性腫瘤的首位。 我國子宮內(nèi)膜癌的流行現(xiàn)狀北京1993-2019年婦科惡性腫瘤住院人數(shù)篩查的必要性和可行性 必要性：子宮內(nèi)膜癌的高危因素子宮內(nèi)膜癌的高危人群不斷擴(kuò)大，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 糖尿病 我國糖尿病已成為全球糖尿病患病率增長最快的國家之一。 自2019年，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40%。資料來源：2019年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病患者患病率（%） 子宮內(nèi)膜癌篩查的可行性內(nèi)膜癌具有明確的高危人群可以重點(diǎn)監(jiān)測(cè)： 超過95%以上的內(nèi)膜癌發(fā)生于年齡大于40歲的女性 單純雌激素刺激、肥胖、糖尿病、乳腺癌術(shù)后TAM治療、HNCCP 子宮內(nèi)

4、膜癌篩查的可行性 從癌前病變進(jìn)展到癌需要較長時(shí)間：5-8年 癌前病變和早期癌可通過治療有效阻止其發(fā)生 為晚期浸潤癌3 Samarnthai N, Hall K, Yeh IT. Molecular profiling of endometrial malignancies. Obstet Gynecol Int. 2019;2019:162363. 子宮內(nèi)膜癌篩查的可行性子宮內(nèi)膜病變的診斷工具： 分段診斷性刮宮： 侵入性檢查 取材滿意率和代表性較差 子宮內(nèi)膜活檢術(shù)： 取材滿意率和代表性受限； 宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢術(shù)是目前內(nèi)膜癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 宮腔鏡檢查： 費(fèi)用高； 不聯(lián)合內(nèi)膜活檢術(shù)時(shí)診斷

5、能力有限 經(jīng)陰道超聲檢查： 非侵入性檢查，但特異性較低 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查： 可在門診無麻醉下進(jìn)行，靈敏性特異性均較高 篩查方法：經(jīng)陰道超聲對(duì)絕經(jīng)后出血患者的診斷敏感性高： 涉及35項(xiàng)研究5892例的薈萃研究：子宮內(nèi)膜厚度4 mm時(shí)，診斷內(nèi)膜癌的敏感性為96%，特異性為61% 篩查方法：經(jīng)陰道超聲局限性：特異性低，造成不必要的診刮（1）內(nèi)膜不均質(zhì)、宮腔積液、形態(tài)欠規(guī)則或局限的占位性病變， 難以準(zhǔn)確測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度（2）絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度周期性變化， 難以確定診斷的厚度界值（3）絕經(jīng)后無癥狀人群中假陽性率高， 無癥狀性子宮內(nèi)膜息肉存在于約10-17%的絕經(jīng)后女性（4）絕經(jīng)后HRT治療的患者 診斷界值

6、是否適用于HRT者尚缺乏證據(jù)（5）乳腺癌術(shù)后TAM治療的患者 TAM可致內(nèi)膜息肉等良性病變和子宮內(nèi)膜水腫增厚， 假陽性率高子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué) 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)適應(yīng)癥 高危人群子宮內(nèi)膜癌的普查 不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后出血等病人的初篩 雌激素替代治療前后的監(jiān)測(cè) 乳腺癌患者使用三苯氧胺前后的監(jiān)測(cè) 內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌患者保守治療后隨訪 不孕癥患者檢查子宮內(nèi)膜 細(xì)胞學(xué)取樣方法直接取樣法（DIS）： 取材充分，可反映整個(gè)子宮內(nèi)膜狀態(tài) 避免宮頸和陰道的污染 操作安全簡(jiǎn)便，無需麻醉，門診即可進(jìn)行，易被臨床和患者接受間接取樣法： 敏感性低，多數(shù)報(bào)告僅為30%左右。 由子宮頸或后穹隆涂片采集脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞， 常因?yàn)榧?xì)

7、胞數(shù)量少或在宮腔內(nèi)有蛻變而影響診斷。 但一旦發(fā)現(xiàn)腺細(xì)胞應(yīng)高度重視。 DIS的方法選擇國外報(bào)道的DIS方法很多： 刮取法、負(fù)壓吸取法、灌洗法、刷取法國內(nèi)常用刷取法：子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器有一外套管管蕊前端采集環(huán)長25 mm, 直徑3 mm宮腔采取標(biāo)本前和取材后可將采集環(huán)藏于套管內(nèi)不致沾染宮腔以外的細(xì)胞 子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器內(nèi)膜細(xì)胞采集器的應(yīng)用： 1943年首次報(bào)道，最為普及的為Tao Brush 2019年我國自主研制的子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器獲得專利 子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器使用方法子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器采樣方法 行宮腔鏡檢查前采取細(xì)胞標(biāo)本 將細(xì)胞采集器在外套保護(hù)下緩緩送 入宮底 回縮外套管, 暴露采集環(huán), 順時(shí)針

8、方 向轉(zhuǎn)動(dòng)10周 回納采集環(huán), 退出宮頸 釋放采集環(huán)于細(xì)胞保存液中充分涮洗 細(xì)胞涂片制作傳統(tǒng)巴氏涂片： 可直接用毛刷將細(xì)胞均勻涂于載玻片上 立即用95酒精固定常規(guī)巴氏染色液基薄層細(xì)胞涂片的制備： 將毛涮入裝有細(xì)胞保存液的小瓶或試管中采用負(fù)壓過濾或離心技術(shù)制備細(xì)胞涂片常規(guī)巴氏染色。不滿意的子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：缺乏明確標(biāo)記；玻片破碎無法修復(fù)；細(xì)胞過度重疊，血液、炎細(xì)胞覆蓋內(nèi)膜細(xì)胞；標(biāo)本固定差，過度干燥，污染等因素影響75%以上腺細(xì)胞觀察；滿意的子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)標(biāo)本： 標(biāo)記明確； 相關(guān)臨床資料準(zhǔn)確、完全； 除萎縮期內(nèi)膜外均應(yīng)包括至少5-6堆子宮內(nèi)膜細(xì)胞； 存在異常細(xì)胞； 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）

9、子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞良性增生性改變?cè)鲋称诜置谄谖s期單純性增生復(fù)雜性增生子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）子宮內(nèi)膜非典型增生子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜樣腺癌漿液性乳頭狀腺癌粘液性腺癌透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)的研究現(xiàn)狀可行性研究 2019年北大醫(yī)院婦產(chǎn)科聯(lián)合北京大學(xué)生育健康研究所以及美國克里富蘭 醫(yī)學(xué)中心在我國進(jìn)行了大規(guī)模臨床研究，初步證實(shí)細(xì)胞學(xué)篩查的可行性。地 區(qū) 細(xì)胞標(biāo)本數(shù) 宮內(nèi)膜癌數(shù) 1/1000蘇州市 485 3 6.2江浙15縣市 2494 5 2.0蘇州 80.6% 10.0% 8.9% 0.5% . 癌 正常 良性 非典型增生 可疑癌江浙 78.5%

10、 5.7% 15.3% 0.48% 癌 取材滿意率比較細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材滿意率顯著高于宮腔鏡+分段診刮17.7472組織學(xué)細(xì)胞學(xué)方法452（89.7）486（96.4）滿意（%）52（10.3）18（3.6）不滿意（%）0.000P表 細(xì)胞學(xué)與宮腔鏡+分段診刮的取材滿意率比較 我院2009年3月-2019年3月，研究對(duì)象共504例；準(zhǔn)確性研究 我院2009.3-2019.3采用子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜腺癌作為篩查子宮內(nèi)膜癌的指標(biāo)，與宮腔鏡+分段診刮獲得的組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較（436例）： 兩種制片方法滿意率比較液基細(xì)胞學(xué)制片滿意率顯著高于傳統(tǒng)涂片法17.4572CCPLBP方法93（81

11、.6）112（98.2）滿意（%）21（18.4）2（1.8）不滿意（%）0.000P表 液基細(xì)胞學(xué)與傳統(tǒng)涂片法制片滿意率比較 我院2009年10月-2019年1月，研究對(duì)象共114例；兩種制片法的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià) 靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 液基細(xì)胞學(xué)的總符合度和特異度高于傳統(tǒng)涂片法表 兩種制片行細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性比較 內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞標(biāo)記物在細(xì)胞學(xué)中的應(yīng)用 2009.8-2019.4在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科行宮腔鏡檢查+ 分段診刮經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷的患者70例： 采用免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測(cè)內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)中Ki-67和PTEN的表達(dá) 有助于提高細(xì)胞學(xué)診斷內(nèi)膜癌和癌前病變的準(zhǔn)確性 免疫細(xì)胞化

12、學(xué)檢測(cè)Ki-67在細(xì)胞學(xué)中的應(yīng)用增殖期內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜樣腺癌石蠟組織（4010）ECT（40109.3） 免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測(cè)PTEN 在細(xì)胞學(xué)中的應(yīng)用增殖期內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜樣腺癌石蠟組織（4010）ECT（40109.3） 細(xì)胞學(xué)篩查內(nèi)膜癌的應(yīng)用性研究無癥狀人群 日本用細(xì)胞學(xué)方法篩查了21萬婦女，其研究結(jié)果表明： 宮腔細(xì)胞學(xué)篩查檢測(cè)出的子宮內(nèi)膜癌五年存活率為94.7%， 高于普通門診就診組的85.7%。 * 改善了一部分內(nèi)膜癌患者的預(yù)后Buccoliero應(yīng)用宮腔細(xì)胞學(xué)方法168例乳癌術(shù)后口服三苯氧胺患者子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)與組織病理學(xué)的符合率為100%。Mathelin 采用宮腔刷（endobrush）行宮腔細(xì)胞學(xué)+經(jīng)陰道超聲687例乳腺癌術(shù)后口服三苯氧胺患者共檢出145例子宮內(nèi)膜病變（141例良性病變，4例子宮內(nèi)膜癌）細(xì)胞學(xué)有5例假陽性結(jié)果（4例報(bào)告非典型增生，1例報(bào)告癌）所有監(jiān)測(cè)結(jié)果陰性者隨訪5年無1例發(fā)生EC。 細(xì)胞學(xué)篩查內(nèi)膜癌的應(yīng)用性研究高危人群 細(xì)胞學(xué)聯(lián)合陰道超聲篩查內(nèi)膜癌的應(yīng)用性研究2019年研究對(duì)象552例經(jīng)陰道彩超異常者行細(xì)胞學(xué)檢查子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查陽性宮腔鏡 陰性3、6、12月復(fù)查細(xì)胞學(xué) 敏感性100%， 特異性99.1% 陽性預(yù)測(cè)值92% 陰性預(yù)測(cè)值100%總結(jié)采集組織標(biāo)本，獲得病理學(xué)證據(jù)，確診有條件地區(qū)