1、感染性心內膜炎護理查房主講人：XXX護理原則健康講堂0203目 錄content病例介紹01病例介紹1姓名：陳女董 性別：女 職業(yè)：職工 民族：漢 年齡：50歲 床號：55 病史陳述者：患者本人及家屬主訴：房缺修補術后半年，咳嗽咳痰一月余。病例介紹 現(xiàn)病史：患者于一月前開始因受涼出現(xiàn)咳嗽伴白色粘痰，伴發(fā)熱，無黃膿痰、咯血，未重視。2018-2-24提示白細胞大于20 x109/L伴輕度貧血。CT提示左下肺占位伴縱隔淋巴結腫大?；颊叱霈F(xiàn)活動耐力下降，活動后氣喘。門診“先天性心臟病、房缺術后、心功能不全、肺部感染”入院。發(fā)病來睡眠可，無二便失禁等，食納下降，二便正常。病例介紹既往史：否認高血壓、2

2、型糖尿病、腦梗塞“。先天性心臟病，房間隔缺損，否認其他病史。個人史、婚育史等病史無特殊病例介紹ECG（2018-2-27）：竇性心動過速，ST-T改變胸部CT：左肺下葉占位伴肺不張，雙肺局灶性感染伴間質性改變，縱隔及左側腋窩見多發(fā)淋巴結影輔助檢查心功能分級 I-II 附表1壓瘡評分 22分（感覺4 潮溫4 活動力3 移動 營養(yǎng)3 摩擦力和剪切力）3墜床/跌倒評分 2分（特特殊藥物1分身體虛弱1分）營養(yǎng)篩查評分0分生活自理能力（中度依賴）附表2特殊護理評估附表1 心功能分級I級患者患有心臟病，但活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級體力活動輕度受限，休息時無癥狀，平時

3、一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。特殊護理評估附表2 生活自理能力評估評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助0評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內，能完成部分梳洗活動完全需要幫助0評

4、分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內完成部分穿衣完全需要幫助0評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助0評分01510（5）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助5評分01510總評分5特殊護理評估 T 36.5 P100次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等

5、，神志清楚。頭頸口咽未見異常頸靜脈不怒張，胸骨正中見長約15cm手術瘢痕，雙肺呼吸音粗，雙下肺峽部可聞及濕羅音，未聞及哮鳴音。心率100次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。體格檢查診斷：先天性心臟病、房缺術后、三尖瓣成形術后心功能不全、心功能I-II級（NYHA）肺部感染診斷與治療治療方案：臥床休息建立靜脈通道，及時遵醫(yī)囑用藥動態(tài)觀察心電圖和實驗室檢查結果記錄出入量低鹽、低脂、高熱量、高蛋白飲食利尿-速尿20mg 螺內酯 20mgB受體阻滯劑-美托洛爾維生素-葉酸、琥珀酸亞鐵片神經(jīng)系統(tǒng)-甲鈷胺診斷與治療2-28 患者仍有心悸氣喘，咳白色粘液痰，體溫最高達39.3：給予阿司匹林泡騰

6、片解熱，繼續(xù)給予控制心率、利尿、抗凝、抗炎、化痰治療。2-29 患者仍有心悸氣喘，較前有所減輕，夜間高枕臥位。體溫恢復正常。查血常規(guī)無異常，F(xiàn)T3偏低，F(xiàn)T4及TSH均正常。3-1 患者仍發(fā)熱，復查血象較前繼續(xù)升高：比阿培南及左氧氟沙星治療感染效果不佳，加用萬古霉素聯(lián)合比阿培南治療。3-2 患者體溫上升至40，給予“安乃近”解熱后逐漸下降，復查血常規(guī)提示：白細胞40.4x109/L.診療經(jīng)過3.3 患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱。復查血常規(guī)白細胞27.4x109/L.3.6 患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱后恢復正常。復查血常規(guī)白細胞29.9x109/L，

7、腎功能無異常。3-93-15 患者仍有高熱，給予“安乃近”解熱后逐漸恢復正常。3-18 患者昨日開始常規(guī)使用“地塞米松5mg”靜滴后全天無發(fā)熱。體溫最高37.2。血常規(guī)白細胞25.2x109/L。診療經(jīng)過護理原則2營養(yǎng)失調：低于機體需要量 低蛋白血癥潛在并發(fā)癥：猝死的可能、栓塞焦慮、知識缺乏舒適的改變：胸悶、氣喘 與心輸出量減少有關自理能力下降 與病情危重及醫(yī)源性限制有關體溫過高 與心肌炎癥有關存在問題護理原則措施：遵醫(yī)囑準確及時應用抗感染藥物，如青霉素、環(huán)丙沙星等；積極完善血培養(yǎng)+藥敏等相關檢查，以進一步確定感染細菌，針對性用藥；按時測量體溫，監(jiān)測體溫變化；指導患者多飲水、溫水擦?。粐诨颊咭?/p>

8、間注意保暖。體溫過高 與心肌炎癥有關護理措施措施：遵醫(yī)囑準確及時用藥，護理操作輕柔，減輕病人痛苦及不適感；協(xié)助取舒適體位，保持病室適宜的溫濕度，告知絕對臥床休息的重要性，減少心肌耗氧；避免誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定，加強巡視，及時詢問病人的主訴；指導病人低鹽低脂低熱量飲食，少食多餐，保持大便通暢。舒適的改變：胸悶、氣喘 與心輸出量減少有關護理措施措施：鼓勵患者進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡食物，少量多餐，多食新鮮果蔬，合理搭配食物；告知患者增加營養(yǎng)的重要性；定時復測白蛋白及紅細胞情況，必要時靜脈通道給予；提供舒適的進食環(huán)境，協(xié)助患者就餐。營養(yǎng)失調：低于機體需要量 低蛋白血癥護理措施措施

9、：晨晚間護理，濕掃床bid，四送到床頭；教會患者使用床頭鈴，常用物品放于病人伸手可及之處；留陪客一人，加強看護；定時巡視病房，及時了解患者的的需求，及時解決所需；積極治療原發(fā)病，盡早解除醫(yī)源性限制，恢復患者正?；顒印Ｗ岳砟芰ο陆?與病情危重及醫(yī)源性限制有關護理措施措施：除顫儀及搶救設備處于備用狀態(tài)建立靜脈留置通道。保證輸液通暢，確保急救藥品及時、準確輸入體內；密切觀察病情變化，Q1/2H巡視病房，注意傾聽患 者主訴，留陪客一人，加強看護；囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者完成基礎生活護理；遵醫(yī)囑按時給藥，送藥到手，看藥入口；積極完善相關檢查，如定期復查心電彩超。潛在并發(fā)癥：猝死的可能護理措施措施：正

10、確、及時應用抗生素；囑咐患者絕對臥床休息，防止贅生物的脫落造成新的栓塞；密切觀察病情變化，檢測有無栓塞征象；遵醫(yī)囑按時給藥，送藥到手，看藥入口。潛在并發(fā)癥：其他部位栓塞護理措施措施：評估患者焦慮的原因，程度；介紹疾病相關知識，告知患者配合治療及護理的重要性；多與患者交流，鼓勵家屬多與患者溝通，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕焦慮情緒；合理安排治療護理操作時間，減少對病人的打擾；定時評估反饋患者心理情況，加強健康教育，爭取家庭社會支持。焦慮 與病情危重及擔心疾病預后有關護理措施措施：評估患者的文化水平，了解其對疾病的了解程度；多與患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動的注意事項，告知配合的重

11、要性；及時反饋及評估患者對疾病飲食及用藥了解情況。知識缺乏 與知識來源受限有關護理措施加強與患者的溝通,了解患者的思想動態(tài), 安慰患者, 穩(wěn)定情緒向患者講解有關本病的知識, 耐心向患者解釋病情 當患者臥床休息時,允許進行一些自我護理, 如翻身、盥洗、進食及一些不費力的自娛活動當患者接受檢查時, 護士應耐心解釋檢查的目的及注意事項, 耐心解答患者提出的問題, 配合醫(yī)生做好實驗檢查向家屬做好解釋工作, 爭取他們的配合, 共同為患者提供有效的心理支持。心理護理護理措施遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察用藥效果告訴患者病原體隱藏在贅生物內和內皮下，需堅持大劑量全療程較長時間的抗生素治療才能殺滅嚴格按照時間點用

12、藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護靜脈，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺而增加患者的痛苦注意觀察藥物治療效果、可能產(chǎn)生的副作用和毒性反應，并及時報告醫(yī)師。用藥的護理護理措施健康講堂3指導病人吃一些高熱量、高維生素、高蛋白且偏重于清淡以及易消化的食物，盡量一天當中采取少量多餐的原則。向病人說明食物營養(yǎng)的攝入對治療的效果起很重要的作用。則應該限制鈉鹽以及水分的攝入量，但一定要注意維持水、電解質和酸堿之間的平衡，尤其是血鉀的調節(jié)，最好使血鉀控制在mmol/L左右。飲食指導告知病人本病的病因、發(fā)病機制，堅持足量長療程應用抗生素。在進行口腔手術、內鏡檢查、導尿等操作前，告知醫(yī)生心內膜炎史，以預防性應用

13、抗生素。要注意飲食規(guī)律，均衡營養(yǎng)，適度活動，合理休息以增強機體的抵抗力 保持口腔和皮膚清潔，定期牙科檢查，勿擠壓痤瘡等注意防寒保暖，避免感冒，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，合理休息。教會病人自測體溫，定期門診隨訪。出院指導小知識：血培養(yǎng)標本的采集意義：明確診斷是何種病原菌感染減少抗菌藥物的誤用和濫用大大地改善患者的預后降低患者的病死率，減少醫(yī)療花費血培養(yǎng)陽性是診斷本病最重要的依據(jù) 時機：盡可能在抗菌藥物使用前。未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次，如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療；急性者，于1-2h內采2-3次血后開始治療。已使用抗菌素者，停藥2-7天，無需在體溫升高時采血，而不應在血液中抗菌藥物濃度高峰時抽血，尤其不宜在輸入有抗生素藥物的液體時抽血，更不能從輸液通道