1、常見腦血管病的診斷和治(Zhi)療 第一頁，共四十七頁。 常見(Jian)腦血管病1 短暫性腦缺血發(fā)作2 腦梗死3 腦出血4 蛛網(wǎng)膜(Mo)下腔出血5 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成第二頁，共四十七頁。短暫(Zan)性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功(Gong)能障礙。臨床癥狀一般持續(xù)1015分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。第三頁，共四十七頁。短暫(Zan)性腦缺血發(fā)作頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的 TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時眼前有陰影搖晃

2、光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改(Gai)變。第四頁，共四十七頁。短暫性腦缺血(Xue)發(fā)作椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性(Xing)運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。眩暈、頭暈、或惡心同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。第五頁，共四十七頁。短暫性(Xing)腦缺血發(fā)作 治療1.控制危險(xiǎn)因素 2.抗血小板 首選阿司匹林治療， 推薦劑量為 50300mg/d ?？蛇x氯吡(Bi)格雷75mg/d。頻繁發(fā)

3、作時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。 第六頁，共四十七頁。短暫性腦缺(Que)血發(fā)作3.抗凝藥物對于伴發(fā)房顫和冠心病的患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。TIA患者經(jīng)抗血(Xue)小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。4.降纖治療纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。第七頁，共四十七頁。腦梗(Geng)死 腦梗死指(Zhi)因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。第八頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死 臨床分型（ OCSP分型）牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCS

4、P）不依賴影像學(xué)結(jié)果，常(Chang)規(guī)CT、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價(jià)值。第九頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死 完全前循環(huán)(Huan)梗死（TACI）： 多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 表現(xiàn)三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動和（或）感覺障礙。第十頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死 部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只

5、有高級神經(jīng)活動障(Zhang)礙，或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限。提示是MCA 遠(yuǎn)段主干、各級分支或ACA 及分支閉塞引起的中、小梗死。第十一頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死 后循環(huán)梗死（POCI）： 為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干(Gan)、小腦梗死。表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動障礙；雙側(cè)感覺運(yùn)動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。第十二頁，共四十七頁。腦梗(Geng)死 腔隙性梗(Geng)死（LACI）： 大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性

6、輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。第十三頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死 病因診斷栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺(Ling)梗死腔隙性腦梗死其他第十四頁，共四十七頁。腦梗(Geng)死1 、 溶栓治療 （ 1 ）適應(yīng)證 年齡 18 75 歲。 發(fā)病在 6h 以內(nèi)。 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1小時， 且比較嚴(yán)重（NIHSS 722分） 。 腦 CT 已排除顱內(nèi)出血(Xue)，且無早期腦梗死 低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 患者或家屬簽署知情同意書。第十五頁，共四十七頁。腦梗(Geng)死（ 2 ）禁忌證 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血； 近3個月有頭顱外傷史；

7、 近3周內(nèi)有胃(Wei)腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)； 近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。 近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。第十六頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死（ 2 ）禁忌證 體(Ti)檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 已口服抗凝藥，且 INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。 血小板計(jì)數(shù) 10萬/mm 3 ，血糖 180mmHg 或舒張壓100mmHg 妊娠。 不合作。第十七頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死（ 3 ）溶栓藥物治療方法 尿激酶： 100 萬 IU

8、-150 萬 IU 溶于 生理 鹽水100-200ml 中，持續(xù)靜 滴30min 。 rtPA ：劑(Ji)量為 0.9mg/kg ( 最大劑 量 90mg) ，先靜脈推注10%(1min) 其余劑量連續(xù)靜滴， 60min 滴完 。 第十八頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死（ 4 ）溶栓治療時的注意事項(xiàng) 將患者收到 ICU 或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估， 靜滴溶栓藥物過程中 1 次 /15 min ； 隨后 6h內(nèi)，1 次/30 min ； 此后 1 次/60min，直至24h 。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急(Ji)性血壓增高、 惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物， 緊急進(jìn)行頭顱 CT

9、檢查。第十九頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死血壓的監(jiān)測： 溶栓的最初 2h 內(nèi) 1 次 /15 min ， 隨后 6h內(nèi)為 1 次 /30 min ， 此后，1 次 /60 min ，直至24h 。 如果收縮壓 185mmHg 或者舒張壓 105mmHg ，更應(yīng)多次檢查血壓。 可酌情(Qing)選用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、 壓寧定等。如果收縮壓230mmHg 或舒 張壓140mmHg ，可靜滴硝普鈉。第二十頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死 靜脈溶栓后，繼續(xù)(Xu)綜合治療，根據(jù)病 情選擇個體化方案。 溶栓治療后 24小時內(nèi)一般不用抗凝、 抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可 用阿司匹林300m

10、g/d，共10天，以后 改為維持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈 內(nèi)測壓導(dǎo)管。第二十一頁，共四十七頁。腦(Nao)梗死2、降纖治療腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。3、抗凝(Ning)治療一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 無禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑： 心源性梗死。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的 LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 4、抗血小板制劑 第二十二頁，共四十七頁。 腦(Nao)出血 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。在我國占急性腦血管病的30

11、%左(Zuo)右。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。出血量 = 0.5最大面積長軸（cm）最大面積短軸（cm）層面數(shù)第二十三頁，共四十七頁。腦(Nao)出血 部位殼核出血丘腦出血 腦干出血小腦出血腦葉(Ye)出血腦室出血 病因高血壓性腦出血腦血管畸形出血 腦淀粉樣血管病溶栓治療所致腦出血抗凝治療所致腦出血瘤卒中第二十四頁，共四十七頁。腦(Nao)出血 根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： 基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血 30ml，丘腦出血15ml 微創(chuàng)手術(shù)；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)。 小腦出血：出血量 10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出

12、血：除血腫較大危及生命或由血管畸形引起外，宜內(nèi)科保守治療。 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放(Fang)液治療。第二十五頁，共四十七頁。腦(Nao)出血不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。血壓200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉(Na)等，可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。止血藥物：一般不

13、用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。第二十六頁，共四十七頁。腦(Nao)出血與使用華法令相關(guān)的腦出血用凍健康人血漿和維生素K。與使用肝素相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白。與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白和6氨基已酸。與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入(Ru)新鮮血小板。血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子第二十七頁，共四十七頁。蛛網(wǎng)膜(Mo)下腔出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。年發(fā)病率為520/10萬。常見病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤, 其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于(Yu)動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。第二十八

14、頁，共四十七頁。蛛網(wǎng)膜下腔(Qiang)出血起病形式：多在情緒激動或用力時急驟發(fā)病。主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(Yu)、動眼神經(jīng)麻痹等。第二十九頁，共四十七頁。蛛網(wǎng)膜下(Xia)腔出血分類 標(biāo)準(zhǔn)0級未破裂動脈瘤級無癥狀或輕微頭痛、輕度頸強(qiáng)級中重度頭痛、腦膜征、腦神經(jīng)麻痹級嗜睡、意識模糊、輕度局灶神經(jīng)征級昏迷、中重度偏癱、去大腦強(qiáng)直、自主神經(jīng)紊亂級深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)HuntHess分(Fen

15、)級第三十頁，共四十七頁。蛛網(wǎng)膜下腔出(Chu)血SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診。SAH的診斷檢查首選顱腦CT。懷疑動脈(Mai)瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。第三十一頁，共四十七頁。蛛(Zhu)網(wǎng)膜下腔出血早期使用鈣通道阻滯劑：尼莫地平(Ping)常用劑量1020mg/d，靜脈滴注1mg/h，共1014天注意其低血壓的副作用?？估w

16、溶藥物：常用6-氨基己酸、止血芳酸或止血環(huán)酸，使用23周或到手術(shù)前。外科手術(shù)：動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess分級 級時多主張?jiān)缙谑中g(shù)。、級患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（1014天）。第三十二頁，共四十七頁。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形(Xing)成 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)(Tong)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病。依病變的性質(zhì)可分為感染性和非感染性，前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染灶；后者的發(fā)生多與高凝狀態(tài)、血液瘀滯及管壁損傷有關(guān)。根據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓

17、形成。后者又可分為海綿竇、上矢狀竇、橫竇、乙狀竇等血栓形成，臨床上以上矢狀竇血栓形成為多見，也有數(shù)竇血栓并存者。單純的皮質(zhì)靜脈血栓形成罕見，多為硬膜竇血栓擴(kuò)展所致。第三十三頁，共四十七頁。顱內(nèi)靜脈系(Xi)統(tǒng)血栓形成 臨床表現(xiàn) 復(fù)雜多樣，缺乏特征性：既可表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高，也可為伴或不伴有顱內(nèi)高壓的局灶性腦功能受累的表現(xiàn)（癱瘓、癲癇、失語、偏盲、感覺障礙等），還可表現(xiàn)為以意識障礙為主頗似亞急性彌(Mi)漫性腦病者。分布也不符合動脈血栓致供血區(qū)功能障礙的特點(diǎn)。伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血（出血性梗死、皮質(zhì)下血腫）或/及蛛網(wǎng)膜下腔出血也較腦動脈血栓為多。各年齡組均可發(fā)病，年輕患者居多；常無高血壓、動脈硬化病史

18、。第三十四頁，共四十七頁。顱內(nèi)(Nei)靜脈系統(tǒng)血栓形成對疑似病例，特別是原因不明的高(Gao)顱壓患者，可首選CT掃描，必要時再進(jìn)行MR檢查； 對 臨床已擬診靜脈竇血栓形成者，應(yīng)首選 MR掃描，應(yīng)用MRI和MRV技術(shù)進(jìn)行綜合判斷 較之 DSA似更有優(yōu)勢； 欲行介入治療溶栓時，可行 DSA檢查。第三十五頁，共四十七頁。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血(Xue)栓形成 病因治療對感染性血栓形成應(yīng)積極控制感染及處理原發(fā)病灶?？股氐膽?yīng)用，應(yīng)強(qiáng)調(diào)及早用藥、合理選藥、劑(Ji)量足夠及療程宜長的原則。療程宜長，一般 23月，或在局部或全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥24周。在抗生素應(yīng)用的基礎(chǔ)上，徹底清除原發(fā)病灶，如癤腫切開排膿、乳突根治術(shù)等。對非感染性血栓形成也應(yīng)在針對原發(fā)疾患治療的基礎(chǔ)上，盡力糾正脫水、增加血容量、降低血粘度、改善腦血液循環(huán)。第三十六頁，共四十七頁。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓(Shuan)形成對癥治療有腦水腫顱內(nèi)高壓者，應(yīng)積極行脫水降顱壓治療，常用甘露醇快速靜脈滴注，可加利尿劑輔助脫水。應(yīng)注意血粘度、電解質(zhì)及腎臟功能，也可用乙酰唑胺抑制腦脊液(Ye)分泌，顱壓過高危及生命時可行顳肌下減壓術(shù)。癲癇發(fā)作者行抗癇治療；高熱患者應(yīng)予以物理降溫；對意識障礙的患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及支持治療，并預(yù)防并發(fā)癥。第三十七頁，共四十七頁。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血