1、關(guān)于圍手術(shù)期輸液第一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輸液的基礎(chǔ)知識(shí)第二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人體水分的分布比例第三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液總量和分布(成人)體液總量(占體重60%)ICF(40%)ECF(20%)血液(5%)組織間液(15%)第四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液總量和分布 新生兒 1歲 210歲 成人 體液總量 80 70 65 60 細(xì)胞內(nèi)液 35 40 40 40 細(xì)胞外液 組織間液 40 25 20 15 血漿 5 5 5 5第五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ECF分類(lèi)ECF功能性ECF非功能性

2、ECF組織間液維持水電解質(zhì)平衡結(jié)締組織水跨細(xì)胞液維持水和電解質(zhì)平衡作用甚微第六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月間隙概念第一間隙組織間液在毛細(xì)胞血管壁側(cè)相互交換，處于動(dòng)態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥區(qū)域ECF內(nèi)臟血管張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系第七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液的組成ICF溶質(zhì)(mmol/L)ECF溶質(zhì)(mmol/L)Na+ 10K+ 150Mg2+ 40HPO42- SO42- 150 HCO3- 45Pro- 5Na+ 140 Cl- 114K+ 4 HCO3- 30水占體重40%水占體重20%

3、第八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同部位體液的電解質(zhì)濃度(mmol/L)陽(yáng)離子 電解質(zhì)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)(骨髂肌)Na+14214510K+44.1159Mg2+1140Ca2+2.52.41總計(jì)149.5152.5209陰離子Cl-1041173HCO3-2427.17Pr-140.145其他7.58.4154總計(jì)149.5152.5209第九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)腎臟血漿滲透壓滲透壓感受器興奮ADH釋放抗利尿作用ANP 低血壓、低血容量壓力感受器興奮AG 口渴飲水ANP 細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)血容量恢復(fù)正常醛固酮保鈉利尿抑制作用抑制作

4、用第十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)AG原AGAGAG腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素輕微縮血管較強(qiáng)縮血管刺激中樞產(chǎn)生渴感、ADH 、交感興奮遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水重吸收增加尿量減少腎上腺皮質(zhì)球狀帶興奮和分泌醛固酮調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的鈉、鉀轉(zhuǎn)動(dòng)。刺激近球小管保鈉排鉀作用與AG 類(lèi)似，但不占主導(dǎo)作用腎素AG轉(zhuǎn)換酶氨基肽酶第十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉手術(shù)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響麻醉藥物麻醉方法病人精神狀態(tài)手術(shù)刺激低溫缺氧及二氧化碳蓄積循環(huán)容量不足第十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體動(dòng)力學(xué)第十三張，PPT共五十八頁(yè)，

5、創(chuàng)作于2022年6月液體靜態(tài)動(dòng)力學(xué)Hydrostatic pressure (mmHg)CapillaryInterstitial spaceArterioleVenuleP1352515Drainage by the lymphatic systemP1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillaryStarling機(jī)制第十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液在血管內(nèi)外的移動(dòng)體液在血管內(nèi)外的移動(dòng)

6、是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結(jié)果晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠體滲透壓(1.61mOsm/kg， 25mmHg)第十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Starling定律Q = KA ( pc-pi ) + (JI - JcQ為液體濾過(guò)系數(shù)K為毛細(xì)血管膜面積 pc為毛細(xì)血管靜水壓 pi為間質(zhì)靜水壓白蛋白反射系數(shù)JI為間質(zhì)膠體膨脹壓 Jc毛細(xì)血管膠體膨脹壓第十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血漿容量擴(kuò)充計(jì)算公式PVE = 輸液量 ( PV / VD )PVE為血漿擴(kuò)充量PV為血漿容量VD為液體分布容積第十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜態(tài)補(bǔ)液計(jì)

7、算實(shí)例70kg病人要擴(kuò)充500ml血漿，需輸5%GS、0.9%NS 或平衡液多少？5%GS VD為全身液體容量VD=60%70=42L 則輸液量=50042/3.5=60000.9%NS或平衡液 VD為細(xì)胞外液VD=20%70=14L 則輸液量=50014/3.5=2000第十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)態(tài)分析液體動(dòng)力學(xué)通過(guò)物質(zhì)平衡規(guī)律分析容量變化測(cè)定輸液前后Hb、紅細(xì)胞容量來(lái)分析液體的容量擴(kuò)張、轉(zhuǎn)移和分布等。測(cè)定開(kāi)始血容量(BV0)，以后各時(shí)點(diǎn)血容量 BVn= BV0B - Hb0 / B - Hbn血管外凈轉(zhuǎn)移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV) IV輸液量，UV

8、為尿量容量擴(kuò)張效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV血管擴(kuò)張或收縮指標(biāo) = IV ( BVn BV0 ) - UV第十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體動(dòng)力學(xué)模型1997年由Lars Stahle建立類(lèi)似于藥代動(dòng)力學(xué)的一、二室模型2002年Drobin 建立液的三室模型，為分析高滲、低滲液體的動(dòng)力學(xué)提供方法與傳統(tǒng)的藥代動(dòng)力學(xué)模型不完全一致。藥物隨著溶劑進(jìn)入體液，有一定的結(jié)合部位，因此分布和目標(biāo)容量是固定的第二十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一室液體動(dòng)力學(xué)模型v: 液體輸入時(shí)，進(jìn)入可膨脹液體間隙容量V: 可膨脹液體間隙的靶容量Ki: 液體輸入速率Kb:

9、 液體的基本消除速率Kr: v偏離V的系數(shù)VKiVKbKi第二十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二室液體動(dòng)力學(xué)模型KbKiV1v1V2V2Kt第二十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二室液體動(dòng)力學(xué)模型v1: 液體輸入時(shí)，進(jìn)入中央液體間隙容量v2: 外周室可膨脹液體間隙的容量V1和V2為中央和外周室液體間隙靶容量Ki: 液體輸入速率Kb: 中央室液體的基本消除速率Kr: 偏離V的系數(shù)Kt: 兩室液體間隙和靶容量的調(diào)離差值的系數(shù) 第二十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三室液體動(dòng)力學(xué)模型一室和二室模型僅適合于等滲或接近等滲的液體高滲或低滲液體將有細(xì)胞內(nèi)外間液體的轉(zhuǎn)移

10、，則符合三室模型第二十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響Connolly等研究顯示：清醒狀態(tài)下，輸入等滲液體基本呈一室模型，擴(kuò)容效應(yīng)有限且短暫，很快通過(guò)尿液消除在全身麻醉下，輸入的等滲液體基本呈二 室模型，擴(kuò)容效應(yīng)與清醒狀態(tài)下類(lèi)似，但液體主要是很快向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)和分布，尿量減少使液體消除有限第二十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響Robert等研究顯示：椎管內(nèi)麻醉對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響與全身麻醉相似蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間輸注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型輸林格氏液的kt明顯高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)、分布更多第二十六張，P

11、PT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響麻醉誘導(dǎo)前靶容量較誘導(dǎo)后明顯增大 ，誘導(dǎo)后Kr降低，說(shuō)明液體潴留中央室增加，向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)、分布減少，有助于維持循環(huán)功能穩(wěn)定第二十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月失血對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響失血使有效血容量低于靶容量，使輸入的等張液體存留在血管內(nèi)增加Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三組病人輸入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效應(yīng)高，液體在血內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)第二十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)、創(chuàng)傷對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響手術(shù)和創(chuàng)傷通過(guò)應(yīng)激及內(nèi)分泌途徑影響液體動(dòng)力學(xué)使一室模型轉(zhuǎn)變?yōu)槎夷Ｐ鸵后w消除

12、減少，易向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)、分布第二十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他因素對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響輸液速度藥物炎癥其他第三十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期常用液體第三十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用晶體液Na+K+Ca2+Cl-滲透量GSPH其他0.9%NS154-1542866林格液14746157乳酸林格液130431092736.5乳酸根=28勃脈力1405982947.4醋酸根=275%GS-253504.55%糖鹽水154-154360504.5復(fù)方乳酸鈉葡萄糖13043109560505第三十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用膠

13、體液Na+K+Ca2+Cl-PH滲透量膠滲壓5%白蛋白145152.57.433032352.5%白蛋白1451527.4330血定安1540.41257.43102730海脈素14556.21457.2290276%賀斯154-1546.03203410%賀斯154-1546.036080右旋糖酐40150150右旋糖酐70-58第三十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期輸液第三十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期輸液經(jīng)歷變化50年代，Moore主張嚴(yán)格限制輸液量60年代，Shires增加術(shù)中輸液量70年代，輸晶

14、體液和膠體液的矛盾90年代，血液保護(hù)、血液稀釋新世紀(jì)，液體代謝動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)輸液第三十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中輸液目的維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第三十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中輸液需解決問(wèn)題量質(zhì)第三十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中輸液量輸液總量包括補(bǔ)償性擴(kuò)容生理需要累計(jì)缺失繼續(xù)缺失第三間隙缺失第三十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)償性擴(kuò)容麻醉 血管擴(kuò)張、心肌抑制 血管容量增加相對(duì)血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以57ml/kg平衡液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)

15、注意血容量過(guò)多的危險(xiǎn)第四十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生理需要量4 2 1法則：第一個(gè)10kg需4ml/kg第二個(gè)10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時(shí)補(bǔ)充每小時(shí)需要量第四十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生理需要量實(shí)例：70kg體重病人每小時(shí)生理需要量為410+210+150=110ml/h另每天需能量110kcal24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+11.5mmol/L第四十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月累積缺失量累積缺失量= 生理需要量禁食時(shí)間+術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量根據(jù)臨床癥狀、體征和對(duì)循環(huán)功能的影響評(píng)估累積缺失量累積缺失量主要在手術(shù)前糾正擇期手術(shù)無(wú)額外丟失病人，在麻醉中補(bǔ)充第四十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼續(xù)丟失量術(shù)中失血：及時(shí)補(bǔ)充，以維持正常血容量和E