1、第PAGE8頁共NUMPAGES8頁2022年醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度范本根據(jù)_部醫(yī)院感染管理辦法及_自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標準、_自治區(qū)二級醫(yī)綜合醫(yī)院評審標準實施細則等要求規(guī)范，切實加強和落實我院醫(yī)院感染管理工作，結合我院實際情況分別制定了臨床科室、醫(yī)技科室等醫(yī)院感質(zhì)量考核評分標準。一、考評方法：1、醫(yī)院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理科隨時進行日常考評；綜合考評每月一次；院部_的季度考評有院長、護理部、醫(yī)務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行_分制。每個科室滿分是_分，減去扣分后所得分就是科室

2、的實際得分。二、考評內(nèi)容：1、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。2、科室院感管理_制度建設及落實。3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量；5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高?？剖胰缡中g室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、血透室、檢驗科、供應室、治療室等；6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況。如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況。8、每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。9、每月檢查醫(yī)療

3、廢物分類收集、運送、貯存工作。10、隨時或定期檢查醫(yī)務人員手依從性執(zhí)行情況。11、定期檢查醫(yī)務人員職業(yè)防護措施的落實情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況。12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。三、檢查結果與反饋：1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。3、根據(jù)科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。四、相關職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標考核范疇。2022年醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度范本（二）(一)將感染

4、與非感染病人分室安置，病房按時開窗通風；特殊呼呼道感染病人，執(zhí)行標準預防；對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，醫(yī)務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。(二)病情許可的情況下，鼓勵患者半臥位，并盡早下床活動。(三)訓練手術后患者(尤其是胸部和上腹部手術患者)正確咳嗽排痰方式，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。(四)昏迷患者取平臥位時，頭偏向一側(cè)。(五)絕對臥床患者每_小時翻身、拍背一次。(六)吞咽異常的病人經(jīng)口喂食宜量少、緩慢，以防誤吸。(七)嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。

5、(八)對氣管插管或切開病人，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。(九)注意患者口腔衛(wèi)生，使用洗必泰漱口或口腔沖洗，每_小時_次。(十)呼吸機螺紋管每周更換_次，有明顯分泌物污染時及時更換；濕化器內(nèi)添加滅菌水，每天更換。(十一)冷凝器應始終保持在最低位，冷凝水及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。(十二)一次性氣管插管、吸痰器、呼吸機螺紋管嚴禁重復使用。(十三)呼吸機外表面清潔消毒每日一次，包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等。污染嚴重和呼吸機用畢終末消毒時，須用_%醫(yī)用酒精擦拭觸摸屏式操作面板，擦拭時應避免液體進入呼吸機內(nèi)部。(十四)人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，盡量減少

6、機械通氣和插管天數(shù)。在拔插管或解除氣囊前，需將插管氣囊以上的氣管分泌物清除干凈。(十五)呼吸機各部件消毒后，應干燥后保存?zhèn)溆?，保存時間為一周，過期應重新清洗消毒。(十六)合理使用抗菌藥物，及時送檢標本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。(十七)嚴格按_部內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范清洗、消毒支氣管鏡。(十八)醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范，減少經(jīng)手傳播造成的交叉感染。二、導尿管相關尿路感染預防與控制制度(一)嚴格掌握導尿指征，根據(jù)需要決定置留導尿管及留置時間。(二)仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。(三)根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和

7、尿路感染。(四)嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。(五)置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。(六)妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。(七)留取尿標本時，以無菌方法從導尿管留取尿液，以保持集尿系統(tǒng)的密閉性。(八)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。(九)患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。(十)長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎

8、脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。(十一)患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。(十二)每天評估留置導尿管的必要性，盡可能縮短留置導尿管時間。(十三)醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。三、導管相關血液感染的預防與控制制度(一)嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求；置管部位應當鋪大無菌單(巾)；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。(二)置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。(三)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸

9、道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。(四)應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為_次/_天，無菌透明敷料為_次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。(五)醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。(六)嚴格保證輸注液體的無菌。做好導管的護理。(七)做好導管的護理：1.保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用_%酒精或_%碘伏進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。2.告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。3.外周靜脈導管。每間隔_小時更換

10、導管，并改變穿刺部位；中心靜脈導管，無須常規(guī)更換導管，通常置管不超過_天為宜。(八)緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在_小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。(九)懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。(十)醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。四、手術部位醫(yī)院感染的預防與控制制度(一)應完善患者術前各項檢查，積極治療其基礎疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血癥等，盡量縮短等待手術時間。(二)手術前盡可能治愈其他部位感染，并限制使用皮質(zhì)類固醇。(三)做好病

11、人手術前皮膚準備。術前備皮應當在手術當日進行，去除手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法。(四)患有呼吸道、胃腸道和皮膚感染的醫(yī)務人員未愈前不得進入手術室。(五)加強手術室環(huán)境衛(wèi)生學管理，保持環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。(六)手術人員要嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范進行外科手消毒。(七)為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。(八)根據(jù)手術部位、手術污染程度、手術持續(xù)時間等因素采用圍術期預防性使用抗菌藥物。(九)加強病房環(huán)境衛(wèi)生學管理，減少陪住，嚴格探視制度。(十)改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)。五、皮膚軟_醫(yī)院感染的預防與控制制度(一)保持患者皮膚

12、清潔干燥，衣服寬松，減少皮膚摩擦和刺激。(二)對皮膚屏障功能障礙者，盡量避免不必要的檢查和治療。護理時避免推拉動作。(三)增加病人營養(yǎng)，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。(四)積極治療基礎疾病，如糖尿病應及早控制；對反復發(fā)生皮膚葡萄球菌感染者，可酌情應用免疫增強劑。(五)合理選用抗生素無菌手術或皮膚功能障礙的患者，不主張常規(guī)應用抗生素預防，如手術創(chuàng)面大，或發(fā)生皮膚感染的機會增加時，可酌情使用，以外用藥為主，減少抗生素應用，防止耐藥性發(fā)生。六、消化系統(tǒng)醫(yī)院感染的預防與控制制度(一)注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷、不潔食物。餐具、鼻飼器具一用一消毒，一次性物品嚴禁重復使用。(二)嚴格洗手，護理病人前后

13、，尤其是接觸食物前、處理排泄物后必須認真洗手。(三)醫(yī)院食物從采購、保存、烹調(diào)、運送、分發(fā)各個環(huán)節(jié)要符合食品衛(wèi)生標準，防止細菌污染。定期對營養(yǎng)室工作人員、配餐員進行健康檢查與食品衛(wèi)生培訓。(四)發(fā)生胃腸道感染病人，根據(jù)其傳染性確定是否隔離，必要時轉(zhuǎn)感染性疾病科或傳染病院治療。(五)合理使用抗菌藥物，防止菌群失調(diào)和發(fā)生抗菌藥物相關性腹瀉。(六)對可能導致傳播和污染的各種途徑均應采取措施，加以防范。(七)改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。(八)保護易感人群。嬰幼兒、老年、長期臥床等病人免疫功能差，容易患胃腸道感染，應加強對這些病人的保護，積極治療原發(fā)病，提高病人免疫機能。七、產(chǎn)褥感染的預防與控制制度(一)加強孕期保健，積極治療各種孕期并發(fā)癥。(二)作好對孕婦的健康教育。注意營養(yǎng)和維生素的攝入；臨產(chǎn)前_個月內(nèi)勿行盆浴，避免_。(三)嚴格無菌操作是控制產(chǎn)褥的關鍵。產(chǎn)房以及接生用具應該嚴格消毒滅菌；所有與產(chǎn)婦接觸的人必須戴口罩；助產(chǎn)者必須嚴格遵守無菌技術，