1、2006 年第十次內(nèi)審小結(jié)一、檢查時(shí)間：2006 年 7 月 11 日-7 月 17 日二、被審核部門：麻醉科、科、中心 ICU、心內(nèi) CCU、神經(jīng) ICU普外一科、一、二，普外二科、一、二，普外三科，骨外科一、二、三、四，腦外科一、二，泌尿科一、二，胸外科，心臟外科。三、審核內(nèi)容：1、外科系統(tǒng)檢查要點(diǎn)：與制度情況；合理應(yīng)用抗菌素；依法行醫(yī)、行為規(guī)范; 有無(wú)三種醫(yī)師單獨(dú)值班（進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師）;10 份在院病志了解患者知情同意書簽字情況（包括特殊檢查、治療、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書、患者委托書、醫(yī)患溝通等內(nèi)容）；醫(yī)師交班本：查 2006 年 4 月至 7 月交班本，是否按規(guī)定交班（包括新入院、危

2、重、搶救等），交班項(xiàng)目填寫是否齊全； 醫(yī)院管理年自查、自評(píng)進(jìn)展情況。2、麻醉科檢查要點(diǎn)：麻醉科品管理制度，請(qǐng)領(lǐng)、庫(kù)存、使用、報(bào)損、銷毀等內(nèi)容; 麻醉科各級(jí)醫(yī)師職責(zé)情況; 麻醉前，麻醉后訪視制度情況; 麻醉科質(zhì)量目標(biāo)及達(dá)成措施;質(zhì)量控制制度情況。2、科檢查要點(diǎn)：物價(jià)：各種；特殊檢查、治療中患者有無(wú)協(xié)議簽字；依法行醫(yī)；行為規(guī)范：看現(xiàn)場(chǎng)值班及值班表，有無(wú)三種醫(yī)師單獨(dú)值班。（、試用期醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生）；醫(yī)療質(zhì)量與制度情況；醫(yī)生交班本；患者知情同意書是否符合要求；處方管理辦法執(zhí)行情況；綠色通道等。3、中心 ICU、心內(nèi) CCU、神經(jīng) ICU 檢查要點(diǎn)：物價(jià)：各種收費(fèi)：有無(wú)多、重復(fù)、分解、比照、漏、少。藥品

3、占總費(fèi)用 %，抗生素占藥品費(fèi)用%及應(yīng)用是否合理，病程有無(wú)分析記載；特殊檢查、治療中患者有無(wú)協(xié)議簽字。四、審核小結(jié)總體評(píng)價(jià)：本次檢查 11 個(gè)臨床科室，共 20 個(gè)，各科重視內(nèi)審，支持內(nèi)審工作，積極配合、主動(dòng)介紹情況并進(jìn)行有效溝通，2006大部分科室切實(shí)將科室管理工作納入到工作日程, 對(duì)照年繼續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)和 2006 年 2 月醫(yī)院管理年檢查組反饋意見(jiàn)，進(jìn)行自查并制定措施分工，同時(shí)也反映一些問(wèn)題?，F(xiàn)將有關(guān)部門反映如下：（一）、制度情況（查閱出院、在院各一份）按照住院病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求,各基本能夠在 48 小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)師查房，三級(jí)查房?jī)?nèi)容符合省書寫基。入院8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程，書寫內(nèi)容

4、包括特點(diǎn)、及依據(jù)、鑒別及診療計(jì)劃四個(gè)方面，符合基要求。分析：CT、CR、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部彩超檢查在中有、有分析。被檢查 11 個(gè)科室 20，共19 份病志，其中在院病志 10 份，出院病志 9 份，科 3 份、普外一 12 份，普外一22 份，普外二 12 份，普外二 22 份，普外三，2 份，骨外一2 份，骨外二2 份，骨外三2 份，骨外四2 份，腦外一2 份，腦外二2 份，泌尿一2 份、泌2 份，胸外科 2 份，心臟外科 2 份。尿二評(píng)出等級(jí)，其中達(dá)標(biāo)？份，占本次檢查出院病志 %；未達(dá)標(biāo)？份，占本次檢查病志？ %。病志質(zhì)量：存在的主要問(wèn)題如下：普外一 1:，住院號(hào)：367973，住

5、院日期：13-23-06。出院患者：主要：右斜疝，責(zé)任醫(yī)師：1、首次病程：格式不規(guī)范，缺鑒別。2、主治醫(yī)師查房：缺少系統(tǒng)、鑒別分析；病史、體征有無(wú)補(bǔ)充意見(jiàn)？，住院號(hào)：375038，入院日期：27/6-06。在院患者：/主要：胃癌，責(zé)任醫(yī)師：（）1、首次病程：需進(jìn)一步規(guī)范病史、體征、要精煉。2、主治醫(yī)師查房：對(duì)及鑒別分析欠缺。3、術(shù)前：缺少個(gè)人發(fā)言，只有綜合意見(jiàn)。4、6/7-06，手術(shù)5、7/7-06，18：20 急請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，7/7，呼吸內(nèi)科會(huì)診未寫到市、分。6、8/7，病程：抗炎治療不夠具體；9/7，病程：大力抗炎治療沒(méi)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。7、11/7，教授查房未簽字。13/7，主治醫(yī)師查房未簽

6、字； 8、15、16、17/7，未寫病程。普外一科二出院患者：，住院號(hào)：375396，住院日期：10-14/7-06。主要：腺增生癥，癌待排除，責(zé)任醫(yī)師：胡松柏1、首次病程：（1）格式不規(guī)范。特點(diǎn)、（2）特點(diǎn)部分與住院基本相同。2、主治醫(yī)師查房：不夠系統(tǒng)，缺少分析，只向家屬交待鉬靶攝片映機(jī)器故障無(wú)法檢查，患者及家屬要求出院，未看到患者或家屬簽字單。3、臨時(shí)醫(yī)囑：13/7，8：00，預(yù)約今日出院，病程：13/7，出院，體溫表：13/7，出院，住院病案首頁(yè)，14/7 出院。，住院號(hào)：375595，入院日期：14/7-06。在院患者：胃癌，責(zé)任醫(yī)師：。1、首次病程：需進(jìn)一步規(guī)范化。（2）鑒別：分析不

7、夠具體。（3）完善術(shù)前，屬套話。2、16/7-06，主治醫(yī)師查房：對(duì)病史、體征有無(wú)補(bǔ)充？缺少對(duì)、鑒別系統(tǒng)陳述。主治醫(yī)師查房：未簽字。3、（15/7）：未簽字；完善術(shù)前檢查屬套話。查房普外二科一出院患者：含，住院號(hào)：375030，住院日期：27/6-4/7-6。主要：左乳腺瘤，責(zé)任醫(yī)師：由翠珍（醫(yī)師），劉揚(yáng)（進(jìn)修醫(yī)師）1、首次病程：不規(guī)范，缺少鑒別。2、缺少主治醫(yī)師查房。在院患者：，住院號(hào)：376492，入院日期：10/7-06。入院：急性膽源性胰腺炎，經(jīng)治醫(yī)師：峰。1、首次病程：特點(diǎn)標(biāo)題未寫，內(nèi)容比較精煉，重點(diǎn)突出，分析透徹。2、缺少主治醫(yī)師查房普外二科二出院患者：王道軍，住院號(hào)：375042

8、，住院日期：27/6-13/7-06。/主要：胰頭間質(zhì)瘤，責(zé)任醫(yī)師：（）1、首次病程：（1）格式不規(guī)范。（2）缺少鑒別。2、主治醫(yī)師查房（1）對(duì)病史、體征有過(guò)補(bǔ)充？（2）缺乏對(duì)系統(tǒng)陳述及鑒別分析。3、術(shù)前（1）參加未寫。（2）沒(méi)有個(gè)人發(fā)言，只有綜合意見(jiàn)。4、5/7-06，/查房（）簽字。12/7-06，查房/（）簽字。在院患者：李金花，住院號(hào)：375409，入院日期：10/7-06。主要：食管裂孔疝，經(jīng)治醫(yī)師：/1、主治醫(yī)師查房：缺少對(duì)及鑒別分析。2、轉(zhuǎn)科15/7-06，轉(zhuǎn)入只有、，下步治療計(jì)劃，沒(méi)有入院時(shí)間、主訴、入院情況。（原住胸科）3、18/7 主治醫(yī)師查房：請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，19/7，8：

9、00，清會(huì)診未寫請(qǐng)哪個(gè)科室會(huì)診。4、17/7查房未簽字。5、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：出院時(shí)，家屬簽字，但不知哪個(gè)簽字。普外三科出院患者：，住院號(hào)：375848，入院日期：27/6-6/7-06。主要：腹膜炎，責(zé)任醫(yī)師：。1、抗用何種抗菌素不具體。2、有主治醫(yī)師查房，對(duì)、鑒別缺少系統(tǒng)分析；繼續(xù)抗、補(bǔ)液治療不具體。，住院號(hào)：324572，入院日期：5/7-06。在院患者：/趙主要：發(fā)熱待查，闌尾炎？膽囊炎？經(jīng)治醫(yī)師：。1、首次病程（1）缺少鑒別。（2）治療計(jì)劃：完善各項(xiàng)急如原，套話?？辜把a(bǔ)液治療不具體。2、主治醫(yī)師查房（1）對(duì)、鑒別分析需再詳細(xì)些。（2）診治計(jì)劃：抗，完善檢查：屬套話。3、11/7-6

10、，生化、血常規(guī)化驗(yàn)及時(shí)粘貼。骨科一出院患者，住院號(hào)：375975，住院日期：27/6-14/7-06。主要：頸 5 錐體前脫位，責(zé)任醫(yī)師：/（進(jìn)修醫(yī)師）1、首次病程：書寫格式欠規(guī)范。如特點(diǎn)，無(wú)鑒別診斷；診治經(jīng)過(guò)：完善住院檢查，屬套話。2、主治醫(yī)師查房：提出下列意見(jiàn)共 4條，但缺乏分析，未提出與鑒別內(nèi)容。3、12/7-2007，查房（1）日期寫錯(cuò)了 2007-7-12。（2）病程未寫完，只寫如下內(nèi)容：近日查房看過(guò)，查閱復(fù)查 X 線片及，再無(wú)下文，14/7 出院。4、2007-7-10，14：00 病程，年份寫錯(cuò)了。5、頸椎 MRI 檢查內(nèi)容，病程未見(jiàn)到記載。627/6，住院時(shí)血壓 170/100

11、mHg,29/6 血壓 170/100mHg，以后一直到出院，病程再無(wú)血壓。體溫表、血壓情況 27/6，BP 170/100; 3/7，BP 155/100，10/7，BP135/80。護(hù)士28/7-2/7，24 次，有 21 次血壓偏高，是否有高血壓不清楚，應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。在院患者：，住院號(hào)：375404，入院日期：10/7-06。/主要：腰椎間盤突出癥，經(jīng)治醫(yī)師：橘（研究生）1、首次病程（1）特點(diǎn)：標(biāo)題未寫。（2）鑒別：缺少詳細(xì)分析。2、主治醫(yī)師查房：對(duì)、鑒別分析陳述欠缺。3、14/7、17/7，病程/無(wú)醫(yī)師簽字枕。4、17/7-06，主治醫(yī)師查房：依據(jù)病史、體格檢查：CTMRI，目前明確

12、，但四方面內(nèi)容不具體；主治醫(yī)師查房：未蓋長(zhǎng)，也無(wú)。骨科二，住院號(hào)：374856，住院日期：20/6-14/7-06。出院患者：主要：左膝骨性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)治醫(yī)師：/高元軍（研究生）1、住院病案首頁(yè)：高血壓病 10 年未。2、首次查房：格式不規(guī)范，特點(diǎn)可以再精煉一些，缺少鑒別。3、主治醫(yī)師查房：對(duì)鑒別缺少系統(tǒng)分析。4、術(shù)前：缺少個(gè)人發(fā)言。在院患者：，住院號(hào)：377347，入院日期：17/7-06。主要：骨性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)治醫(yī)師：/（）1、首次病程：特點(diǎn)沒(méi)有寫，無(wú)鑒別，：雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（本院 2006 年月 日未填）2、18/7，8：00（1）：未蓋主治醫(yī)師查房，也未寫。（2）、鑒別缺少系統(tǒng)分析。3、請(qǐng)

13、皮膚科會(huì)診：18/7，9：00 電腦醫(yī)囑下午 2 點(diǎn) 10 分，與病程不一致。4、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：有醫(yī)師簽字，無(wú)患者及家屬簽字。患者知情同意書及委托書：有醫(yī)師簽字，無(wú)患者及家屬簽字。5、19/7，7：50 臨時(shí)醫(yī)囑：骨盆正位？/（）骨科三，住院號(hào)：376474，入院日期：9/7-06?；颊撸褐饕河殷y骨骨折，責(zé)任醫(yī)師：1、首次病程：格式不規(guī)范，內(nèi)容基本符合要求，缺少鑒別。2、主治醫(yī)師查房：劉主治醫(yī)師指示目前治療預(yù)防，消腫，但具體用何種抗菌素未。3、12/7-06，查房：只寫，既未寫，又未蓋長(zhǎng)。4、心電圖請(qǐng)求書日期 10/7，醫(yī)師：。心電圖提示：ST 段改變，未請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，也未用擴(kuò)藥，老年

14、女性；日期：未寫年。5、9/7-06，醫(yī)囑：胸片：未見(jiàn)到單，病程也未。6、字跡潦草，看不清。骨科四病志質(zhì)量：查閱兩份例一：出院患者：，住院號(hào)：375198，住院日期：3-6/7-06。/主要：右髖關(guān)節(jié)炎，責(zé)任醫(yī)師：（進(jìn)修醫(yī)師）1、首次病程（1）字跡潦草。（2）病史六要素欠缺，如發(fā)病時(shí)情況、主要癥狀、特點(diǎn)及發(fā)展情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)、睡眠、飲食、二便、精神、體力情況。（3）缺少鑒別。（4）醫(yī)作任何修改就簽字。2、主治醫(yī)師查房（1）對(duì)病史、體征未作任何補(bǔ)充。（2）對(duì)、鑒別缺少系統(tǒng)分析。（3）治療計(jì)劃：積極完善檢查：套話。3、查房：完善檢查，具體查什么不清楚。4、術(shù)前：參加發(fā)言內(nèi)容無(wú)。5、6/7-

15、06：目前血色素 10g/L(化驗(yàn)單：8.82g/L)，查房存在貧血，應(yīng)查明貧血原因，取消今日髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，請(qǐng)血液科會(huì)診，糾正貧血后手術(shù)。問(wèn)題：（1）取消急請(qǐng)血液科會(huì)診，取消原因無(wú)。（2）6/7出院，為什么原因出院無(wú)記載。6、出院小結(jié)：應(yīng)患者及家屬要求，醫(yī)師批準(zhǔn)今日出院。但未見(jiàn)到患者或家屬簽字。7、6/7，7：40，取消下午手術(shù)。 ？ /（進(jìn)修醫(yī)師）無(wú)醫(yī)師簽字。 6/7，8：10，今日出院， ？/（進(jìn)修醫(yī)師）； 5/7，17：20，靜脈采血，？/（進(jìn)修醫(yī)師）無(wú)醫(yī)師簽字。，住院號(hào)：366636，入院日期：7/7-06。例二：在院：患者：高主要：左手外傷術(shù)后，左指近節(jié)指外傷，經(jīng)治醫(yī)師：偉（進(jìn)修醫(yī)生

16、）1、首次病程：（1）格式不規(guī)范。（2）診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，不具體，屬套話。2、無(wú)主治醫(yī)師查房，不符合三級(jí)查房要求。3、3、11/7、12/7-6，病程，？/（進(jìn)修醫(yī)生）； 12/7，臨時(shí)醫(yī)囑 x2 項(xiàng)，？/（進(jìn)修醫(yī)生）， 13/7，臨時(shí)醫(yī)囑 x1 項(xiàng)，？/馮（進(jìn)修醫(yī)生）， 12/7，長(zhǎng)期醫(yī)囑 x2 項(xiàng)，？/（進(jìn)修醫(yī)生），均無(wú)本院醫(yī)師簽字。5、11/7-06，手術(shù)有，但未寫手術(shù)單。6、蛋白原,1.412，未分析原因，也為復(fù)查，手術(shù)照做。7、11-12/7-06，臨時(shí)醫(yī)囑：.0.9%NS250mlBidivgtt君毫 0.4長(zhǎng)期醫(yī)囑：12/7 始，NS250mlBidivgtt新泰林 2.0

17、體溫：37以下， WBC5.04x109,N 39.7%，為預(yù)防，應(yīng)用奎諾酮類抗菌素不妥。腦外一在院病志：患者：，住院號(hào)：375236，3/7-6 入院。主要：多處軟組織挫傷，責(zé)任醫(yī)師：松。1、首次病程（1）無(wú)鑒別。（2）特點(diǎn)雙瞳孔等大不圓。2、主治醫(yī)師查房：太簡(jiǎn)單，對(duì)病史、體征無(wú)補(bǔ)充，對(duì)無(wú)系統(tǒng)分析，無(wú)鑒別，無(wú)治療內(nèi)容。3、13/7-06，許有松未寫，未該長(zhǎng)章。腦外科二在院患者：王本家，住院號(hào)：373833，入院日期：7/7-06。主要：左顳、頂、枕慢性硬膜下血腫，責(zé)任醫(yī)師：。1、首次病程：格式不規(guī)范；無(wú)鑒別。2、三級(jí)查房：無(wú)主治醫(yī)師查房；10/7，9：00教授代主治醫(yī)師查房超過(guò) 48 小時(shí)，

18、未簽字。3、7/7，17：50泛生舒 2.0Bidivgtt 至今超過(guò) 2 天。NS25ml體溫不高，WBC6.90X109N61.9%4、患者知情同意書、委托書，醫(yī)簽字。胸外科，住院號(hào)：357171，入院日期：3/7-06?；颊撸褐饕盒毓呛蠹谞钕倌[、先心病，責(zé)任醫(yī)師：（研究生）1、首次病程（1）式不規(guī)范，缺少特點(diǎn)題目。（2）歷特點(diǎn)內(nèi)容：基本重復(fù)現(xiàn)病史內(nèi)容，不夠精煉。2、查房：未寫，未該長(zhǎng)。3、5/7-6，（1）顧春光，未寫主治醫(yī)該長(zhǎng)。查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單，沒(méi)有對(duì)、鑒別做系統(tǒng)分析。4、術(shù)前：無(wú)個(gè)人發(fā)言意見(jiàn)。心臟外科出院患者：，住院號(hào)：375199，住院日期：3-11/7-06。主要：先心病、室間隔缺

19、損。責(zé)任醫(yī)師：萬(wàn)富芳。1、治療計(jì)劃：完善檢查，屬套話。2、4/7-06，未簽字， ？/萬(wàn)富芳查房：3、術(shù)前：無(wú)個(gè)人發(fā)言，只有綜合意見(jiàn)。4、6/7-06，日期不一致（1）臨時(shí)醫(yī)囑：4/7，8：10 擬于明日 8：30 在全麻體外循環(huán)下形勢(shì)室缺修補(bǔ)術(shù)。（2）手術(shù)單：手術(shù)日期：2006.7.6（醫(yī)師）（3）麻醉單：2006.7.5。5、11/7-06，出院，無(wú)病程，10/7，查房，主人未簽字。6、手術(shù)同意書：有家屬簽字，無(wú)醫(yī)師簽字。7、血常規(guī)：變化情況病程未4/7，WBC5.01N56.7%,Hb13.8, PCT2075/7,WBC14.3Hb108,PCT 826/7,WBC15.90Hb107

20、PCT868、抗生素應(yīng)：用頭孢三代抗生素基本合理，出院帶阿莫西林40 片，可用 13 天，似乎偏多。泌尿外一查閱出院、在院各一份例一：出院患者，住院號(hào)：375420，住院日期：10-15/7-06。主要：雙側(cè)腎盂輸尿管交界處狹窄，經(jīng)治醫(yī)師：（進(jìn)修醫(yī)師）1、首次病程：格式不夠規(guī)范，如未寫特點(diǎn)、診療計(jì)劃；完善，屬套話。2、主治醫(yī)師查房：應(yīng)寫教授代主治醫(yī)師查房：缺少對(duì)病史、體征補(bǔ)充，缺乏對(duì)鑒別系統(tǒng)分析；6 年前住本院手術(shù)，應(yīng)寫再住院；診療計(jì)劃：完善為套話。4、科內(nèi)：參加未寫，未有個(gè)人發(fā)言，記錄有漏字，如：左腰痛一個(gè)。5、胸部 CR 檢查病程中無(wú)。腹部檢查結(jié)果：雙腎積水，右輸尿管上端段擴(kuò)張，右腎等內(nèi)容

21、病程未記載；尿蛋白（+），總膽紅質(zhì)，直膽，病程未反映出來(lái)。例二：在院患者：，住院號(hào)：376907，入院日期：10/7-06。主要：左腎碎石術(shù)后，石巷形成，經(jīng)治醫(yī)師：/。1、住院：初步：左腎碎石術(shù)后，石巷形成，“左”字劃痕明顯。2、首次病程：不規(guī)范，（特點(diǎn)，及依據(jù)，鑒別，計(jì)劃，）特點(diǎn)標(biāo)題：未寫；鑒別：與腫瘤等腎臟疾病鑒別分析不夠；診療計(jì)劃：完善：屬套話?？寡?、解痙、利尿用藥不具體。3、主治醫(yī)師查房：缺乏對(duì)、鑒別分析，抗炎治療具體用藥未。4、術(shù)前：缺少個(gè)人發(fā)言。5、2006.7.17，9：30，術(shù)前小結(jié)：日期劃痕。20/7-06查房昨日最高體溫為明顯溝劃，看不清，抗炎治療，未用何種抗生素。對(duì)泌尿外

22、二檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題如下：查閱出院、在院各一份例一：出院患者：閻家坤，住院號(hào)：376535，住院日期：8-14/7-06。住院主要：腫瘤，經(jīng)治醫(yī)師：/（）1、首次病程：（1）不規(guī)范：應(yīng)特點(diǎn)、及依據(jù)、鑒別、診療計(jì)劃不突出。（2）病史、體征與住院相似，不夠精煉。（3）：未寫依據(jù)。（4）缺少鑒別。2、主治醫(yī)師查房：缺少對(duì)病史、體征補(bǔ)充意見(jiàn)；對(duì)、鑒別缺乏系統(tǒng)分析。3、10/7，教授查房，本人未簽字。4、12/7，盆腔 CT 檢查：左后壁病變，考慮腫瘤可能，請(qǐng)結(jié)合臨床，但無(wú)醫(yī)囑，病程無(wú)記載。例二：在院患者：，住院號(hào)：377356，入院日期：17/7-06。主要：左腎結(jié)核，責(zé)任醫(yī)師：/（）1、首次查房：書寫格式

23、不規(guī)范，未注明特點(diǎn)、鑒別診斷分析欠佳，特點(diǎn)中有無(wú)結(jié)核癥狀描述不具體。2、主治醫(yī)師查房：對(duì)病史、體征有無(wú)補(bǔ)充，、鑒別診斷缺少系統(tǒng)陳述，抗炎治療具體用藥未寫。3、18/7-06，主治醫(yī)師查房簽字 /：主治醫(yī)（進(jìn)修醫(yī)師）。4、19/7-06，教授查房：未簽字？ /（進(jìn)修醫(yī)師）5、患者知情同意書及委托書：經(jīng)治醫(yī)師有簽字，但未寫日期，患者家屬有簽字?？咕厮幬锱R床應(yīng)用情況：本次11 個(gè)科室 20，共19 份病志，抗菌素藥物臨抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、院發(fā)（2005）床應(yīng)用基本能夠執(zhí)行32合理用藥指導(dǎo)原則。在院件基礎(chǔ)上，各科室建立預(yù)防用藥、治療用藥相關(guān)規(guī)定，并已。個(gè)別抗生素使用檔次偏高，有？份未達(dá)標(biāo)，主要

24、問(wèn)題？處方管理辦法執(zhí)行情況2006 年 7 月 7 日質(zhì)管辦室 06 年 7 月 6 日處方 30 張，合格處方 13處方總數(shù)的 43.3%，不合格處方 17處方總數(shù)的56.7%。含抗生素處方 17處方總數(shù)的 56.6%；口服抗菌素處方占抗菌素處方 5.9%,靜脈注射抗菌素占抗菌素處方 94.1%,最高金額372.86 元；最低金額 39.26 元；平均每張?zhí)幏浇痤~ 146.74 元。沒(méi)有發(fā)職業(yè)醫(yī)師簽字,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)超過(guò) 5 種藥品處方/每張。30 張?zhí)幏浆F(xiàn)無(wú)骨外科 7 張，外科 5 張，涉及六個(gè)科室，其中內(nèi)科14 張，神經(jīng)內(nèi)科 1 張，口腔科 1 張，觀察室 1 張。處方存在共性問(wèn)題：（1）自然

25、項(xiàng)目填寫不全：如：費(fèi)別未填 19不合格處方63.3%。（2）處方不填日期 2不合格處方 6.7%。（3）單劑量未寫克，共 2不合格處方 6.66%。（4）涂改未1不合格處方 3.33%。醫(yī)療情況：日-5 日質(zhì)管辦對(duì)中心 ICU2006 年、心內(nèi)科 CCU、神經(jīng)內(nèi)科 CCU、ICU 的情況進(jìn)行，共5 份病志：中心 ICU2 份、心內(nèi)科 CCU1 份、神經(jīng)內(nèi)科 CCU 病房 1 份、ICU 1 份，按照要求：以醫(yī)囑內(nèi)容對(duì)照出院提供總費(fèi)用進(jìn)行核查?？傮w情況較好，藥品費(fèi)用金額基本與長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑數(shù)量相符。尤其是床位費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、輸血費(fèi)等基本符合要。存在的主要問(wèn)題：無(wú)醫(yī)囑的、不按標(biāo)準(zhǔn)和多收、漏

26、5 份病志對(duì)照總費(fèi)用746.59現(xiàn)象。進(jìn)行核查發(fā)現(xiàn)共多元,其中藥品費(fèi)多收709.39 元,治療費(fèi)多收37.2 元, 漏266.6 元, 其中藥品費(fèi)漏收 255.6 元,治療費(fèi)漏收 11 元,具體情況如下分述。醫(yī)生交班本書寫情況：4、各種本、醫(yī)師交班本：總體情況較好，對(duì)重癥患者、新入院的患者、當(dāng)天術(shù)后的患者，均有較詳細(xì)的交班。各醫(yī)師交班存在如下：、交班有本院醫(yī)生簽字如：普外一科一醫(yī)師交班本：9/6 白班、2/7 夜班 8/7白、夜班 12/7 白班、13/7 白班共有 6 次未交班；20/6 值班醫(yī)簽字；13/7 未寫時(shí)間。普外一科二:醫(yī)師交班本：19/5、7/6 未交班；17/5、5/6、8/

27、6、12/6、26/6、8/7 共有 6 次醫(yī)簽字；9/4、30/4、7/7、8/7、11/7、13/7 有 6 次未寫時(shí)間。普外二科一:醫(yī)師交班本：10/4、22/4、27/、30/4、6/5、7/5、8/5、15/5、28/5、2/6、18/6、20/6、25/6、30/6、1/7、2/7、7/7、9/7、11/7、16/7 共有 20 個(gè)白班未交班；10/4、30/4、12/5、13/5、17/5、20/5、3/6、7/6、8/6、12/6、15/6、16/6、18/6、24/6、4/7、7/7、14/7、15/7 共有 18 個(gè)夜班未交班；7/4、8/6、12/6、6/7、14/7 共

28、有 5 天未寫時(shí)間；14/7 白班、17/4、6/6 共有 3 次:醫(yī)師交班本：22/4、5/5、6/5、5/7、值班醫(yī)簽字。普外二科二16/7 共有 5 個(gè)白班未交；19/4、5/5、12/5、24/個(gè)夜班未交班；11/4、13/4、16/4、20/4、14/5、25/5 有 6 天未寫時(shí)間；6/4、11/4、21/4、29/4有 4 個(gè)班值班醫(yī)簽字。普外三科:醫(yī)師交班本交班情況：檢查發(fā)現(xiàn)：22/6、1/7 夜班無(wú)醫(yī)師簽字；10/7 白班未交班。骨科一醫(yī)師交班本：檢查發(fā)現(xiàn) 4/7、10/7、17/7 共有 3 個(gè)白班未交班；1/5 有 1 個(gè)夜班未交，6/7 未寫時(shí)間。骨科二）醫(yī)師交班本：檢

29、查發(fā)現(xiàn) 10/6、8/7、12/7、14/7 共有 4 個(gè)白班未交；3/7 一個(gè)夜班未交；29/6、12/7兩天未寫時(shí)間。骨科三醫(yī)師交班本交班情況：總體情況較好，對(duì)重癥患者、新入院的患者、當(dāng)天術(shù)后的患者，均有較詳細(xì)的交班。檢查發(fā)現(xiàn)：11/5、12/5、16/5、18/5、22/5、27/5、30/5 白班、3/6 夜班、7/6、9/6、11/6、21/6 白班、25/6 夜班 11/7 白、夜班、5/7 白班未交班；18/5、25/5、28/5、30/5、7/6、27/6 未寫時(shí)間。骨科四醫(yī)師交班本交班情況：總體情況較好，對(duì)重癥患者、新入院的患者、當(dāng)天術(shù)后。檢查發(fā)現(xiàn)：5/4、6/5、11/5、

30、21/5、的患者，均有較詳細(xì)的交班27/5-6，未寫時(shí)間；12/6、24/6、28/6、3/7、10/7、12/7-06 值班醫(yī)師未簽字； 22/6 白班、25/6 白班、4/7 白班、7/7、11/7 白班未交班。腦外一醫(yī)師交班本交班情況：總體情況較好，對(duì)重癥患者、新入院的患者、當(dāng)天術(shù)后的患者，均有較詳細(xì)的交班。但檢查發(fā)現(xiàn)：4 月 7 日白、夜班、4 月 26 日白班、4 月 30 日夜班、5 月 6 日夜班、5 月 10 日白、夜班、5 月 12 日白、夜班、5 月 22 日白班、5 月24 日白、夜班無(wú)醫(yī)師簽字；4 月 26 日夜班未交班，5 月 19 日未寫時(shí)間。腦外科二醫(yī)師交班本交班

31、情況：總體情況較好，對(duì)重癥患者、新入院的患者、當(dāng)天術(shù)后的患者，均有較詳細(xì)的交班。檢查發(fā)現(xiàn)：1/4、19/4、20/4、4/5、7/5、11/5、12/5、2/6、16/6、24/6、28/6、29/6、3/7、4/7、10/7，共有 15 天未寫年月日；應(yīng)為 13/5，寫成 12/5，有 3天都寫成 16/5；2/6 白班、25.6 夜班、29/6 白班、30/6 夜班無(wú)交班記錄；19/4、26/4、27/4、2/6、6/6、25/6、29/6、30/6 無(wú)醫(yī)師簽字。3、依法行醫(yī)、行為規(guī)范；有無(wú)三種醫(yī)師獨(dú)立值班（進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師），查排班表胸外科醫(yī)師交班本交班情況：總體情況較好，對(duì)重癥患者

32、、新入院的患者、當(dāng)天術(shù)后的患者，均有較詳細(xì)的交班記錄。但發(fā)現(xiàn) 5 月 20 日、7 月 4 日白班未交班，6 月 10 日、7 月 9 日夜班未交班，5 月 24 日夜班交班醫(yī)簽字，7 月 4 日、7 月 11 日未寫時(shí)間。泌尿外科一、二醫(yī)師交班本：16/6 白班未交；5/4、19/4、25/4、27/4、8/6、28/6、4/7、6/7、7/7、10/7 共有 10 個(gè)白班醫(yī)簽字。（兩個(gè)一本交班本）心臟外科醫(yī)師交班本：檢查發(fā)現(xiàn)，3/4、4/4、5/4、7/4、9/4、13/4、14/4、17/4、18/4、19/4、21/4、22/4、25/4、2/5、4/5 共有 15 個(gè)白班未交班；3/

33、4、7/4、12/4、17/4、24/4、26/4、2/5、4/5 共有 8 個(gè)夜班未交班；28/5 交班醫(yī)簽字。依法行醫(yī)、行為規(guī)范; 有無(wú)三種醫(yī)師單獨(dú)值班（進(jìn)修醫(yī)師、研究生、試用期醫(yī)師）;份在院病志了解患者知情同意書簽字情況（包括特殊檢查、治療、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書、患者委托書、醫(yī)患溝通等內(nèi)容）；現(xiàn)場(chǎng)值班是否及時(shí)到崗，1 于 2006 年 7 月 6 日下午 4 點(diǎn) 30 分到各科室檢查情況：兒科：本院醫(yī)生：按時(shí)到崗，查醫(yī)師值班表都為本院醫(yī)師值班。婦產(chǎn)科：值班醫(yī)師修曉新，按時(shí)到崗，查醫(yī)師值班表都為本院醫(yī)師值班。口腔科：值班醫(yī)師沒(méi)有按時(shí)到崗，也無(wú)查到醫(yī)師值班表。眼科：值班醫(yī)師沒(méi)有按時(shí)到崗，也無(wú)查到醫(yī)師值班表。4 點(diǎn) 48頂班。4 點(diǎn) 30 分，有一名眼外傷的患者在候診。分有