1、 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 酸堿平衡調(diào)節(jié) 血?dú)夥治雠R床應(yīng)用 pH：為動(dòng)脈血中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為 7.357.45，平均為7.4。 HCO3_ 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH 7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH 45mmHg為肺泡通氣不足，見(jiàn)于呼吸性酸中毒； （2）當(dāng)PaCO2 SB則表明PaCO240mmHg ,見(jiàn)于呼酸 ABSB則表明PaCO240mmHg ,見(jiàn)于呼堿 剩余堿（BE）：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素

2、影響。 正常值：-3 +3mmol/L（全血） BE +3mmol/L： 代堿 緩沖堿（BB）是1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和，包括血紅蛋白、血漿蛋白、HCO3-、及磷酸鹽 (HPO42-)。主要是和血漿蛋白，反映機(jī)體在酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力。 正常范圍：4555mmol/L； BB與HCO3-有所不同血漿總CO2含量：指血漿中各種形式存在的CO2的總含量，其中HCO3結(jié)合形式占95，物理溶解約5 ，主要包括結(jié)合形式的HCO3-和物理溶解的CO2 。極少量CO3=和RNH2COO-可忽略不計(jì)。正常值：284 mmol/L。T CO2HCO3+P CO20.0

3、3mmol/L 由此可見(jiàn)受呼吸和代謝兩方面因素影響，但主要受代謝因素影響而改變。 CO2結(jié)合力（CO2-CP） 將靜脈血在室溫下與含5.5% CO2的空氣平衡，然后測(cè)定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2，即得出CO2結(jié)合力。受呼吸和代謝因素的影響，目前已不受重視。 CO2-CP ：呼酸或代堿 CO2-CP ：呼堿或代酸 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常范圍80-100mmHg (12.613.3kPa) 它作為缺氧的指標(biāo)遠(yuǎn)較血氧飽和度為敏感 PaO2 8060 mmHg 輕度缺氧 6040 mmHg 中度缺氧 40mmHg 重度缺氧 動(dòng)脈血氧飽和度（Sa

4、O2）：動(dòng)脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是HbO2占全部Hb的百分比值。正常值95%98%。 P50 ：SaO2為50%時(shí)的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。 P50升高時(shí)，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移； P50降低時(shí)，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。血氧含量（ CaO2 ）指每100ml血液實(shí)際結(jié)合的氧量，包括與血紅蛋白結(jié)合及溶解于血液中的氧量。 反映動(dòng)脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)正常值：8.559.45mmol/L(1921ml/dl)。 肺泡動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2或（AaDO2）： P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2

5、/RPaO2 此值可受年齡因素影響，AaDO22.5（0.21年齡）正常年輕人一般不超過(guò)1520mmHg (22.7kP)，隨年齡增長(zhǎng)而增加，但一般不超過(guò)30mmHg(4Kp)。 PaO2降低 P(Aa )O2增加： PaO2不降低混合靜脈血氧分壓：指物理溶解于全身各部位靜脈血中的氧的壓 力 。正常值：4.76.0 kPa（3545 mmHg），平均40 mmHg。 意義：1、可作為組織缺氧程度的一個(gè)指標(biāo)。 2、動(dòng)脈氧分壓差與混合靜脈血氧分壓差反映組織攝氧狀況。 二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，體內(nèi)： 1.化學(xué)緩沖系統(tǒng) 2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 允許pH值

6、在7.357.45狹窄范圍內(nèi)變動(dòng)，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 50% 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 5% 血漿蛋白緩沖系 7% 血紅蛋白緩沖系 35% 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它通過(guò)CO2與肺、通過(guò)HCO3與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。 2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 1H+、2Na+3K+ pH 0.1 K+ 0.6 mmol /L 方向相反 HCO3-Cl- (氯轉(zhuǎn)移，代酸時(shí)血Cl-增高；

7、代堿時(shí)血Cl-降低；呼酸？) 血鈣（Ca+）： 堿中毒時(shí)，血中游離鈣下降3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過(guò)程 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范圍。 肺代償時(shí)間約1020min開(kāi)始， 36h達(dá)高峰，1224h完成 4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過(guò)程： 呼酸時(shí)H2CO3,腎臟通過(guò)下列途徑代償，使NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收調(diào)節(jié)時(shí)間：約618h開(kāi)始，3648h完

8、成，72h減弱，有的57d達(dá)最大代償，老年人有時(shí)長(zhǎng)達(dá)34w 。 血?dú)夥治雠卸ǚ椒?三參預(yù)計(jì)看AG) Rules of Thumb for Recognizing Primary Acid-Base Disorders Without Using a NomogramRule 1Look at the pH. Whichever side of 7.40 the pH is on, the process that caused it to shift to that side is the primary abnormality.Principle: The body does not ful

9、ly compensate for primary acid-base disordersRule 2Calculate the anion gap. If the anion gap is 20 mmol/L, there is a primary metabolic acidosis regardless of pH or serum bicarbonate concentrationPrinciple: The body does not generate a large anion gap to compensate for a primary disorderRule 3Calcul

10、ate the excess anion gap (the total anion gap minus the normal anion gap 12 mmol/L) and add this value to the measured bicarbonate concentration; if the sum is greater than a normal serum bicarbonate ( 30 mmol/L), there is an underlying metabolic alkalosis; if the sum is less than a normal serum bic

11、arbonate (7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。 pH值能解決是否存在酸/堿血癥，但 1. pH正常時(shí)：不能發(fā)現(xiàn)是否存在代償性酸堿平衡失調(diào)； 2. pH異常時(shí)：不能區(qū)別是呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。注意: PaCO2同時(shí)伴HCO3- ，必為呼酸合并代酸 PaCO2同時(shí)伴HCO3- ，必為呼堿合并代堿 分清單純性或混合性酸堿失衡？ 如果HCO3- 和PaCO2同向變化是否一定是單純性酸堿失衡呢？二、預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償時(shí)限 代償極限呼酸 PaCO2 HCO3 急性

12、HCO3=PaCO2*0.071.5 數(shù)min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.355.58 35d 45mmol/L 呼堿 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 數(shù)min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12mmol/L 代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg 代堿 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.95 1224h 55mmHg 確定原發(fā)因素 原發(fā)性HCO3增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征 代鹼：低鉀低氯; 代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體

13、; 2.排酸障礙：腎臟病、高鉀飲食; 3.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒;原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征 原發(fā)因素的判定： 由病史中尋找 重要依據(jù) 由血?dú)庵笜?biāo)判斷 輔助依據(jù) 呼吸性酸堿失衡原因酸中毒堿中毒呼吸道阻塞支氣管肺炎COPD癔癥性通氣過(guò)度機(jī)械性過(guò)度通氣顱內(nèi)壓升高酸中毒堿中毒H+排泄受損H+產(chǎn)生過(guò)多HCO3-丟失嘔吐使H+丟失堿攝入鉀丟失代謝性酸堿失衡原因例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。 若病史中有原發(fā)性獲酸情況，則HCO3為原發(fā)性變化，而H2CO3為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。 如病史中有原發(fā)性CO2排出過(guò)多，HCO3則為繼發(fā)性或代償性改變，即

14、診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2： pH7.32，HCO318mmol/L, PaCO2 35mmHg。 pH酸血癥，HCO3偏酸, PaCO2偏堿，可能為代酸。 僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。 “繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 關(guān)鍵問(wèn)題 在酸堿紊亂時(shí)，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括： 1.方向 2.時(shí)間 3.代償預(yù)計(jì)值 4.代償極限1.代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。 HCO3（原發(fā)性） 如 單純性（不一定是）代謝性 H2CO3 （繼發(fā)性） 酸中毒 HCO3（原發(fā)性）又如 則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 （原發(fā)性

15、） 2.代償時(shí)間：注意采血時(shí)距離原發(fā)病發(fā)病時(shí)的時(shí)間間隔 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需1224h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需35天。3.代償預(yù)計(jì)值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算 “繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則為混合性酸堿平衡失調(diào)。 單純性酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)公式 原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償時(shí)限 代償極限呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.071.5 數(shù)min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.355.58 35d 45mmol/L 呼吸性堿中毒 PaCO2

16、HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 數(shù)min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12mmol/L 代謝性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2=HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg 代謝性堿中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.95 1224h 55mmHg 4. 代償極限 例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為：pH 7.32，PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg，HCO310mmol/L。 預(yù)計(jì)PaCO2= HCO3*1.5+82=232 實(shí)測(cè)PaCO2 預(yù)計(jì)PaCO2 診斷：代酸合并

17、呼堿例2.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52，PaCO2 58.3mmHg ，HCO3- 46mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.355.58 =(58.3-40)*0.355.58=6.4055.58 預(yù)計(jì)HCO3 =24+HCO3=24+6.4053 =30.405 5.58 預(yù)計(jì)HCO3 45mmol/L極限 例3.過(guò)度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H 7.59， PaCO2 20mmHg ，HCO3 23mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計(jì)算， 預(yù)計(jì)HCO3 11.516.5mmHg 預(yù)計(jì)HCO316可能有代酸，AG30 mm

18、ol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類： AG增高性代酸，血氯正常 AG正常性代酸，血氯增高The Effect of Unmeasured Acid on the Bicarbonate Concentration, Anion Gap, and Excess Anion Gapmmol/LNa+Cl-Cl-HCO3-HCO3-Normal Anion GapNormal Anion GapExcessAnion GapMetabolic Acidosis(anion gap)Normal潛在 HCO3 是指排除并存高AG性代酸對(duì)HCO3掩蓋之后的HCO3 公式:潛在HCO3 =

19、AG+實(shí)測(cè)HCO3 。 意義：可揭示代堿+高AG性代酸和TABD中的代堿。 在AG增高型代酸，AG增高數(shù)HCO3-降低數(shù)既AGHCO3- 如果AGHCO3-或潛在HCO3-預(yù)計(jì)HCO3-提示代堿存在例題 一名病人血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果為： pH值7.40，PCO240mmHg，HCO324mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，CL90mmol/L。分析：AG=140-(90+24)=2616mmol/L, 提示高AG代酸 AG=26-12=14mmol 潛在HCO3 =AG+實(shí)測(cè)HCO3 =14+24=3827mmol/L，提示代堿。 結(jié)論：代堿并高AG代酸三重酸堿

20、失調(diào)分型： 呼酸+高AG性代酸+代堿 呼堿+高AG性代酸+代堿 關(guān)鍵點(diǎn)：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼堿判斷步驟小結(jié)第一步： 注意動(dòng)脈血三個(gè)參數(shù)，結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡第二步：根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式第三步： 將實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比較，確定是否存在混合型酸堿失衡第四步： 判斷是否存在高AG性代酸，并將潛在HCO3 代替實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比較，揭示代堿并高AG代酸和TADB中代堿的存在。例：呼酸型三重酸堿失衡 男，63歲，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿劑史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138，Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因

21、患慢性肺心病，PaCO2明顯升高，說(shuō)明有慢性呼酸。依慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式： HCO3- =0.35PaCO25.58 =0.3531.75.58 =11.0955.58預(yù)計(jì)HCO3-=24HCO3- =24(11.0955.58 ) =35.095. 5.58 AG=Na+(HCO3-Cl-) =138(32.878) =27.2 AG=實(shí)測(cè)AG12 =27.212=15.2 “潛在”HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-AG =32.815.2 =4840.675 說(shuō)明有呼酸型三重酸堿失衡。 女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者。PH：7.463，PaCO2：30 ，HC

22、O3-：20.4，PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。肝昏迷及中等量胸腔積液，可使患者過(guò)度呼吸，CO2排出過(guò)多，PaCO2降低，提示呼喊，依慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式： 例：呼堿型三重酸堿失衡 HCO3-=0.5PaCO22.5 =0.5(-10)2.5=-52.5 =-7.5-2.5 預(yù)計(jì)HCO3-=24HCO3- =24（-7.5-2.5)=16.521.5 AG=Na+(HCO3-Cl-) =136(20.4+94) =21.6 AG=實(shí)測(cè)AG12 =21.612=9.6“潛在”HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3- AG =20.49.6=3021.5 說(shuō)明有呼堿型三重酸堿失衡。 實(shí)戰(zhàn)練習(xí)病例

23、1 慢性支氣管炎 PH: 7.37；PCO2:72mmHg； （HCO3-）38mmol/L參考值 PH:7.35- 7.45；PCO2:35-45mmHg (HCO3-)21.4-27.3mmol/L HCO3-= PaCO2 0.355.58=11.55.58 HCO3-= 29.6-40.8mmHg 判斷為代償性呼吸性酸中毒病例2 急性哮喘發(fā)作 PH:7.52; PCO2 :19mmHg (HCO3-) 20mmol/L 判斷為代償性呼吸性堿中毒參考值 PH:7.35- 7.45 ；PCO235-45mmHg (HCO3-)21.4-27.3mmol/L HCO3-= PaCO2 0.2

24、2.5 HCO3-= 17.3-22.3mmHg病例3 腎素瘤患者 PH:7.47; PCO2 :50mmHg (HCO3-) 37mmol/L 判斷為代償性代謝性堿中毒參考值 PH:7.35- 7.45 ；PCO235-45mmHg (HCO3-)21.4-27.3mmol/LPaCO2 = HCO3- 0.95 PaCO2 = 46.7-56.7mmHg病例4 慢性阻塞性肺病病人，急性感染4天入院 PH: 7.25；PCO2:86mmHg； （HCO3-）24mmol/L參考值 PH:7.35- 7.45；PCO2:35-45mmHg (HCO3-)21.4-27.3mmol/L HCO3

25、-= PaCO2 0.355.58 HCO3-= 34.52-45.68mmHg 判斷為失代償性呼吸性酸中毒病史1:一男性,57歲,腦瘤術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難.查體:神志不清,R 32次/分,HR 100次/分,兩肺呼吸音粗.氧流量6L/分. SpO2 95%.既往有糖尿病史,術(shù)前血糖正常.PH 7.11PaCO2 21.3mmHgPaO2 123.4mmHgAB 11.8mmol/LSB 15.6mmol/LBE -8.3mmol/LSaO2 95%病史1:一男性,57歲,腦瘤術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難.查體:神志不清,R 32次/分,HR 100次/分,兩肺呼吸音粗.氧流量6L/分. SpO2

26、 95%.既往有糖尿病史,術(shù)前血糖正常.PH 7.11PaCO2 21.3mmHgPaO2 123.4mmHgAB 11.8mmol/LSB 15.6mmol/LBE -8.3mmol/LSaO2 95%PH 7.357.45PaCO2 3545mmHgPaO2 ABSB 2227mmol/LBE HCO3,為代酸+代堿。從呼吸看，HCO3為19時(shí)，PCO2的預(yù)計(jì)值應(yīng)為34mmHg，而實(shí)際為27，說(shuō)明還合并呼堿?？剐菘撕螅蛄吭黾?，代酸、代堿和呼堿糾正。女性84歲，冠心、肺心，脫水休克患者HCO3和PH明顯下降。有代酸。HCO3為8時(shí)預(yù)計(jì)PCO2為21，而實(shí)際為34，說(shuō)明合并呼酸。另外AG HCO3,還合并代堿，為三重性酸堿紊亂。38AG143Na34PCO26.97PH973.9848ClKHCO3PO2日期男性，23歲，出血熱，休克患者AG較參考值上升15，HCO3下降13，兩者約相等。從代謝方面說(shuō)為單純性AG代酸。另外，HCO3為11時(shí)，PCO2預(yù)計(jì)為23，與實(shí)際22基本相當(dāng)。以上說(shuō)明機(jī)體調(diào)節(jié)功能良好，后來(lái)痊愈出院。27AG138Na22PCO27.33PH955.111ClKHCO3PO2日期男性5