1、第PAGE9頁共NUMPAGES9頁2022年消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制及追溯制度1、院感科每月1_次對(duì)消毒供應(yīng)室工作進(jìn)行指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督，有記錄，每月評(píng)價(jià)一次。2、科室質(zhì)量控制小組依照標(biāo)準(zhǔn)，每周至少兩次對(duì)工作人員的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，有記錄。3、對(duì)清洗、消毒、滅菌操作的過程及清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測均應(yīng)記錄存檔。記錄要具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期為_個(gè)月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期為_年。4、消毒供應(yīng)室供應(yīng)的各類物品均要符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)查，必要時(shí)召開相關(guān)人員討論，追溯相關(guān)原因，提出改進(jìn)意見，有記錄。消毒供應(yīng)室滅菌物品召回制度1、消毒供應(yīng)中心對(duì)影

2、響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢?shí)現(xiàn)可追蹤。2、物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。3、包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。4、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，無菌物品方可發(fā)放。5、生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方能使用。6、滅菌器生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)先重復(fù)一次生物監(jiān)測程序，如合格，滅菌器可繼續(xù)使用；如不合格，應(yīng)盡快召回上次監(jiān)測合格以

3、來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析生物監(jiān)測不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后，滅菌器方能使用。7、對(duì)使用了生物監(jiān)測不合格的物品的病人建立檔案，以便跟蹤觀察。供應(yīng)室與臨床科室溝通制度1、消毒供應(yīng)室與臨床科室定期或不定期進(jìn)行溝通。2、溝通方式(1)下收下送過程中征詢意見(不定期)。(2)電話交流(不定期)。(3)發(fā)放臨床科室對(duì)消毒供應(yīng)室工作滿意度調(diào)查表(定期，每月一次)。3、對(duì)臨床科室的意見和建議，及時(shí)反饋信息，做到件件及時(shí)落實(shí)，樣樣都有回音，使供應(yīng)室的工作處于內(nèi)外部的監(jiān)督機(jī)制之中。4、每月對(duì)臨床科室對(duì)消毒供應(yīng)室工作滿意度調(diào)查表分析匯總。5、每月將臨床對(duì)消毒供應(yīng)室意見調(diào)查分析匯

4、總及反饋信息表分析匯總結(jié)果及改進(jìn)措施填入并通報(bào)每位員工。供應(yīng)室消毒隔離制度(一)、供應(yīng)室工作人員必須有高度的責(zé)任心和無菌觀念。(二)、布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分明確，不交叉、不逆行，路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆行。(三)、滅菌物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用；過期后重新滅菌。(四)、特殊污染的物品、器械應(yīng)有標(biāo)志，并做特殊處理。(五)、下收下送車輛，潔污分開，每日清潔消毒，分區(qū)存放。(六)、室內(nèi)每日濕式清掃，紫外線照射_小時(shí)，每月做空氣培養(yǎng)。(七)、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，保存在無菌櫥內(nèi)。(八)、工作

5、人員手及物體表面每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)。(九)、嚴(yán)格掌握消毒規(guī)程及監(jiān)測制度。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行并做好紀(jì)錄；生物監(jiān)測每季度一次，合格后方可使用。(十)、工作人員每年查體一次。(十一)、消毒員持證上崗。供應(yīng)室質(zhì)量管理追溯1、消毒供應(yīng)中心對(duì)影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，?shí)現(xiàn)可追蹤。2、物理監(jiān)測法不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。3、包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。4、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，無菌物品方可發(fā)

6、放。5、生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方能使用。6、滅菌器生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)先重復(fù)一次生物監(jiān)測程序，如合格，滅菌器可繼續(xù)使用；如不合格，應(yīng)盡快召回上次監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析原因生物監(jiān)測不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后，滅菌器方能使用。7、對(duì)使用了生物監(jiān)測不合格的物品的病人建立檔案，以便跟蹤觀察。2022年消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制及追溯制度（二）一、供應(yīng)工作人員熟練掌握各種器械、物品的清潔消毒，滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各種操作規(guī)程。二、負(fù)責(zé)全院各

7、科室無菌器械、物品、敷料的供應(yīng)工作。供應(yīng)的醫(yī)療器械做到及時(shí)、準(zhǔn)確、適用和絕對(duì)無菌。三、備齊和儲(chǔ)備一定數(shù)量的消毒器械和敷料，保證周轉(zhuǎn)和處于備用狀態(tài)。四、每日上午下收下送，重點(diǎn)科室每日下收下送_次。根據(jù)各科工作需要，提供消毒物品。收回污染的失效物品，臨時(shí)借用的物品，應(yīng)辦好登記手續(xù)，用后及時(shí)歸還。五、沾有膿血等體液的器械，應(yīng)由使用科室洗滌清潔后交供應(yīng)室消毒。傳染科用過的物品，應(yīng)經(jīng)傳染科消毒處理后再交供應(yīng)室消毒。六、科室自備包裝的各種敷料桶、換藥等治療器材應(yīng)注明科別及消毒日期，按規(guī)定時(shí)間送供應(yīng)室消毒。消毒后消毒員負(fù)責(zé)關(guān)閉貯槽側(cè)孔并放在固定位置。七、所供敷料應(yīng)符合臨床要求，包布、治療巾、洞巾保持清潔無損

8、。八、各種治療巾應(yīng)注明名稱、消毒時(shí)間或有效日期。包內(nèi)各種物品須認(rèn)真核對(duì)，不得有誤或遺漏。每日嚴(yán)格檢查，凡消毒物品失效或接近失效期，須重新消毒保存。九、所有一次_均應(yīng)把好質(zhì)量關(guān)，做好抽樣檢測，并定期下科了解使用情況，保證臨床使用方便及確保安全。十、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品儲(chǔ)存區(qū)。無菌物品與污染物品不得交叉混放或遷回傳遞，防止交叉感染。十一、對(duì)所有的物品器材應(yīng)建立賬目登記、請(qǐng)領(lǐng)、下發(fā)、報(bào)廢及賠償制度。專人負(fù)責(zé)、定期清點(diǎn)，定期保養(yǎng)，防止霉?fàn)€、生銹、損壞、丟失，如有損壞按規(guī)定處理、賠償或補(bǔ)充。十二、定期深入臨床各科檢查常備無菌物品質(zhì)量、數(shù)量、征求意見，及時(shí)改進(jìn)工作。十三、每日工作完畢整理室內(nèi)衛(wèi)

9、生，清掃地面，用消毒液擦拭桌面及工作臺(tái)面。每周五大掃除_次，保持工作間清潔整齊，物品放置有序。十四、每日紫外線照射空氣消毒_次，每月空氣培養(yǎng)_次。2022年消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制及追溯制度（三）為了進(jìn)一步完善我院消毒劑的管理工作，改變以往多部門分管的局面。經(jīng)醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門決定，全院的消毒劑由本院藥劑科統(tǒng)一購買、貯存、供給。醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督消毒藥械的購置、查驗(yàn)衛(wèi)生許可證，并定期監(jiān)測消毒效果。根據(jù)消毒學(xué)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)及研究成果，引進(jìn)新的高效消毒劑，具體使用規(guī)范如下:一、必須對(duì)全院各科室需用的消毒劑進(jìn)行全面調(diào)查，明確使用目的，按衛(wèi)生部的消毒技術(shù)規(guī)范要求，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)認(rèn)可，核準(zhǔn)后由藥劑

10、科進(jìn)行選購。二、藥劑科購買消毒劑，應(yīng)選用衛(wèi)生部批準(zhǔn)的消毒劑，產(chǎn)品標(biāo)簽上注有“(年號(hào))衛(wèi)消準(zhǔn)字(省號(hào)序號(hào))”，產(chǎn)品說明書中注明該消毒劑的有效成分及其含量，并有詳細(xì)可行的使用說明，注明使用濃度和作用時(shí)間、注意事項(xiàng)等。還應(yīng)有批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠名、廠址。三、為了安全起見，藥劑科應(yīng)設(shè)有消毒劑專管人員，對(duì)產(chǎn)品的性質(zhì)、用途、使用方法應(yīng)有全面了解，對(duì)新購產(chǎn)品應(yīng)測定細(xì)菌含量，質(zhì)量合格者方可配制，在配制前應(yīng)測定該產(chǎn)品(批號(hào))有效成分含量，按說明書的要求進(jìn)行稀釋，稀釋用水要求用離子水或無菌蒸餾水，所用稀釋液的用具、容器必須經(jīng)過消毒處理，盛放消毒液的容器應(yīng)洗凈消毒，稀釋后的消毒液應(yīng)及時(shí)使用，以防失效。四、

11、藥劑科對(duì)于購進(jìn)的消毒劑應(yīng)統(tǒng)一保管，一般應(yīng)將消毒劑保存在陰涼處，特別是鹵素類制劑，受日曬后很容易分解而失效。同時(shí)保持良好的通風(fēng)，避免消毒劑的揮發(fā)導(dǎo)致的危險(xiǎn)性，對(duì)易于分解的消毒劑，不宜一次購入量大，防止貯存較久失效，用前應(yīng)測有效成分含量。五、藥劑科根據(jù)科室的消毒液的用量情況，可選用不同的容器規(guī)格。用量大、周轉(zhuǎn)快的消毒液可用大包裝，用量少、穩(wěn)定性差的消毒液可用小包裝，發(fā)至科室的各種溶液要保證質(zhì)量和使用方便，且標(biāo)明名稱、濃度和有效期限等。各科室對(duì)本科消毒劑的使用應(yīng)有計(jì)劃，及時(shí)領(lǐng)取，短期用完。領(lǐng)取需要現(xiàn)用現(xiàn)配的消毒劑時(shí)可預(yù)先與制劑中心聯(lián)系，便于做好準(zhǔn)備。六、我院消毒劑的使用原則1、對(duì)于能夠采用熱力消毒滅

12、菌物品盡量不用化學(xué)消毒劑。選用化學(xué)消毒劑以廣譜、高效、低毒、安全、貨源廣為依據(jù)?；瘜W(xué)消毒劑按功能強(qiáng)弱分為高效、中效和低效三類。2、高效消毒劑用于需要穿透皮膚或粘膜才能進(jìn)入無菌組織的高危器材的滅菌和接觸病人粘膜及有破損皮膚的中危器材的滅菌或強(qiáng)消毒。高危器材包括外科器材、心導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、移植物及注射器、針頭等。中危器材包括呼吸機(jī)近端、麻醉機(jī)近端、胃腸及支氣管內(nèi)窺鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)腔鏡及其他要進(jìn)入無菌組織的內(nèi)窺鏡。目前我院使用的高效消毒劑有_%戊二醛(堿性)、過氧乙酸。3、中效消毒劑主要應(yīng)用于水體和疫源地消毒、皮膚和粘膜消毒(碘、醇)及醫(yī)院的常規(guī)消毒。目前我院使用的中效消毒劑有消佳凈(水劑、片劑)、愛

13、爾施消毒片、_%碘伏、_%酒精、_%甲醛、安爾碘。4、低效消毒劑主要應(yīng)用于皮膚、粘膜和外環(huán)境的消毒。目前我院使用的低效消毒劑有_%洗必泰。5、使用消毒劑的臨床科室，應(yīng)按衛(wèi)生部醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范的要求，核查消毒劑的劑量和濃度，使用時(shí)應(yīng)標(biāo)明使用期限，定期對(duì)使用中的消毒劑進(jìn)行消毒滅菌效能的監(jiān)測。2022年消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制及追溯制度（四）1.常用消毒劑的種類醫(yī)用酒精、新潔爾滅、石碳酸、來蘇兒、過氧乙酸、含氯消毒劑戊二醛。2.消毒液的配制與更換2.1消毒液由指定的一名檢驗(yàn)員進(jìn)行配制，每三個(gè)月更換一個(gè)品種，以保證消毒液的有效性。2.2消毒液的配制應(yīng)使用滅菌水，新配制的消毒液應(yīng)放置半小時(shí)候之后方可使用。2.

14、3檢驗(yàn)員配制消毒液要填寫消毒液配制記錄。3.消毒液的濃度及作用時(shí)間3.1酒精溶液:_%，_分鐘3.2新潔爾滅溶液:_%，_分鐘3.3石碳酸溶液:_%，_分鐘3.4來蘇兒溶液:_%，_分鐘3.5過氧乙酸溶液:浸泡、擦拭:_%(芽孢用_%)過氧乙酸_分鐘。噴灑:一般表面用_%_%過氧乙酸噴灑30_分鐘。噴霧:_%過氧乙酸8ml/m3，_分鐘。熏蒸:_%過氧乙酸7ml/m3，_分鐘。4.消毒液的應(yīng)用4.1用于皮膚消毒_%酒精或_%來蘇兒溶液或_%新潔爾滅溶液或_%過氧乙酸溶液。4.2地面的消毒實(shí)驗(yàn)室地面需消毒時(shí)，可用_%過氧乙酸拖地;或_%_%過氧乙酸噴灑;或用有效氯為5001000mg/L的含氯消

15、毒液噴灑或拖地，消毒液的用量不得少于100毫升/平方米。4.3物體表面消毒實(shí)驗(yàn)臺(tái)、桌、椅、凳、床頭柜、門把手等可用_%_%過氧乙酸或有效氯為5001000mg/L的含氯消毒液噴灑、擦拭，作用1015min。對(duì)易腐蝕表面，應(yīng)及時(shí)用清水擦洗以除去殘留消毒液。4.4被生物因子污染的消毒4.4.1當(dāng)菌液或帶菌的培養(yǎng)物外濺或容器打碎，灑落于物體表面，操作者不應(yīng)離開現(xiàn)場，應(yīng)由他人立即用_%_%過氧乙酸或有效氯為5001000mg/L的含氯消毒液噴灑覆蓋污染表面，使消毒液浸沒污染物，保持3060min，同時(shí)，使實(shí)驗(yàn)人員體表可能污染部位進(jìn)行噴灑或擦拭消毒。4.4.2儀器設(shè)備類(顯微鏡、離心機(jī)、冰箱、培養(yǎng)箱等)

16、局部輕度污染時(shí)，可用_%醫(yī)用酒精擦拭，受污染性強(qiáng)的病原微生物污染時(shí)，應(yīng)用戊二醛消毒處理。4.5各種消毒劑的作用機(jī)制及適用范圍見表.2022年消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制及追溯制度（五）一、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素，配制時(shí)有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。二、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。三、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素，配制時(shí)有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。四、醫(yī)院禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。五、科室自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記本，登記配制濃度、配制日期、有效日期、消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作人姓名和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)等內(nèi)容，并按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。六、更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。七、使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。1、生物監(jiān)測:消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物。2、化學(xué)監(jiān)測:應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能