1、臨床思維概述 臨床思維概述introduction of clinical thinking華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科 陶曉南 taoxn2004 主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會(huì)性就醫(yī)異常感覺(jué)-癥狀異常發(fā)現(xiàn)-體征主訴臨床思維的概念對(duì)異常進(jìn)行解釋-診斷對(duì)診斷的疾病行治療臨床診斷三步曲 了解病史、癥狀 體格檢查 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查客觀看待高新設(shè)備可以及時(shí)驗(yàn)證醫(yī)生思維的正確性可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù)削弱醫(yī)生離開(kāi)設(shè)備獨(dú)立思考的能力依賴(lài)化驗(yàn)/特殊檢查報(bào)告診斷治療Kirsch, Schafii 1996報(bào)道各年100例病理與臨床診斷比較 年份 X線 核素/超

2、聲/CT 內(nèi)窺鏡 誤診率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 %Medicine,1996,75(1):29 年份 假陰性診斷 假陽(yáng)性診斷 （有病未診） （實(shí)無(wú)此?。?959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 %Kirsch, Schafii 1996報(bào)道各年100例病理與臨床診斷比較Medicine,1996,75(1):29國(guó)內(nèi)情況某醫(yī)科大學(xué)2004年報(bào)道3162例尸體解剖結(jié)果 臨床診斷與病理診斷比較 臨床誤診總率

3、為 36.24 % 其中 50年代 34.02 % 60年代 36.64 % 70年代 43.19 % 80年代 30.63 % 90年代 41.18 %竺可青，中華內(nèi)科雜志2004，43（2）：128130 新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件， 但仍各有其誤診漏診率客觀看待高新設(shè)備PET在肺部單發(fā)結(jié)節(jié)診斷中作用靈敏度 ： 90100 96（Dr Dwamen Michigan 大學(xué)） 98（Dr Low的多中心研究）特異性： 60100 84%(Dr Dwamen Michigan 大學(xué))假陰性： 支氣管肺泡癌、類(lèi)癌等代謝低的腫瘤 （準(zhǔn)確率約50）假陽(yáng)性： 炎性病變尤其是活動(dòng)性肉芽腫炎癥

4、活動(dòng)性肺結(jié)核 新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件， 但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)， 約6070病例靠它得出正確診斷正確診治主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果客觀看待高新設(shè)備 不要把目光過(guò)多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。 做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟 鄧家棟（1906-2004）：血液科專(zhuān)家，前中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會(huì)性建立臨床思維的前提 一般社會(huì)知識(shí) 扎實(shí)的基礎(chǔ)理論功底 尤其解剖、病理、病生、流行病學(xué)等 了解臨床與基

5、礎(chǔ)的差異特點(diǎn)醫(yī)生的一般知識(shí) 包括一般的自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長(zhǎng)稱(chēng)她受涼感冒發(fā)熱病容，T39.5，WBC15109/L，N 90%手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥（原因？）大量膿性白帶三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語(yǔ)診斷：多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史 醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)， 是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用， 對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用 65歲心梗搭橋術(shù)后患者，因肺炎后低熱長(zhǎng)期臥床。 經(jīng)治療好轉(zhuǎn)下床時(shí)，突發(fā)憋氣、紫紺， 搶救無(wú)效死亡（以為再發(fā)心梗室顫） 尸解證實(shí)有來(lái)自左股靜脈近端的大血栓，栓塞在左 右

6、肺動(dòng)脈分叉處（騎跨型肺動(dòng)脈栓塞）左髂總靜脈右髂總動(dòng)脈脊柱下腔靜脈腹主動(dòng)脈側(cè)面示意圖病例(續(xù))疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)過(guò)程診斷是在一個(gè)較短暫的時(shí)點(diǎn)進(jìn)行, 就診早，療效好，但癥狀顯露少，診斷難； 就診晚，癥狀顯露多，診斷易，但療效差。病情資料不完整（需要探索）臨床表現(xiàn)的多樣性（需要分析）個(gè)體差異性（非標(biāo)準(zhǔn)化） 臨床實(shí)際的特點(diǎn) 臨床思維過(guò)程歸納法（先收集病情資料，最后歸納分析）精確病史的采集: 抓住核心問(wèn)題 準(zhǔn)確的描述 完整病史 詢(xún)問(wèn)方式（隨便、生動(dòng)、簡(jiǎn)明）收集病史的技巧診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過(guò)程： - 不是簡(jiǎn)單地聽(tīng)病人講述和記錄 - 不是按照某種表格的順序做老一套的詢(xún)問(wèn)和填寫(xiě) - 應(yīng)充分運(yùn)用所有知識(shí)

7、，感知能力， 從病人的各方面，篩取可能有意義的資料， 進(jìn)行及時(shí)分析思考-包括社會(huì)特性和個(gè)人性格* 高血壓+面赤、頸短 睡眠呼吸暫停綜合征“查顏觀色”從病人出現(xiàn)時(shí)即開(kāi)始第一眼-性別、體型、大致年齡穿著-生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音-哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語(yǔ)匯-文化程度表情、神態(tài)、語(yǔ)調(diào)-情緒、心理動(dòng)作、語(yǔ)音、語(yǔ)速-病情輕重表達(dá)方式-性格面色-什么病陪同人-家庭是否幸福 檢查方式 環(huán)境 手法準(zhǔn)確 全面而重點(diǎn) 以病史為基礎(chǔ)重要體征的獲取 臨床思維過(guò)程 （歸納法）查體全面而有重點(diǎn)帶著詢(xún)問(wèn)病史中的疑問(wèn)，尋找客觀證據(jù) （體征） 陽(yáng)性、陰性，支持？排除？ 只要心中已有重點(diǎn)，對(duì)非重點(diǎn)內(nèi)容可以 點(diǎn)到為止，一帶而過(guò)

8、但重點(diǎn)必須深入追蹤！女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報(bào)告-肺門(mén)陰影擴(kuò)大醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎給予抗生素治療，囑半月后復(fù)查病情無(wú)好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌-囑查胸部CTCT醫(yī)生說(shuō)平掃分不清，建議做核磁共振聽(tīng)診-第3肋間4/6級(jí)雜音胸透：“肺門(mén)舞蹈”診斷為先心病，房間隔缺損病例合理選擇輔助檢查 低費(fèi)用 無(wú)創(chuàng) 有創(chuàng) 直接證據(jù) 檢查范圍和限度 結(jié)果解釋 臨床思維過(guò)程 （歸納法）輔助檢查的合理應(yīng)用對(duì)各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫(yī)生完全不了解主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗(yàn)思考、分析、否定、排除剩下一個(gè)/幾個(gè)最大的可能性輔助檢查診斷獲取客觀證據(jù)要有明確的目的性和針對(duì)性避免“撒大網(wǎng)”形成

9、假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論通過(guò)實(shí)踐對(duì)這些結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證(肯定;排除)根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果評(píng)價(jià)或修改假設(shè)，形成理論臨床思維過(guò)程假說(shuō)-演繹法 正 反假 說(shuō)(理論) 修訂結(jié) 果(+)(-)(實(shí)踐)演繹（三段論）支持 病因 對(duì)因 治療 對(duì)癥 病理 病史 癥狀 臨床表現(xiàn) 體征 檢查 病生 并發(fā)癥鑒別診斷定義（概念）臨床思維過(guò)程如何完成臨床思維過(guò)程？運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)收集材料，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行： 分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷 “去粗取精，去偽存真 由此及彼，由表及里”應(yīng)該貫徹在診斷治療的全過(guò)程中 毛澤東 臨床思維建立的小結(jié)正確的臨床思維來(lái)源于實(shí)踐實(shí)踐-理論-實(shí)踐，是醫(yī)師掌握臨床思維的過(guò)程獲得第一手

10、資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)臨床思維的“精髓”是：對(duì)病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個(gè) “為什么？！”主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會(huì)性The Principles of Diagnostic Thinking 一元論 用一種原因解釋多種不同的表現(xiàn) 例如：艾滋病 咽痛/發(fā)燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏 皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐（不同器官/系統(tǒng)問(wèn)題逐漸出現(xiàn)，最后都可以用本病解釋?zhuān)?多元化思維： 多種病并存于一身 隨著平均期望壽命的增長(zhǎng)和疾病譜的改變， 多種疾病（甚至多種癌癥）并存已非少見(jiàn) 多考慮常見(jiàn)病 先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性診斷T

11、he Principles of Diagnostic Thinking 20多歲男性，軍隊(duì)連級(jí)干部，主訴頭痛。 平日訓(xùn)練或勞動(dòng)時(shí)表現(xiàn)良好， 但在學(xué)習(xí)時(shí)即訴頭痛， 故被認(rèn)為對(duì)學(xué)習(xí)有抵觸情緒，自訴最怕學(xué)習(xí)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽(yáng)性體征。以上似乎都表明患者是“思想問(wèn)題”但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫， 故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，收入病房入院后基本確定了診斷?；颊哂谧≡浩陂g突然死亡。尸解證實(shí)為頂葉腫瘤潰破入腦室。病例The Principles of Diagnostic Thinking 用排除法作鑒別診斷 病史、癥狀、體征、檢查、治療 病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同孫思邈（581-682）：我

12、國(guó)隋唐時(shí)期偉大的醫(yī)藥學(xué)家孫思邈應(yīng)掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、誤差率（陽(yáng)性病!）先了解所選試驗(yàn)的有效性、安全性和價(jià)格綜合考慮病情及病人的經(jīng)濟(jì)承受力并非愈新、愈貴的檢查項(xiàng)目愈好不是檢查項(xiàng)目愈多愈好不能以?xún)x器代替臨床思維The principles for selecting Diagnostic testsCT與普通胸片對(duì)肺癌的診斷CT發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性?xún)?yōu)于普通X線，能顯示腫瘤與鄰近組織的關(guān)系The principles for selecting Diagnostic tests排除診斷時(shí)，選敏感度高的試驗(yàn)肯定診斷時(shí)，選特異度高的試驗(yàn)首選無(wú)創(chuàng)傷性的檢查當(dāng)檢查結(jié)果與臨床

13、不符時(shí)，應(yīng)作詳細(xì)分析 而不能片面依賴(lài)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果 68歲女患者， 12年前因卵巢癌做根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。 其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。 再次丹毒時(shí)高燒，突發(fā)劇烈腰痛。 骨ECT及MRI發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤(rùn)性病灶， 故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移。病例同位素骨掃描：L5S1 ：同位素濃聚區(qū)膀 胱 僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤(pán)無(wú)破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn)。 醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進(jìn)的診療手段

14、。 但是絕不能成為它們的奴隸！ 陶桓樂(lè) 陶桓樂(lè)（19071994）：心內(nèi)科專(zhuān)家，前中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員， 原北京醫(yī)院內(nèi)科主任，曾任毛澤東主席醫(yī)療小組總負(fù)責(zé)人 The Principles of Therapeutic Thinking分清輕重緩急一般而言，先明確診斷，再作出治療計(jì)劃危重疾病應(yīng)搶救在先，明確病因在后用藥力求簡(jiǎn)單重視藥物的毒副作用和交互作用 理性選擇治療手段 診斷為基礎(chǔ) 病因、發(fā)病機(jī)制為依據(jù) 概率的參考價(jià)值 效價(jià)比 經(jīng)驗(yàn)的作用 靈活應(yīng)用 創(chuàng)新The Principles of Therapeutic ThinkingThe Principles of Therapeuti

15、c Thinking可治性疾病應(yīng)盡早治療有時(shí)可用試驗(yàn)性治療來(lái)驗(yàn)證臨床診斷個(gè)體化處理，注意醫(yī)源性問(wèn)題制訂治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)遵照循證醫(yī)學(xué)的原則循證醫(yī)學(xué) evidence based medicine(多中心)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT) randomized controlled trial系統(tǒng)綜述 systematic review薈萃分析 meta-analysis實(shí)踐指南 practice guideline主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會(huì)性個(gè)體差異性 不僅是生理性差異 -性別年齡基本健康情況伴隨疾病而且是社會(huì)性差異 -經(jīng)濟(jì)狀況社會(huì)地位文化水平工作負(fù)擔(dān) 家庭情況心理素質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況性格特點(diǎn)重視臨床醫(yī)學(xué)的社會(huì)性社會(huì)性差異引起的影響影響好發(fā)病種類(lèi)(疾病譜不同)影響臨床表現(xiàn)(因勞累而被掩蓋)影響診斷措施的安排(沒(méi)錢(qián)沒(méi)時(shí)間)影響治療方式的選取(病人醫(yī)生)影響病人的遵醫(yī)程度(主觀的客觀的)影響追隨訪視難度(不重視不懂)影響治療效果疾病預(yù)后小結(jié)回顧臨床思維的全過(guò)程陳云（1905-1995）：曾任中央組織部部長(zhǎng)，中央紀(jì)律委員會(huì)第一書(shū)記臨床思維的基礎(chǔ)離不開(kāi)基本理論和原則要靠自己親手掌握的資料分析思考防止思維定勢(shì)（不可僵化）以患者的實(shí)際情況為依據(jù)（要個(gè)體化）不背教條不唯書(shū) 不唯上 只唯實(shí)陳云 病情就像人的面孔一樣，沒(méi)有兩個(gè)是相同的。張孝騫（1897-1987