1、糖尿病照護(hù)居家護(hù)理師:陳冠云98年07月15日目前為十大死亡第五位。(97 年十大死亡分析:死因順位變動(dòng)：本年十大主要死因順位依序?yàn)?1)惡性腫瘤38,913人；(2)心臟疾病15,762人；(3)腦血管疾病10,663人；(4)肺炎8,661人；(5)糖尿病8,036人；(6)意外事故 7,077人；(7)慢性下呼吸道疾病 5,374人；(8)慢性肝病及肝硬化4,917人；(9)自殺4,128人；(10) 腎炎、腎徵癥候群及腎性病變4,012人。)前言: 糖尿病的分類及病因第1型糖尿病 (Type1 diabetes)：通常由細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致胰島素的絕對(duì)缺乏所引起 第2型糖尿病 (Type

2、2 diabetes) ：包括以胰島素抗性為主 並伴有胰島素相對(duì)缺乏的病患，到主要以胰島素分泌不足合併胰島素抗性的病患。其他特異型糖尿病 妊娠性糖尿病 ：婦女在懷孕時(shí)才第一次發(fā)現(xiàn)罹患糖尿病。 第一、二型糖尿病個(gè)案比較:第1型糖尿?。旱?型糖尿病病因因胰臟無法產(chǎn)生胰島素而需終生接受胰島素治療。因週邊組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抗阻現(xiàn)象，及病人胰臟本身產(chǎn)生胰島素不足。好發(fā)族群1、男女比例接近2、 青春期前後發(fā)病率最多。女性男性40歲以上的病人體重過重者比率5 %95%第2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因子:糖尿病家族史(父母、兄弟姊妹罹患糖尿病) 年齡超過45歲體重過重 (身體質(zhì)量指數(shù)24 Kg/m2)平常缺乏運(yùn)動(dòng)種族/

3、人種（如亞洲南方、加勒比海非洲人.等）曾有空腹血糖異?；蚱咸烟悄土慨惓８哐獕?(成人140/90 mmHg )高密度脂蛋白膽固醇35毫克/毫升(0.90 mmol/l)及/或三酸甘油酯250毫克/毫升(2.82 mmol/l) 曾有妊娠糖尿病或嬰兒體重超過公斤 曾有心血管疾病史 多囊性卵巢癥候群癥狀三多一少: 吃多、喝多、尿多、體重減輕(典型癥狀)其他癥狀:疲倦、皮膚癢（腹股溝、婦女外陰部癢）、手腳麻木、陽萎、傷口癒合不佳、視覺模糊等。糖尿病之篩檢及診斷(一)糖尿病的篩檢: 1、糖尿病檢查體檢查：身高、體重、血壓、脈搏、理想體重、足部檢查2、篩檢方式:(1)尿糖檢驗(yàn) (2)糖化白蛋白和血糖值

4、(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(4)抽血檢查:血漿葡萄糖之測(cè)定為檢驗(yàn)葡萄糖耐量的最好方法，但血糖值會(huì)受飲食、身體狀況及檢體特性(靜脈、微血管或動(dòng)脈、全血或血漿等)之影響。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前診斷糖尿病，主要依據(jù)血糖值高低來判斷。如果符合下列敘述的任何一個(gè)條件，且經(jīng)過再一次確定，即可診斷為糖尿?。?1)出現(xiàn)糖尿病癥狀(三多一少)，加上隨機(jī)血漿糖值(無論空腹與否，測(cè)得的血糖值即為隨機(jī)血漿糖值)200毫克/毫升(2)空腹至少8小時(shí)靜脈血漿糖值126毫克/毫升(3)75公克(小兒劑量為每公斤公克，總量至多75公克)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)( OGTT)，2小時(shí)的靜脈血漿糖值200毫克/毫升。預(yù)防可由三段預(yù)防來著

5、手初段預(yù)防的目的:為針對(duì)對(duì)於糖尿病的高危險(xiǎn)群提供必要的定期篩檢並進(jìn)行預(yù)防性介入，來防止糖尿病發(fā)生。初段預(yù)防故於2004年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)專家委員會(huì)提出建議符合下列情形之個(gè)案應(yīng)接受糖尿病的篩檢：1. 年齡40歲以上的人，應(yīng)每三年做一次血糖篩檢。 2.有下述情形之個(gè)案者則應(yīng)每二年做一次血糖篩檢:.(續(xù))有下述情形之個(gè)案者則應(yīng)每二年做一次血糖篩檢:(1) 肥胖：體重120%理想體重或體質(zhì)指數(shù)(BMI)25kg/。(2)有妊娠糖尿病史，或新生兒體重超過9磅( 約4KG)的母親。(3)高危險(xiǎn)種族，如西班牙裔、非裔美人、亞裔美人、或美洲土著。(4)高血壓(成人血壓140/90Hg)。(5)高密度膽固醇濃度3

6、5mg/dl或三酸甘油脂250mg/dl。(6)有空腹葡萄糖障礙或葡萄糖耐量異常病(7)多囊性卵巢癥候群。(8)無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者。(9)有血管性疾病者。篩檢方法式篩檢方法式:採(cǎi)用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)或空腹血漿葡萄糖測(cè)定:如果空腹血漿糖100但126 mg/dl者，應(yīng)該接受口服葡萄糖試驗(yàn)以確定診斷。次段預(yù)防次段預(yù)防為早期診斷糖尿病並積極有效的治療來獲取的控制，以避免或減少糖尿病的病情持續(xù)進(jìn)行。第三段預(yù)防第三段預(yù)防的目標(biāo)是防止糖尿病個(gè)案晚期併發(fā)癥的發(fā)生及持續(xù)惡化。治療: 治療糖尿病的三大要素:飲食藥物運(yùn)動(dòng)飲食均衡攝取各類食物，以少油、少鹽、少糖、高纖、高鈣、多喝水及飲食節(jié)制為目標(biāo)。定時(shí)定量的進(jìn)食習(xí)慣。依

7、照飲食計(jì)劃，選擇高纖維的食物，可減緩醣類的吸收。應(yīng)盡量避免吃精緻糖類或加糖的食物。慎選食物烹調(diào)方式:宜選用清蒸、水煮、清燉、涼拌、烤、滷等烹調(diào)方式飲食外食: 選擇少油、少鹽、少糖方式烹調(diào)的食物；並要熟記可食份量及自我節(jié)制，一樣可以出外應(yīng)酬、外食。應(yīng)儘量避免喝酒: 若應(yīng)酬需飲酒時(shí)，要限量飲用，並應(yīng)避免空腹喝酒。比較不禁食之食物: 水煮蔬菜、無糖或代糖之汽水和可樂、不加糖的咖啡、清茶、加代糖的仙草、愛玉等。藥物口服降血糖藥使用: 分為磺醯尿素類、雙胍類及新引進(jìn)國(guó)內(nèi)的醣祿錠三種。磺醯尿素類其作用主要為刺激胰臟分泌胰島素，一般在飯前半小時(shí)服用。雙胍類主要作用為延長(zhǎng)腸道吸收葡萄糖及加強(qiáng)胰島素的作用，一般

8、飯後立即服用。醣祿錠是一種腸細(xì)胞的-Glucosidase抑制劑，可以抑制碳水化合物的消化吸收。不過一旦肝腎功能嚴(yán)重不良或懷孕哺乳均不可接受口服降血糖藥，只能注射胰島素，當(dāng)然第一型糖尿病也只能接受胰島素治療。藥物胰島素注射: 產(chǎn)生低血糖之機(jī)率也最高，需小心使用。有文章指出:適當(dāng)調(diào)整劑量，胰島素可降HbA1c 2%以上,且指出第2型糖尿病人如何轉(zhuǎn)換成胰島素治療的時(shí)機(jī)：個(gè)案若使用2種口服抗糖尿藥物6個(gè)月或3種口服抗糖尿藥物9個(gè)月後病人之HbA1c仍高於7%，可考慮加上胰島素或其類似物治療（口服藥物不變）。運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的好處:有效控制糖尿病及改善心理社會(huì)狀態(tài)之外，更可預(yù)防罹患糖尿病。 運(yùn)動(dòng)的重要性:研究

9、指出運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感度、改善血糖控制、幫助減重及降低死亡率等作用。所以運(yùn)動(dòng)在糖尿病患的自我管理上佔(zhàn)有重要的角色。有文獻(xiàn)指出發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)雖然對(duì)糖尿病患者有許多好處，但仍規(guī)律且持續(xù)的執(zhí)行運(yùn)動(dòng)行為的個(gè)案卻不多，主要原因有可能是以往的衛(wèi)教方法多在增進(jìn)認(rèn)知上的改變而在行為改變上卻非常有限。 挑戰(zhàn)糖尿病行為改變七個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)另外文獻(xiàn)中指出衛(wèi)教人員在衛(wèi)教個(gè)案時(shí),發(fā)現(xiàn)改善個(gè)案的行為是相當(dāng)困難的任務(wù);2007年糖尿病參與美國(guó)糖尿病衛(wèi)教學(xué)會(huì)的年會(huì)中,指出挑戰(zhàn)糖尿病行為改變七個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),指導(dǎo)如何增進(jìn)糖尿病個(gè)案自我管理訓(xùn)練與照護(hù),內(nèi)容包括:糖尿病飲食衛(wèi)教、健康體適能、監(jiān)視、藥物治療、解決問題、健康調(diào)適、降低風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病行

10、為改善，故在衛(wèi)教前給予詳盡的評(píng)估，依照每個(gè)病患的需求，診斷所處的不同行為階段，施予不同的策略，以增進(jìn)其在行為改變的效能，是每個(gè)衛(wèi)教者須學(xué)習(xí)的重要的課題。糖尿病之全方位治療（控制高血壓及血脂異常）因糖尿病人有較高的心血管疾病罹病率及死亡率，個(gè)案常合併有高血壓及血脂異常的問題。英國(guó)前瞻性糖尿病研究UKPDS發(fā)現(xiàn)血糖嚴(yán)格控制雖可顯著降低小血管病變，惟大血管病變之降低不太明顯，而血壓之控制對(duì)糖尿病大小血管病變之降低卻相當(dāng)明顯，因此，全方位的治療對(duì)降低糖尿病患之死亡率非常重要且迫切。治療通則(五)治療通則： 糖尿病最主要的臨床表現(xiàn)是血糖過高，把血糖控制在正?；蚪咏Ｓ邢铝行Ч?1、明顯減少酮酸中毒或

11、高血糖高滲透壓非酮體性昏迷之罹患率及死亡率。2、改善臨床癥狀包括：癢、多尿、口渴、疲倦、視力模糊等。 3、延緩甚至預(yù)防慢性併發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變)發(fā)生。4、改善血脂異常，有助動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防。 要把病人的血糖控制在正?；蚪咏＃枰惶淄暾奶悄虿∪嬲兆o(hù)計(jì)畫，內(nèi)容包括：(1)、病人自我監(jiān)測(cè) (2)、營(yíng)養(yǎng)治療 (3)、規(guī)律的運(yùn)動(dòng) (4)、藥物治療 (5)、低血糖及其他急、慢性併發(fā)癥的預(yù)防與治療 (6)、持續(xù)教育與加強(qiáng) (7)、定期評(píng)估治療效果及目標(biāo) 病人自我監(jiān)測(cè) 個(gè)案血糖的自我監(jiān)測(cè)試,為了瞭解血糖控制及預(yù)防疾病惡化的重要一部份有專家指出影響並有自我監(jiān)測(cè)血糖的障礙的原因可能為經(jīng)

12、濟(jì)負(fù)擔(dān)及使用刺針採(cǎi)血之疼痛，這兩個(gè)因素是造成自我血糖測(cè)驗(yàn)之不準(zhǔn)確。 採(cǎi)血器的發(fā)展已有使用方法為雷射皮膚穿孔，類似採(cǎi)血針細(xì)針在皮膚上穿孔採(cǎi)血，使用雷射光線在手指上穿小孔，鐳射採(cǎi)血幾乎無痛，患者只感到有輕微的壓迫感。如何提高血糖的自我監(jiān)測(cè),Dr. Nomura提出3C (Convenience, confidence and control)，第一個(gè)C:方便性(Convenience)，要以個(gè)案需求為主,使用的穴糖機(jī)採(cǎi)血器發(fā)展需依個(gè)案的需求而來改變; 第二個(gè)C: 治療疾病之信心(Confidence)，隨著醫(yī)學(xué)及資訊的發(fā)達(dá),使個(gè)案對(duì)病理生理學(xué)、藥理學(xué)之瞭解，進(jìn)而對(duì)治療產(chǎn)生信心第三個(gè)C，協(xié)助血糖管理

13、(Control)，此3C則為血糖的自我監(jiān)測(cè)之重要竅門。糖尿病合併癥及處理糖尿病的併發(fā)癥:併發(fā)癥主要是影響到心臟、眼睛、腎臟及神經(jīng)。這些器官的傷害主要的原因是全身的小血管因糖尿病的關(guān)係產(chǎn)生病變，目前發(fā)現(xiàn)胰島素依賴型糖尿病患者若控制好血糖，能夠減少這些併發(fā)癥的發(fā)生。 急性合併癥糖尿病病人當(dāng)糖控制不佳，過高或過低時(shí)，皆會(huì)有急性病發(fā)癥之產(chǎn)生。1、酮酸中毒:2、低血糖酮酸中毒機(jī)轉(zhuǎn): 當(dāng)體內(nèi)缺乏足夠的胰島素時(shí)，使血糖過高但身體卻無法利用葡萄糖當(dāng)作能量來源，反而會(huì)去使用脂肪和蛋白質(zhì)，這些代謝的結(jié)果會(huì)產(chǎn)生酮體，若體內(nèi)有過多的酮體就產(chǎn)生了酮酸中毒，酮酸中毒可迅速發(fā)生也可在幾天之內(nèi)慢慢產(chǎn)生，若酮酸中毒不立即治療

14、可導(dǎo)致昏迷及死亡。若血糖很高(有時(shí)超過1000 mg/dl)而且意識(shí)不清，但沒出現(xiàn)酮體則稱為高血糖高滲透壓非酮性昏迷。 導(dǎo)致血糖過高的原因自行停止降血糖藥物。合併其他疾病，如感染、中風(fēng).。 飲食過量。情緒壓力。不知道有糖尿病，或未經(jīng)治療。 癥狀:口渴、多尿、體重劇減。 噁心、嘔吐、腹痛。 皮膚脫水乾燥。 眼眶凹陷。 酮酸中毒者呼吸喘、呼氣有水果味。 高血糖高滲透壓非酮性昏迷者之呼吸則緩而深。 心跳快速。 起立性低血壓。 不同程度的神智不清。 預(yù)防高血糖按時(shí)吃藥或注射適量的胰島素。 遵守飲食計(jì)畫。定期監(jiān)測(cè)血糖或尿糖。每天運(yùn)動(dòng)。 按時(shí)回醫(yī)院複診。對(duì)於高血糖的癥狀，提高警覺。低血糖低血糖定義:低血糖

15、是指血糖濃度低於60 mg/dl，會(huì)產(chǎn)生一些癥狀；但是有些患者，當(dāng)血糖由高濃度急速下降時(shí)，雖然血糖仍然偏高，也可能產(chǎn)生低血糖的癥狀。低血糖發(fā)生的時(shí)機(jī):1、胰島素或磺醯尿素類口服藥使用過量。2、未進(jìn)食或吃得太少，或進(jìn)食時(shí)間配合不當(dāng)。3、運(yùn)動(dòng)過度激烈，卻未補(bǔ)充食物。低血糖癥狀手抖、緊張、出冷汗、飢餓感、頭痛、噁心、嗜睡及類似喝醉的感覺，如果嚴(yán)重低血糖不治療也可能產(chǎn)生昏迷及死亡低血糖處置當(dāng)病人意識(shí)清楚:1、立即給予含高糖的點(diǎn)心或飲料（如: 120-180cc果汁、或半罐汽水（可樂）、或一湯匙蜂蜜、或4-6顆方糖。）可很快改善癥狀。2、10-15分鐘後若癥狀尚未解除，可再吃一次，若低血糖癥狀一直沒有改

16、善，則應(yīng)立刻送醫(yī)院。3、若癥狀獲得改善，但離下一餐還有一小時(shí)以上，則宜酌量吃些牛奶、土司或餅乾等。低血糖處置當(dāng)病人不合作或昏迷，家屬可選擇下列方法處理:1、將病人頭側(cè)放，把軟質(zhì)巧克力或一湯匙的糖漿擠入病人牙縫中，每十分鐘一次，並立刻送醫(yī)治療。2、肌肉或皮下注射升糖素，兒童約毫克、成人約1毫克；或靜脈注射葡萄糖，並立即送醫(yī)。如何預(yù)防低血糖1、確認(rèn)餐食已準(zhǔn)備妥當(dāng),且正確的注射胰島素服用口服降血糖藥。2、勿空腹運(yùn)動(dòng),從事額外的運(yùn)動(dòng)之前，須先吃些點(diǎn)心。若從事劇烈的運(yùn)動(dòng)，每半小時(shí)吃相當(dāng)於一片土司的主食類食物。3、外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶方糖、糖果、餅乾等，以備不時(shí)之需。4、隨身攜帶糖尿病識(shí)別證件，並記載聯(lián)絡(luò)辦法

17、（醫(yī)院、家人等電話），萬一低血糖昏迷時(shí)，可爭(zhēng)取急救時(shí)間。糖尿病的慢性併發(fā)癥長(zhǎng)年有糖尿病的個(gè)案 ,因血糖控制不佳,對(duì)小血管的傷害是非常大的,進(jìn)而可以產(chǎn)生對(duì)許多器官的傷害，包括了產(chǎn)生腎臟、心臟、眼睛及神經(jīng)的併發(fā)癥。 腎臟病 糖尿病是造成末期腎臟(尿毒癥)而需接受血液透析(洗腎)治療最需見的原因。因腎臟是由複雜的小血管網(wǎng)所構(gòu)成，它過濾出血中一些廢物到尿中，糖尿病可造成這些小血管的損害，以致腎臟不能執(zhí)行濾過廢物的作用。糖尿病個(gè)案常合併有高血壓會(huì)增加糖尿病患者產(chǎn)生腎臟病的嚴(yán)重度，所以控制好血壓對(duì)糖尿病病人是很重要的。一旦個(gè)案血糖、血壓都控制不良時(shí) ，導(dǎo)致個(gè)案二個(gè)腎臟都受到影響，到後來就必須靠洗腎或換腎了

18、。心臟病糖尿病個(gè)案得心臟病的機(jī)會(huì)是一般人的二倍，在糖尿病病人因?yàn)橐恍┎幻鞯脑?，糖尿病病人的血管壁比普通人更易堆積加脂肪和膽固酵，這些堆積物會(huì)阻礙血液供應(yīng)心臟，所以較容易造成心臟病發(fā)作。 糖尿病的病人要儘量避免高血壓、肥胖癥、高血脂癥及抽煙等危險(xiǎn)因子存在，以降低產(chǎn)生心臟病的機(jī)會(huì)。 眼睛疾病糖尿病眼睛病變包括視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼，可能會(huì)傷害視神經(jīng)(糖尿病傷害到視網(wǎng)膜上的小血管、使這些血管產(chǎn)生水腫及滲漏，當(dāng)視網(wǎng)膜病變更厲害時(shí)，眼底便會(huì)有新生血管的生成，這新生血管可造成出血，流到眼球中央的透明的膠質(zhì)中，新生血管也可導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離)引致失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變最可怕的地方是在早期並無任何癥狀。糖尿病控制愈差或發(fā)病時(shí)間愈長(zhǎng)的人，愈容易發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。神經(jīng)病病糖尿病所造成的神經(jīng)損害可以使腳部、腿部及指頭的感覺變差，因此病人可能會(huì)忽略腳部的細(xì)小傷口，直到傷口變得嚴(yán)重或發(fā)炎時(shí)才會(huì)注意到。另外糖尿病可造成週邊大血管的病變，使腳部的血流變差，使得腳部的傷口難以癒合。由於糖尿病所形成的神經(jīng)病變及週邊血管病變，使得糖尿病患者足部截肢的機(jī)會(huì)大為增加。 神經(jīng)病病糖尿病神經(jīng)病變有時(shí)可以造成足部及腿部劇烈的疼痛，止痛藥及一些抗憂鬱劑可以用來減輕疼痛。大多數(shù)的病人，癥狀是時(shí)好時(shí)壞。 糖尿病神經(jīng)病變也可影響到內(nèi)臟的神經(jīng)，造成許多內(nèi)臟器官的問題，例如它可引起消化的障礙，而有