1、第二十九章性發(fā)育異常疾病第一節(jié) 染色體性別異常疾病第二節(jié) 性腺性別分化異常疾病第三節(jié) 表型性別分化異常疾病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握性發(fā)育異常疾病的診斷性發(fā)育異常疾病的分類性發(fā)育異常疾病的發(fā)表機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）性發(fā)育異常疾病的分類性發(fā)育異常疾?。?disorders of sex development，DSD ）主要有染色體性別分化異常疾病、性腺性別分化異常疾病及表型性別分化異常疾?。ㄅ约賰尚曰魏湍行约賰尚曰危﹥?nèi)科學(xué)（第9版）染色體性別分化異常疾病表型性別分化異常疾病Klinefelter綜合征（精細(xì)小管發(fā)育不全癥）女性假兩性畸形Turner綜合征（性腺發(fā)育不全綜合征）男性假兩性畸形XX男

2、性綜合征真兩性畸形性腺性別分化異常疾病其他單純性性腺發(fā)育不全單純性尿道下裂先天性無(wú)睪癥伴有腸道和尿道的發(fā)育畸形性發(fā)育異常疾病的分類染色體性別異常疾病第一節(jié)染色體性別異常疾病Klinefelter綜合征（精細(xì)小管發(fā)育不全癥）Turner綜合征（性腺發(fā)育不全綜合征）XX男性綜合征真兩性畸形主要包括以下四個(gè)綜合征內(nèi)科學(xué)（第9版）Klinefelter綜合征（精細(xì)小管發(fā)育不全癥）Klinefelter綜合征簡(jiǎn)稱克氏綜合征，又稱精曲小管發(fā)育不全癥該疾病是原發(fā)性睪丸功能減退癥中最常見(jiàn)的疾病，也是引起男性不育最常見(jiàn)的遺傳性疾病由于克氏征臨床表現(xiàn)輕重不一以及臨床醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，目前仍有較高比例的病例未能

3、確診早期診斷及早期開始替代治療能夠在很大程度上改善克氏征病人的生活質(zhì)量，并能預(yù)防雄激素缺乏可能產(chǎn)生的嚴(yán)重不良后果克氏綜合征在男性新生兒中的發(fā)病率為1/10001/800，不存在種族或地域的差異內(nèi)科學(xué)（第9版）病因和發(fā)病機(jī)制克氏征的病因是性染色體異常，即病人具有兩條或兩條以上X染色體，包括標(biāo)準(zhǔn)核型、變異型等染色體數(shù)目異常主要是由于生殖細(xì)胞發(fā)育時(shí)，減數(shù)分裂性染色體不分離或合子有絲分裂性染色體不分離導(dǎo)致，減數(shù)分裂不分離為47，XXY形成的主要原因?qū)е氯旧w異常的主要致病原因與父母生育時(shí)高齡、遺傳因素等有關(guān)內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)睪丸小：青春期前病人可能表現(xiàn)為睪丸容積較正常略?。磺啻浩谥泻笃?，表現(xiàn)為小

4、而質(zhì)韌的睪丸，發(fā)育時(shí)B超監(jiān)測(cè)雙側(cè)睪丸的平均容積為4ml，約1/3的病人存在睪丸下降不良第二性征男性化不全形體特征出生時(shí)體重低，頭圍小，可有身體畸形；青春期一般能達(dá)到人群平均身高或更高，下部量大于上部量，指距的1/2大于上部量。病人可存在認(rèn)知方面的異常其他異常雄激素缺乏可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、肌力下降。近1/3病人常伴有靜脈曲張、靜脈回流障礙導(dǎo)致的潰瘍、血栓栓塞疾病的表現(xiàn)。病人還可有肥胖、糖耐量減退、糖尿病的表現(xiàn)，且糖尿病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高臨床特點(diǎn)為小而質(zhì)韌的睪丸和雄激素缺乏的表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）激素測(cè)定：青春期前的黃體生成素（LH）、卵泡生成素（FSH）、睪酮（T）基礎(chǔ)水平與同齡兒童相比無(wú)差異。青

5、春期后，病人游離T水平下降，LH和FSH水平升高，GnRH興奮試驗(yàn)可見(jiàn)促性腺激素反應(yīng)增強(qiáng)染色體核型分析：血淋巴細(xì)胞的染色體核型分析可明確診斷睪丸B超：準(zhǔn)確測(cè)量睪丸容積睪丸活檢：顯示典型的生精小管玻璃樣變性、精原細(xì)胞喪失、睪丸間質(zhì)Leydig細(xì)胞假瘤樣增生實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷與鑒別診斷診斷典型病例根據(jù)病人睪丸小而硬、男性乳房發(fā)育、呈類無(wú)睪體型、智力發(fā)育障礙、第二性征發(fā)育不全等臨床表現(xiàn)以及上述實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)本病作出診斷血清FSH及LH升高提示病變?cè)诓G丸。進(jìn)行染色體核型分析有特異性診斷意義。有助于對(duì)典型與不典型Klinefelter綜合征作出診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）鑒別診斷低促性腺激

6、素性腺功能減退癥也具有睪丸小、血清T明顯減低的特點(diǎn)，但低LH、FSH及染色體核型分析可相鑒別下丘腦-垂體病變引起的男性性腺功能減退，促性腺激素降低，在青春期前發(fā)病者睪丸小，質(zhì)地如橡皮，在青春發(fā)育后發(fā)病者睪丸萎縮成人獲得性曲細(xì)精管損害者睪丸質(zhì)地偏軟診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）治療當(dāng)病人血清睪酮水平低于正常時(shí)，即可開始雄激素替代治療治療目標(biāo)為血睪酮達(dá)到正常中等水平，并持續(xù)終身治療常用藥物：庚酸睪酮、十一酸睪酮肌內(nèi)注射每次200250mg，每24周注射一次安雄、安特爾等口服制劑，口服后經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收，適用于長(zhǎng)期服用起始劑量120160mg/d，連續(xù)使用23周后，改為維持劑量40120mg/d，可分

7、為早、晚2次服用內(nèi)科學(xué)（第9版）Turner綜合征Turner綜合征（特納綜合征）又稱先天性卵巢發(fā)育不全癥是由于X染色體部分或完全缺失以及結(jié)構(gòu)異常所致的一種疾病在存活的女嬰中，其發(fā)生率為1/50001/2500典型Turner綜合征的染色體核型為45，XO，臨床表現(xiàn)為身材矮小，原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征發(fā)育不全以及多發(fā)身體畸形內(nèi)科學(xué)（第9版）卵子或精子減數(shù)分裂過(guò)程中丟失1條X染色體或染色體不分離，形成45，X和47，XXX，或47，XXY兩種細(xì)胞系，如果只有45，X細(xì)胞系存活下來(lái)，胎兒就成為45，X單體型X連鎖性狀家系分析和DNA分析顯示，77%的45，X病人是父本的X染色體丟失，23%是母本X染色

8、體丟失病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)Turner綜合征病人的臨床表現(xiàn)差異大，典型者表現(xiàn)為身材矮小、性腺發(fā)育不全、淋巴水腫和軀體、內(nèi)臟畸形，輕型者僅表現(xiàn)為最終身高略矮、卵巢早衰等典型的面容表現(xiàn)為多發(fā)黑痣、眼瞼下垂、魚形嘴、斜視。軀體畸形表現(xiàn)為身材矮小（一般140cm）、頸粗短、頸蹼、盾行胸、肘外翻等，后發(fā)際低至頸部。第二性征發(fā)育不全，無(wú)乳房發(fā)育，無(wú)陰毛及腋毛生長(zhǎng)，外生殖器為女性幼稚型可伴發(fā)自身免疫病，如自身免疫性甲狀腺炎、Graves病及1型糖尿病等內(nèi)科學(xué)（第9版）實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞遺傳學(xué)分析：染色體核型分析是確診該疾病的直接依據(jù)性腺激素：雌二醇、孕酮水平低下，而促性腺激素如FSH、LH水平

9、明顯升高生長(zhǎng)激素：病人存在不同程度的生長(zhǎng)激素缺乏，可采用胰島素低血糖試驗(yàn)、精氨酸興奮試驗(yàn)評(píng)價(jià)生長(zhǎng)激素的分泌能力內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷和鑒別診斷凡是女孩在兒童期生長(zhǎng)緩慢、青春期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮、且存在多發(fā)先天性軀體畸形和內(nèi)臟畸形者，應(yīng)考慮到該疾病的可能，盡早進(jìn)行性激素的測(cè)定和染色體核型分析以明確診斷超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部，如頸后囊性淋巴瘤以及全身水腫、漿膜腔積液、主動(dòng)脈縮窄及左心發(fā)育畸形等，均提示Turner綜合征可能應(yīng)與垂體性侏儒癥、呆小癥及體質(zhì)性青春期延遲等相鑒別內(nèi)科學(xué)（第9版）生長(zhǎng)激素的治療生長(zhǎng)激素的治療能夠使大多數(shù)病人的終身高提高510cm開始治療年齡：如果患兒身高明顯落后于正常生長(zhǎng)曲線的第5百分位數(shù)

10、時(shí)學(xué)齡前（45歲）就應(yīng)當(dāng)開始治療性激素替代治療Turner綜合征病人需要采用雌激素治療誘導(dǎo)青春期期啟動(dòng)青春期結(jié)束后，還需要繼續(xù)應(yīng)用雌、孕激素模擬人工周期治療采用雌激素治療誘導(dǎo)青春期啟動(dòng)的時(shí)間，一般是在15歲開始其他治療：軀體及內(nèi)臟畸形進(jìn)行相應(yīng)的治療治療內(nèi)科學(xué)（第9版）XX男性綜合征XX男性綜合征是一種較為少見(jiàn)的染色體異常疾病，在男性中發(fā)病率約為1/20000臨床表現(xiàn)和睪丸組織學(xué)所見(jiàn)類似克氏綜合征，但智商、身高及四肢和軀干比例一般正常染色體核型46，XX大多數(shù)病人在青春期第二性征發(fā)育不全，需要睪酮替代治療，治療原則參照克氏綜合征內(nèi)科學(xué)（第9版）真兩性畸形是體內(nèi)同時(shí)并存卵巢和睪丸兩種性腺組織的一種

11、性分化異常疾病本病的發(fā)病率約占全部?jī)尚曰尾∪说?0%真兩性畸形內(nèi)科學(xué)（第9版）真兩性畸形的可能病因病因和發(fā)病機(jī)制單合子性染色體鑲嵌，是染色體在減數(shù)分裂或有絲分離時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤所致非單合子染色體鑲嵌，是兩個(gè)受精卵融合或兩次受精的結(jié)果Y-向-X或Y-向-常染色體異位X-連鎖或常染色體基因突變而具有Y染色體功能內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)性腺類型約50%病人異常為卵睪，對(duì)側(cè)為卵巢或睪丸，卵巢多在左側(cè)，睪丸或卵睪多在右側(cè)，可位于睪丸下降途徑的任何位置生殖器官外生殖器為兩性畸形，常見(jiàn)為小陰莖或陰蒂肥大伴尿道下裂血清激素水平血清睪酮水平低，E2水平升高，LH和FSH升高內(nèi)科學(xué)（第9版）所有外生殖器兩性畸形的病人

12、都應(yīng)考慮存在真兩性畸形的可能性，如果染色體核型為46，XX/46，XY，則這種可能性非常大，如果是46，XX或46，XY核型不能排除診斷。診斷的確定有賴于證明體內(nèi)存在睪丸和卵巢組織診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）治療治療措施取決于診斷時(shí)病人的年齡和內(nèi)外生殖器官的功能狀態(tài)。在嬰兒期診斷的病人，可根據(jù)內(nèi)外生殖器官的功能決定性別取向，年齡較大的病人應(yīng)以社會(huì)性別作為撫養(yǎng)性別。46，XY核型病人一般應(yīng)作為女性撫養(yǎng)，卵巢保留，卵睪切除，外生殖器整形，青春期年齡給予雌激素替代治療內(nèi)科學(xué)（第9版）性腺性別分化異常疾病第二節(jié)本病的兩種類型：46，XX型單純性性腺發(fā)育不全，46，XY型單純性性腺發(fā)育不全?；咎攸c(diǎn)是染色體核型為46，XX，或46，XY，性腺為條索狀結(jié)締組織，表型為女性，身材正?；蚱?，軀體畸形少見(jiàn)單純性性腺發(fā)育不全內(nèi)科學(xué)（第9版）先天性無(wú)睪癥先天性無(wú)睪癥又稱胚胎睪丸退化綜合征，胎兒睪丸在胚胎814周時(shí)退化，功能喪失，病因未明。病人具有正常男性染色體核型，無(wú)睪丸組織，臨床表現(xiàn)因睪丸功能喪失發(fā)生的時(shí)間有所不同內(nèi)科學(xué)（第9版）表型性別分化異常疾病第三節(jié)染色體核型為正常女性型，性腺為卵巢，生殖導(dǎo)管衍化器官為子宮和輸卵管，而外生殖器發(fā)生了男性化改變，輕度異常只有陰蒂肥大，重度病人陰唇有不同程度融合，甚至陰莖型尿道女性假兩性畸形定義發(fā)病機(jī)制胚胎時(shí)期出