1、醫(yī)院感染管理核心制度醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度醫(yī)院感染培訓(xùn)制度重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染避免與控制管理醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件日勺監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改善制度消毒隔離制度消毒藥械管理制度一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度手衛(wèi)生管理制度無菌技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考核制度多重耐藥菌醫(yī)院感染避免與控制制度心血管內(nèi)科醫(yī)院感染組織建設(shè)及責(zé)任制一、心內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：二、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)監(jiān)督檢查本科室院感管理的各項(xiàng)

2、工作，減少本科室院感發(fā)病率；督促本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感散發(fā)性病例、傳染病防治法按規(guī)定登記及報(bào)告；發(fā)生流行、爆發(fā)病例時(shí)，立即按規(guī)定向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。督促本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)和藥敏 實(shí)驗(yàn)。監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用狀況。組織和參與醫(yī)院感染的培訓(xùn)。監(jiān)督執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。三、科室院感管理監(jiān)控員職責(zé)在醫(yī)務(wù)處和醫(yī)院感染管理科的指引下，做好本科院感的監(jiān)控工作，積極向院感科，護(hù) 理部提出有關(guān)消毒滅菌、控制院內(nèi)感染的合理化建議；負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)務(wù)人員（涉及護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院內(nèi)感染的教育工作；督促檢查本科室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和

3、隔離技術(shù)等規(guī)章制度的 貫徹；及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，積極協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病 例的病原送檢率必須達(dá)100%，減少遲報(bào)，杜絕漏報(bào)；協(xié)助院感科人員對(duì)本科高危、重點(diǎn)檢測(cè)區(qū)進(jìn)行空氣培養(yǎng)；定期協(xié)助院感科人員對(duì)本科的醫(yī)生護(hù)士，清潔員進(jìn)行手指培養(yǎng)和物體表面的監(jiān)測(cè)；定 期對(duì)工作人員的手（按總?cè)藬?shù)不少于50%）采樣檢查一次。定期對(duì)本科科室使用的消毒液、紫外線燈管使用狀況進(jìn)行檢查；心血管內(nèi)科醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度積極參與醫(yī)院感染管理科組織的多種院感染知識(shí)和制度的培訓(xùn)；參與醫(yī)院感染管理科組織的院感有關(guān)知識(shí)考試，考試成績(jī)與科室年度考核掛鉤；組織科內(nèi)有關(guān)手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染制度、抗

4、菌藥物應(yīng)用及管理制度等知識(shí)的培訓(xùn)；對(duì)新上崗人員及輪轉(zhuǎn)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，科室工作人員每年接受培訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)。重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染避免與控制管理制度監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素是規(guī)避醫(yī)院感染爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要內(nèi)容；本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)：感染源：多重耐藥患者，反復(fù)呼吸道、消化道、泌尿道感染的患者，感染途徑：接觸，空氣、飛沫等易動(dòng)人群：高齡患者（年齡不小于75歲），昏迷患者，長(zhǎng)期臥床患者，多器官衰竭、免疫 力低下患者，中重度心衰患者，急性心肌梗死患者，糖尿病患者，營(yíng)養(yǎng)不良患者，大量應(yīng) 用抗生素患者以及永久/臨時(shí)起搏器植入患者，冠脈介入手術(shù)患者，體內(nèi)/靜脈置管（如導(dǎo) 尿管

5、等）患者等。本科室重點(diǎn)人群：同易動(dòng)人群。本科室高危因素:、高危因素控制要點(diǎn)（重點(diǎn)環(huán)節(jié)）永久/臨時(shí)起搏器植入術(shù)前室內(nèi)嚴(yán)格消毒；術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；術(shù)后保持切口干燥， 換藥執(zhí)行無菌原則，必要時(shí)避免使用抗生素（使用時(shí)間不不小于 3-5 天）。冠脈介入手術(shù)術(shù)前室內(nèi)嚴(yán)格消毒；術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；術(shù)后保持穿刺點(diǎn)干 燥。手衛(wèi)生手衛(wèi)生依從性；手衛(wèi)生措施；手衛(wèi)生設(shè)施；干手設(shè)施醫(yī)務(wù)人員防護(hù)著裝符合規(guī)定；嚴(yán)格執(zhí)行原則避免多重耐藥菌患者隔離病房（病區(qū)）；環(huán)境嚴(yán)格消毒，清潔用品消毒解決；耐藥菌患 者床單元處置留置尿管尿液引流系統(tǒng)完整；尿袋位置合適；會(huì)陰部清潔護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管操作者術(shù)前、術(shù)中無菌操作；術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理。心

6、血管內(nèi)科醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告及控制制度本科醫(yī)院感染病例實(shí)行監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告等有關(guān)制度，并建立有關(guān)檔案、記錄和登記本;對(duì)所有住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)根據(jù)；醫(yī)院感染病例由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行初步診斷，并及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，檢測(cè)率 100%；醫(yī)院感染病例明確診斷后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科醫(yī)院感染管理小組報(bào)告，并于填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”（24小時(shí)內(nèi)），報(bào)告醫(yī)院感染管理科，及時(shí)書寫病程記錄和填寫 登記本，同步在病歷感染調(diào)查表相應(yīng)位置填寫醫(yī)院感染疾病名稱；對(duì)疑似醫(yī)院感染的病例，應(yīng)經(jīng)治療小組作進(jìn)一步的討論、分析及檢查，并作好討論記錄， 討論后能擬定診斷的按本制度第4條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。討論尚不能擬定的，經(jīng)本科醫(yī)院感 染管理小組上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織有關(guān)專家研究、分析、擬定；科室醫(yī)院感染管理小組在醫(yī)院感染管理科的指引下，定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào) 查、記錄，分析，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)行避免與控制措施；發(fā)現(xiàn)如下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政