1、醫(yī)院感染控制實施方案*醫(yī)院醫(yī)院感染控制實施方案【醫(yī)院感染管理控制目標】.醫(yī)院感染發(fā)病率W10%。2.醫(yī)院感染漏報率10% o3無菌手術(shù) 切口感染發(fā)生 率1.5%，無菌切口甲級愈合率 97%o4 .消毒滅菌合格率100% o5.一人一針一管執(zhí)行率100% o.使用中皮膚消毒劑，細菌數(shù)10cfu/m1，其它的消毒劑細菌數(shù) 100cfu/m1，不得檢出致病微生物。每季度生物監(jiān)測一次。.使用中滅菌劑：每季度監(jiān)測一次，無菌生長。戊二醛化學(xué)監(jiān) 測每周不少于一次。8.使用中紫外線燈管照射強度：普通30w直管紫外線燈應(yīng)70 UW /cm2。使用壽命：即由新燈的強度降低到70pW/cm2 （功率 30W ），或

2、降低到原來新燈強度的70% （功率V30W ）應(yīng)不低 于 1000ho9 .壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。1 0 .進入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中 流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物 體表面和醫(yī)護人員手，不得檢出沙門菌。各種消毒后的內(nèi)鏡細菌總數(shù)20cfu /件，不得檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。一次性注射器、輸液器每批進行熱源監(jiān)測。14 .血液凈化系統(tǒng)：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須 200cfu/ml，不得檢出致病微生物。15.醫(yī)院感染暴發(fā)定義：短時期內(nèi)出現(xiàn)3例以上

3、（含3例） 相同部位或不同部位醫(yī)院時應(yīng)立即電話報告醫(yī)院感染管理科，隨 后補報醫(yī)院感染報告卡。醫(yī)院發(fā)生5例的醫(yī)院感染，因感染導(dǎo)致 死亡，因感染導(dǎo)致3人以上人身損害，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)報告 衛(wèi)生局與疾病控制中心。醫(yī)院發(fā)生10例的醫(yī)院感染，發(fā)生特殊或 新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，發(fā)生重大公共影響或不良反應(yīng)的醫(yī)院感 染，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于2小時內(nèi)報告衛(wèi)生局與疾病控制中心。16 .建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度，抗感染藥物應(yīng)用率 力爭控制在50%以下。采用前瞻性監(jiān)測和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法進行全面綜合 性監(jiān)測。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓(xùn)每年每人不少于6學(xué)時； 專職管理人員每年每人不少于15學(xué)時；新上崗人員崗前培

4、訓(xùn)每年 不少于3學(xué)時。物體表面消毒效果的監(jiān)測各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護 人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標準：物體表面：I-n類區(qū)域，物表細菌總數(shù)5CFU/cm2； m-IV類 區(qū)域：細菌總數(shù)10CFU/cm2。空氣監(jiān)測：I類區(qū)域潔凈手術(shù)部（室）和其它潔凈場所，空 氣中的細菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循GB50333。H類區(qū)域（非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植 病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、 燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)）空氣中的 細菌菌落總數(shù)4CFU/（15min直徑9.0cm平皿）。 皿-IV類區(qū)域（兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查 室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、 消毒供應(yīng)

5、中心、血液透析中心、急診室、化驗室、 各類普通病室、感染疾病科門診及其病房）空氣中 的細菌菌落總數(shù)4CFU/（5min、直徑9.0cm平皿）。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測：手衛(wèi)生合格的判斷標準。a）衛(wèi)生手消毒， 監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/ cm2。b）外科手消 毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等 器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)每日 更換滅菌水。21 .醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，無害化處理，雙交接、雙登記、雙 簽名。【醫(yī)院感染管理控制措施】1 .健全醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)體系：三級網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院感染管理委 員會、醫(yī)院感染管理科、科室感染管

6、理小組。醫(yī)院感染委員會每季度必須召開會議，遇到重大問題時要立即召開會議，充分發(fā)揮 三級網(wǎng)絡(luò)作用。.實施醫(yī)院感染控制的全面教育。醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指 定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位進行培訓(xùn)，取得省級衛(wèi)生行政部門頒 發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書，考核合格方能上崗。培訓(xùn)內(nèi)容包括：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理相關(guān)的理 論、法律、法規(guī)、規(guī)章制度等；預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的意 義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測、醫(yī)療廢物管 理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。.搞好醫(yī)院感染全面監(jiān)測。做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測：臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院感染診 斷標準，要求認真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測

7、表，出現(xiàn)感染病例及時上 報，院感科采取目標性調(diào)查與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，對在院 病人和出院病歷進行檢查。發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報現(xiàn)象，及時反 饋回科室，責(zé)成主管醫(yī)師補報，并與科室考評掛鉤。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：各科室每月對科內(nèi)無菌物品監(jiān)測，每季 度對使用中的消毒液、消毒物品進行監(jiān)測。高危重點科室增加對 物體表面、空氣、工作人員手進行全面監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科抽 查。針對重點部門、重點科室的醫(yī)院感染現(xiàn)象進行重點、目標性 的微生物監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果提出改進措施，使醫(yī)院感染管理更 具有科學(xué)性。加強消毒滅菌效果監(jiān)測。.對一次性使用無菌醫(yī)療用品加強管理。醫(yī)院感染管理科定期去督查采購部門登記賬冊，每季度督查 消毒藥

8、械有效證件。.加強抗菌藥物合理應(yīng)用。認真貫徹執(zhí)行安徽省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則，合理 使用抗生素，減少抗生素應(yīng)用的毒副反應(yīng)及耐藥細菌的產(chǎn)生，降 低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報各科室抗生素使用率、標本送檢 率，力爭使抗生素使用率50%。.加強醫(yī)療廢物管理：認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理 條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定及我院醫(yī)療廢 物管理制度，對醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫時貯存環(huán)節(jié)進行 嚴格管理。分層次進行人員培訓(xùn)，加強職業(yè)安全教育，確保醫(yī)療 廢物的管理達到安全、規(guī)范?！踞t(yī)院感染管理監(jiān)督保障部門職責(zé)】1 .醫(yī)院感染管理科的主要職責(zé)。對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)

9、。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計、分析與反饋，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)與醫(yī)療 廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提 供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施 并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。對消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證明進行審 核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的科學(xué)研究。完成醫(yī)院感染管理委員會和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。2 .醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。將醫(yī)院感染管理