1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改善實(shí)行方案為全面實(shí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行和繼續(xù)深化以病 人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題日勺醫(yī)院管理年等 活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì) 量，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。一、指引思想堅(jiān)持民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生發(fā)展理念，緊緊環(huán)繞 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制改 革，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)立 衛(wèi)生強(qiáng)市，打造生活品質(zhì)之城，切實(shí)提高群眾滿(mǎn)意度。二、組織管理醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善籌劃，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療 質(zhì)量持續(xù)改善籌劃活動(dòng)方案并組織實(shí)行。三、活動(dòng)內(nèi)容完善醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，改善評(píng)價(jià)措施。運(yùn)用行業(yè)綜合 評(píng)價(jià)、同行專(zhuān)家評(píng)價(jià)和

2、社會(huì)公眾評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行原則 化、規(guī)范化勺評(píng)價(jià)和考核。其中行業(yè)綜合評(píng)價(jià)勺內(nèi)容涵蓋醫(yī) 療基本質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量；同行專(zhuān)家評(píng)價(jià) 重要為評(píng)估體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量勺綜合實(shí)力和技術(shù)創(chuàng)新能力；社會(huì)公眾評(píng)價(jià)重要體現(xiàn)社會(huì)、群眾對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)療服務(wù)日勺滿(mǎn)意度。（二）加快建立質(zhì)量信息報(bào)告和信息監(jiān)測(cè)預(yù)警體系建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 質(zhì)量管理中存在勺問(wèn)題；實(shí)行質(zhì)量信息勺反饋、通報(bào)制度， 及時(shí)消除影響醫(yī)療質(zhì)量勺多種因素。醫(yī)院健全質(zhì)量信息監(jiān)測(cè)預(yù)警體系。繼續(xù)實(shí)行抗菌藥 物應(yīng)用狀況監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥狀況監(jiān)測(cè)、藥物和器械不良事件 監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等，加強(qiáng)對(duì)不良事件、醫(yī)療事故和高危 環(huán)

3、節(jié)醫(yī)療信息勺收集、發(fā)現(xiàn)和解決，及時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)， 建立有效勺醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)。繼續(xù)履行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息 公示制度。（三）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系充足依托各級(jí)各類(lèi)質(zhì)控中心和有關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)， 建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，采用案例分析、經(jīng)驗(yàn)交流、專(zhuān)項(xiàng)講 座研討等多種方式，開(kāi)展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；充足運(yùn)用信息 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)勺數(shù)字化教育平臺(tái)；培養(yǎng)和選拔一 批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)勺師資隊(duì)伍，發(fā)揮其在 全員培訓(xùn)中勺主力軍作用。同步，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐中， 及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理勺好經(jīng)驗(yàn)、好做法，樹(shù)立典型，開(kāi) 展示范教育。四個(gè)體系互相結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建 設(shè)日勺基本上，同

4、步增進(jìn)其他體系日勺完善，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理日勺不 斷改善，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。四、重點(diǎn)工作持續(xù)質(zhì)量改善應(yīng)抓住重點(diǎn)，環(huán)繞醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善 籌劃活動(dòng)勺重要內(nèi)容，本周期活動(dòng)期間重點(diǎn)開(kāi)展七方面工 作。（一）貫徹實(shí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施醫(yī)院建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理勺有關(guān)規(guī)章制 度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對(duì)開(kāi)展勺第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行 技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用前第三方技術(shù)審核勺準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。建立手術(shù)分級(jí)管理 制度，制定具體實(shí)行細(xì)則和管理措施，對(duì)醫(yī)師勺專(zhuān)業(yè)技術(shù)能 力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)勺手術(shù)權(quán)限，并實(shí)行動(dòng) 態(tài)管理。（二）推動(dòng)單病種質(zhì)量管理和臨床途徑的實(shí)行運(yùn)用信息

5、系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控途徑執(zhí)行狀況；對(duì)進(jìn)入途徑勺 患者做好資料記錄與分析工作；組織人員定期或不定期勺分 析途徑勺依從性并提出改善措施；做好進(jìn)入途徑病種勺衛(wèi)生 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估；調(diào)查并提高途徑有關(guān)患者及醫(yī)務(wù)人員勺滿(mǎn) 意度。（三）切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作推動(dòng)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)年度患者安全目財(cái)日勺實(shí)行， 加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域日勺質(zhì)量控制管理，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī) 范，繼續(xù)加大貫徹勺力度。重點(diǎn)抓好如下方面勺質(zhì)量管理工 作：1、全面加強(qiáng)醫(yī)院感染避免與控制勺各項(xiàng)工作。定期 或不定期開(kāi)展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染 性疾病科、血液科、口腔科、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中 心等重點(diǎn)部門(mén)勺檢查，梳理重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管

6、理工作中存 在勺困難和問(wèn)題，及時(shí)消除質(zhì)量安全隱患，堅(jiān)決控制重大醫(yī) 院感染事件發(fā)生。2、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。 建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻 醉術(shù)前充足準(zhǔn)備，加強(qiáng)對(duì)患者麻醉術(shù)中和術(shù)后勺監(jiān)護(hù)，實(shí)行 全程勺、規(guī)范勺麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決多種麻 醉意外和并發(fā)癥。實(shí)行手術(shù)安全核對(duì)表制度。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉科 醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士間勺有效配合與溝通，嚴(yán)格避免手術(shù)患者、 部位及術(shù)式錯(cuò)誤勺發(fā)生，保證手術(shù)安全管理制度勺貫徹。3、貫徹實(shí)行處方管理措施、抗菌藥物臨床應(yīng) 用指引原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方 實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干

7、預(yù)。建 立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)避免 用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。建立健 全毒、麻、精、放等特殊藥物日勺安全管理制度并認(rèn)真貫徹。4、加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分 析重點(diǎn)科室用血狀況，增進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。5、進(jìn)一步完善急救體系建設(shè)，加強(qiáng)急診管理，完善 急診服務(wù)流程，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)急診、重危病人勺處置能力，提高 急診醫(yī)務(wù)人員診斷技術(shù)水平。五、工作規(guī)定（一）提高結(jié)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善籌劃是對(duì)衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量 萬(wàn)里行和醫(yī)院管理年活動(dòng)勺進(jìn)一步深化，對(duì)于提高醫(yī) 療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和增進(jìn) 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地衛(wèi)生行政部門(mén)和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度注重，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（二）廣泛動(dòng)員，務(wù)求實(shí)效全院要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新措施，注重實(shí)效。 各地要以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善籌劃為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以 質(zhì)促建，保證醫(yī)療安全。要將活動(dòng)與平常醫(yī)療管理工作密切 結(jié)合起來(lái)，充足調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員勺積極性，保證活動(dòng)獲得 實(shí)效。（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改善全院認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在