1、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現(xiàn)廣州市番禺區(qū)人民醫(yī)院【摘要】目的評價變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的hrt表現(xiàn)。方法回憶性分析7例變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病患者的肺部高分辨率t圖像。結(jié)果7例100患者均可見到中心性支氣管擴(kuò)張，共累及28/35個80肺葉和70/126個55肺段；7例100擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)均可見粘液嵌塞，呈指套樣、牙膏狀改變，其中5例71為稍高密度，1例14可見到鈣化；4例57可見肺實變；2例28合并肺葉含氣不全；3例42合并肺門淋巴結(jié)增大。結(jié)論長期哮喘的病人假如hrt上發(fā)現(xiàn)中心性支氣管擴(kuò)張，同時管腔內(nèi)可見稍高密度的粘液嵌塞或高密度鈣化，需考慮abpa的可能?！娟P(guān)鍵詞】體層攝影術(shù);x線計算

2、機(jī)；曲霉菌病;變應(yīng)性支氣管肺；真菌病thehrtfeaturesfallergibrnhpulnaryaspergillsishenguan-yuan,henhan-ei,dengyu,etal.departentfradilgy,panyupeple抯hspital,guangzhu511400,hinaabstratbjetivetstudythehrtfeaturesfallergibrnhpulnaryaspergillsis.ethdsthelunghrtf7asesereallrevieedretrspetively.resultsthehrtdepitedentralbrnhie

3、tasisin7ases(100%),invlving28/35(80%)lbesand70/126(55%)segents;theuidipatinfthedilatedbrnhialtreeeeseeninall7ases(100%),presentingasglved-fingerandtthpasteappearane,hileseuusereslightlyhyperdensenf5asesanderehigh-attenuatinalifiatinf1ase;nslidatinerefundin4ases(57%);2ases(28%)pliatedithlbarateletasi

4、s;hilarlyphadenpathyasseenin3ases(42%).nlusinthediagnsisfabpashuldbensideredinapatientithlng-standingasthahsehrtdenstratesentralbrnhietasisithslightlyhyperdenseuidipatinrhigh-attenuatinalifiatin.keyrdstgraphy;x-rayputed;aspergillsis;allergibrnhpulnary;yses變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(allergibrnhpulnaryaspergillsis,a

5、bpa是機(jī)體對曲霉菌aspergillus,asp.抗原特別是煙曲菌(aspergillusfuigatus,af.)的過敏反響，多見于長期哮喘的病人1，臨床上常誤診為結(jié)核或普通支氣管擴(kuò)張，延誤了疾病的診治，高分辨率thighreslutint，hrt由于采用了高分辨率算法重建圖像，顯著進(jìn)步了肺微細(xì)病變的空間分辨率顯示率，可進(jìn)步與大體標(biāo)本媲美的肺部解剖細(xì)節(jié)，是當(dāng)今活體無創(chuàng)性肺部成像技術(shù)中最靈敏的工具2，故本文特對我院診治的7例abpa患者的hrt圖像進(jìn)展回憶性分析，以期進(jìn)步對該病hrt征象的認(rèn)識，利于早期診斷及治療。材料與方法1.一般資料搜集經(jīng)臨床或病理確診的abpa患者7例，其中男性4例，女

6、性3例，男:女為4：3，年齡2280歲，平均49歲。臨床表現(xiàn)主要有咳嗽7例，咳痰7例，喘息7例，氣促4例，2例對蝦或花粉過敏。所有病人均符合變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病-中心性支氣管擴(kuò)張abpa-b的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1哮喘；2中心性支氣管擴(kuò)張肺野的內(nèi)2/3區(qū)域;3asp或af變應(yīng)原皮試速發(fā)反響陽性；4血清總ige濃度417ku/l(1000ng/l)；5血清ige-af,igg-af程度升高；6胸片顯示肺內(nèi)有浸潤陰影;7血清af沉淀抗體陽性。其中，前5項是必須診斷，后2項為輔助診斷3。2.方法使用東芝aqulin4排或16排多層螺旋t對所有患者行胸部平掃，有4例加行增強(qiáng)掃描，所有數(shù)據(jù)發(fā)送至東軟的閱片工作站

7、pas/ris3.0上進(jìn)展圖像的軟閱讀。詳細(xì)掃描參數(shù)如下：2.1胸部平掃患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，掃描范圍自胸廓入口至肺下界膈面，管電壓135kv，管電流90160as，采集層厚1，肺窗采用骨算法重建，重建層厚為1或2的薄層高分辨率圖像，縱隔窗采用軟組織算法重建，重建層厚為7，重建間隔均為0，視野345345，矩陣512512。2.2胸部增強(qiáng)掃描使用濃度為300g/l的非離子碘比照劑，用量為1.5l/kg，采用高壓注射器以3.5l/s的速率注射。延遲20-25in后掃描，其余掃描參數(shù)同平掃。2.3影像分析由兩名主治醫(yī)師對7例患者的35個肺葉及126個肺段進(jìn)展了回憶性分析，詳細(xì)評價內(nèi)容包括：1

8、支氣管異常：囊狀、柱狀、靜脈曲張樣擴(kuò)張，印戒征；管壁增厚、軌道征；支氣管腔內(nèi)軟組織陰影、液平及相應(yīng)密度；確定異常支氣管到肺門的間隔 ，當(dāng)位于肺野2/3內(nèi)的區(qū)域定為中心性支氣管。2肺本質(zhì)異常：肺段或肺葉實變，空洞，容積縮小，肺氣腫等。3胸膜異常：胸膜增厚，胸腔積液等。4淋巴結(jié)：肺門及縱隔淋巴結(jié)情況。最終結(jié)果經(jīng)兩名醫(yī)師協(xié)商后達(dá)成一致。結(jié)果1.支氣管異常1.1中心性支氣管擴(kuò)張7例100%患者均可見到中心支氣管呈不同程度的囊狀、柱狀或靜脈曲張性擴(kuò)張圖1-2，共累及28個80%肺葉，70個55%肺段。1.2支氣管腔內(nèi)情況7例100%擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)均可見粘液嵌塞，呈指套樣、牙膏狀改變圖3，t值約40-60

9、hu，其中5例71%部分管腔內(nèi)粘液密度較高，t值達(dá)90-110hu圖4，1例14%有高密度鈣化圖5，增強(qiáng)后均無強(qiáng)化。2.肺本質(zhì)異常4例57%可見肺實變圖5，增強(qiáng)后可強(qiáng)化，2例28%合并肺葉的含氣不全，沒有1例發(fā)現(xiàn)空洞。3.肺門及縱隔淋巴結(jié)情況胸部增強(qiáng)后顯示3例42%可見肺門淋巴結(jié)腫大。討論變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病也稱過敏性支氣管肺曲霉菌病或變態(tài)反響性支氣管肺曲霉菌病，首先由hinsn等報道4，pepys等那么進(jìn)一步對該病的臨床及免疫學(xué)特征進(jìn)展了詳盡的闡述5。迄今為止，abpa的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為ige介導(dǎo)的i型和igg介導(dǎo)的iii型超敏反響是該病發(fā)生的關(guān)鍵。1.臨床及病理本病以兒童和

10、青年人多見，但本組病例平均年齡為49歲，我們認(rèn)為這是因為患者到我院就診時均非首診，多數(shù)患者已有數(shù)年至幾十年的病程。而本組男：女為4：3，無明顯性別差異，與文獻(xiàn)相符4,5?；颊叨酁樘禺愋泽w質(zhì)，對多種食物及藥物過敏，本組有2例對花粉過敏。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、咳痰等，喘息發(fā)作時雙肺多可聞及哮鳴音，肺浸潤部分可聞及濕噦音。臨床上復(fù)發(fā)與緩解常交替出現(xiàn)。為指導(dǎo)治療，pattersn等6將abpa分為5期:i期(急性期),患者哮喘樣發(fā)作,可有肺部浸潤影,血清總ige升高等;ii期(緩解期),哮喘病癥可以靠支氣管擴(kuò)張劑及吸入糖皮質(zhì)激素控制;iii期(復(fù)發(fā)加重期),多數(shù)表現(xiàn)為急性期發(fā)作病癥,部分患者

11、復(fù)發(fā)是無病癥的,僅出現(xiàn)血清總ige的成倍升高或肺部浸潤影,因此該期需親密監(jiān)測;iv期(激素依賴哮喘期),必須長期使用糖皮質(zhì)激素來控制;v期(肺間質(zhì)纖維化期),出現(xiàn)不可逆的肺損害,預(yù)后極差。abpa主要的病理表現(xiàn)為發(fā)生于支氣管和細(xì)支氣管的中心性肉芽腫和粘液栓。肉芽腫性炎癥的特點是以嗜酸粒細(xì)胞為主,柵欄狀分布的組織細(xì)胞為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞包圍。在支氣管中心性肉芽腫遠(yuǎn)端可有滲出性細(xì)支氣管炎,與肉芽腫形成過程中滲出液沿氣道擴(kuò)散有關(guān)。伴有輕度血管炎?？梢娋z,不發(fā)生組織侵襲。痰液中可見棕色粘液栓。濃重的痰液中可見到由嗜酸粒細(xì)胞降解產(chǎn)生形成的夏科-雷登氏體。假設(shè)治療不及時,abpa反復(fù)惡化可引起中心型支氣管

12、擴(kuò)張,導(dǎo)致氣道構(gòu)造永久性異常,最終可發(fā)生肺纖維化7。2.hrt表現(xiàn)支氣管擴(kuò)張是abpa在hrt上最常見的征象。支氣管擴(kuò)張在hrt上表現(xiàn)的形態(tài)主要有柱狀、靜脈曲張狀和囊狀。柱狀擴(kuò)張表現(xiàn)為支氣管壁增厚，管徑增粗，當(dāng)呈柱狀擴(kuò)張的支氣管與t掃描層面平行時，表現(xiàn)為“軌道征，此時擴(kuò)大的支氣管失去了正常時由近端向遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)的表現(xiàn)；假設(shè)走行方向與t掃描平面相垂直，即有特征性的“印戒征；靜脈曲張型支擴(kuò)的支氣管腔粗細(xì)不均，狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)呈串珠狀排列，形似曲張的靜脈；囊狀支擴(kuò)的hrt表現(xiàn)呈單個囊球狀、環(huán)行擴(kuò)張，或多個呈簇狀、蜂窩狀排列，管壁增厚，使伴行血管影分辨不出，合并感染時常伴有液平8。本組7例100%均

13、有支氣管擴(kuò)張，且擴(kuò)張的支氣管多分布于為肺野的中內(nèi)2/3區(qū)域，即中心性支氣管擴(kuò)張葉、段及亞段支氣管，而外周支氣管根本正常，這一征象被認(rèn)為是abpa相對特征性的改變，也是診斷根據(jù)之一。支氣管擴(kuò)張累及的范圍較廣泛，本組有28個80%肺葉共70個55%肺段受累，與文獻(xiàn)報道根本相符9。至于支氣管擴(kuò)張的形態(tài)可以是柱狀、靜脈曲張和囊狀，本組病例中以柱狀和靜脈曲張型較多見，而某些學(xué)者那么認(rèn)為囊狀和靜脈曲張型在abpa中比擬多見10，筆者認(rèn)為這種差異可能是大家所采用的掃描方法或者診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所導(dǎo)致的，但就靜脈曲張型來說，國內(nèi)外文獻(xiàn)包括本研究的發(fā)生率都比擬高。本組7例100%擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)均可見粘液嵌塞，呈“指套

14、狀或“牙膏狀改變，其中5例71%部分管腔內(nèi)粘液密度較高，t值達(dá)90-100hu，有學(xué)者指出這一征象可能是由于粘液濃縮，鈣離子或者金屬離子沉積所形成，與慢性真菌性鼻竇炎類似，在診斷abpa時較中心性支氣管擴(kuò)張更具特異性11。本組還有1例支氣管腔內(nèi)可見到多發(fā)鈣化，目前尚無文獻(xiàn)報道。肺實變在本病的診斷中不具特異性，本組有4例57%，表現(xiàn)為亞段分布的片狀陰影，其病理根底多為肺泡內(nèi)有急性嗜酸細(xì)胞浸潤，多呈游走性，可自行或經(jīng)激素治療后消失。肺含氣不全那么是中心性支氣管擴(kuò)張合并粘液嵌塞的結(jié)果，由于肺泡側(cè)支通氣的解剖因素，此征象并不多見，本組僅2例28%10。此外，有3例42%可合并肺門淋巴結(jié)增大，由于abp

15、a是慢性疾患，淋巴結(jié)多為反響性增生，但不具特異性。3.鑒別診斷3.1普通支擴(kuò)普通支擴(kuò)多見于下葉，且以外周支氣管擴(kuò)張較多見，而abpa多累及上葉，且以中心性支氣管擴(kuò)張為著。普通支擴(kuò)的粘液嵌塞多為低密度，而abpa多為稍高密度，甚至可以見到鈣化。3.2結(jié)核性支擴(kuò)與abpa一樣，結(jié)核性支擴(kuò)也好發(fā)于上葉，但它多因支氣管壁平滑饑彈性纖維破壞,周圍組織牽拉等因素造成，所以周圍可見到纖維條索等衛(wèi)星病灶，而且管腔內(nèi)出現(xiàn)粘液嵌塞的情況較少。綜上，筆者認(rèn)為長期哮喘的病人假如胸部hrt上發(fā)現(xiàn)中心性支氣管擴(kuò)張，同時管腔內(nèi)可見稍高密度的粘液嵌塞或高密度鈣化，需考慮abpa的可能，結(jié)合免疫性檢查即可明確診斷。【參考文獻(xiàn)】

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