1、心肺復(fù)蘇指南xia lihong2014.10心肺復(fù)蘇成功案例普及心肺復(fù)蘇美國達(dá)拉斯共識2010年1月31日2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA）共同在美國達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國際科學(xué)共識推薦會既要。2010年10月18日-美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。心搏呼吸驟停是臨床最緊急的情況心肺復(fù)蘇術(shù)簡稱 :CPR（Cardio-pulmonary Resuscitation） 復(fù)蘇的成功，不僅指心博和呼吸的恢復(fù)，而是達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。 心肺復(fù)蘇的意義心肺復(fù)蘇的意義心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS

2、，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%, 4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17能救活。70%以上的猝死發(fā)生在院前 強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘時間就是生命早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約10%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0心跳驟停的臨床表現(xiàn)心跳停止4秒以上出現(xiàn)黑朦10-20秒以上者出現(xiàn)昏厥及抽搐（阿斯綜合征）20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔散大1-2分鐘瞳孔固定4-6分鐘后可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害引起心搏驟停常見

3、原因易逆轉(zhuǎn)概括為：6T6H 6-T毒物/藥物中毒-Tablets overdose 心包填塞Tamponade cardial氣胸Tension pneumothorax心臟栓塞Thrombosis heart肺栓塞 Thrombosis lungs創(chuàng)傷traumaCPR的三個階段基本生命支持（BLS）進(jìn)一步生命支持（ACLS）延續(xù)生命支持（PLS）三個階段核心技術(shù)第一階段第一個CABD(基礎(chǔ)生命支持,BLS) 公眾普及 C心臟按壓 A開放氣道 B人工呼吸 D除顫第二階段第二個ABCD(進(jìn)一步生命支持,ACLS) 專業(yè)人員普及 A 氣管插管 B 正壓通氣 C 心律血壓藥物 D 鑒別診斷第三階段

4、（延續(xù)生命支持PLS，腦保護(hù)）復(fù)蘇后的處理與評估，進(jìn)一步的病因治療BLS：現(xiàn)代復(fù)蘇三大要素1956年Zoll 體外電擊除顫法1958年P(guān)eter Safar 口對口呼吸法1960年Kwenhovenou 胸外心臟按壓法 判斷依據(jù)宜簡突然意識喪失大動脈搏動消失 搖動其雙肩 大聲呼叫方法救？怎么救？“沒救！” 大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇！無人施救的原因多方面其中A-B-C 程序可能是較大障礙。 于學(xué)忠教授說：“如果先進(jìn)行胸外按壓或僅胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇”。（中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會會長、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任）10月27日 2010版CPR摘要中

5、國研討會生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)1.立即識別CA并啟動急救系統(tǒng)2.盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì) 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào) 團(tuán)隊(duì)形式原有步驟 修改后步驟A.保持氣道通暢。 C.胸部擠壓。 B.人工呼吸。 A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。 B.人工呼吸。簡化成人BLS流程施救者應(yīng)同時獲得兩點(diǎn)信息：患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到頸動脈搏動，立即開始心肺復(fù)蘇并使用AED2010年國際心肺復(fù)蘇指南1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場是否存在危險因素，以免影響救治2.判斷病人意識（輕拍重喚），無反應(yīng)立即呼救并請求他人

6、撥打電話，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如為溺水或窒息性心跳驟停，應(yīng)先進(jìn)行2分鐘的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救.3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開放氣道，進(jìn)行口對口人工呼吸。5、5個循環(huán)后進(jìn)行評估。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實(shí)施體外除顫。按壓位置（雙乳頭連線中點(diǎn)） 左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按

7、壓位置不變。心臟按壓部位 以掌跟按壓按壓姿勢示意圖兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁按壓姿勢示意圖按壓方法 按壓時上半身 前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直， 以髖關(guān)節(jié)為軸， 垂直向下用力， 借助上半身的 體重和肩臂部 肌肉的力量進(jìn) 行按壓！按壓姿勢示意圖深度至少5厘米錯誤1肘部彎曲錯誤2手掌交叉成人：按壓頻率為至少100次/分 垂直下壓至少5厘米 2040Kg 按壓:通氣 302嬰兒、兒童 100次/分：單人302 雙人15：2胸外心臟按壓的頻率和呼吸比嬰幼兒胸外心臟按壓方法 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。 幼兒：一手手掌按壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓

8、深度：（兒童為約5cm，嬰兒為約4cm，即下壓嬰幼兒胸廓前后徑的1/3）按壓頻率：每分鐘至少100次。 基本氣道處理(開放氣道）方法仰面舉頦法壓額抬顎（Head tilt）法托下頜法下顎突出法(Jaw thrust)（疑頸椎受傷時使用） 對疑有頸椎損傷者，牙關(guān)緊閉者使用螺旋開口器 對尚有呼吸心跳的昏迷者可采用復(fù)蘇體位 環(huán)甲膜穿刺套針適用：會厭腫脹、頜面創(chuàng)傷 氣管堵塞、 喉頭痙攣仰面抬頦法 要領(lǐng)：用一只手按壓患者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食指及中指將下頦托起。托下頜法（頭頸部外傷適用） 雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角，雙肘支撐在患者平躺平面，用力向上托下頜、拇指分開口唇。人工呼吸方法（

9、口對口） 口對鼻人工呼吸與口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。 人工呼吸方法（口對鼻）嬰幼兒人工吹氣方法（口對口鼻）壓額抬頦 包緊口鼻吹氣 人工通氣方法選擇（1）口對口人工呼吸徒手搶救時首選方法（2）口咽通氣管/口咽吹氣管（3）呼吸囊正壓通氣（4）氣管插管 注：小兒吹氣時脖子不能使勁后仰，成人可以后仰90度， 8歲以下50度，1歲以下30度。 缺 點(diǎn)氧濃度太低 (1)(2)有大氣中的氧濃度為21%口對口人工呼吸的氧濃度為16%CPR最早應(yīng)給予的氧濃度100%胃擴(kuò)張 (1)(2)(3)有球囊面罩通氣潮氣量： 500-600ml（6-7ml/kg）擠壓時間：大于1秒通氣頻率：10-12

10、次/分手法：CE手法 注意：在2人搶救有高級氣道的情況下（氣管插管、氣管切開），呼吸囊通氣頻率為8-10次/分，而且不需要中斷心臟按壓。儲氧袋儲氣閥氣囊/球囊壓力安全閥單向閥（鴨嘴閥）面罩呼氣閥進(jìn)氣閥氧氣連接管儲氧安全閥四部分、六個閥觀察監(jiān)測注視患者胸部是否隨著壓縮球體而上升與下降經(jīng)由透明蓋，觀察單向閥是否正常運(yùn)作經(jīng)由面罩透明部分觀察患者嘴唇與面部顏色的變化在呼氣當(dāng)中，觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀密切觀察病人對呼吸器的適應(yīng)性，胸腹聽診呼吸音、 生命體征、氧飽和度使用呼吸皮囊的觀察院內(nèi)CPR盡早使用袋氧面罩呼吸囊盡早氣管插管接人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣目的保持有效的氧供應(yīng)有效通氣 插管操作需要30秒內(nèi)完成

11、2010版CPR最主要改動BLS注意事項(xiàng)保證每次按壓后胸部回彈強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s避免過度通氣取消“看、聽和感覺呼吸”心臟按壓的速度與深度進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇不再強(qiáng)調(diào)脈搏檢查： 如果在 10 秒鐘之內(nèi)沒有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，即可開始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困難，特別是在急救時，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測到脈搏。2010版CPR最主要改動兒童除顫能量劑量： 兒童可以使用 2-4 J/kg 的首劑量進(jìn)行除顫，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對于難以糾正的心室顫動 (VF)，應(yīng)該提高該劑量。后續(xù)能量級別應(yīng)

12、至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。 成人除顫能量不變（單相波：360J；雙相波150-200J）2010版CPR最主要改動監(jiān)測呼出二氧化碳的建議 ： 建議在所有環(huán)境（例如，入院前、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、病房、手術(shù)室）中以及在院內(nèi)或醫(yī)院之間轉(zhuǎn)移時，檢測呼出二氧化碳（二氧化碳圖或比色法） 1）以確認(rèn)新生兒、嬰兒和兒童的氣管插管位置。 2）在實(shí)施心肺復(fù)蘇過程中，在可行情況下持續(xù)監(jiān)測二氧化碳圖或呼氣末二氧化碳可能有助于指導(dǎo)治療，特別是可判斷胸外按壓的有效性。2010版CPR最主要改動二氧化碳圖波形5037.52512.50插管前插管后CPRRO

13、SC5037.52512.501 分鐘mmHgmmHg1.保留 A-B-C 復(fù)蘇程序（按壓與通氣比率為3:1），但心臟病因?qū)е碌捏E停施行（15：2）2.評估心率、呼吸速率和氧合狀態(tài)： 最好使用血氧計(jì)而不只是評估膚色確定氧合狀態(tài)。3.吸氧：對于足月出生的嬰兒，最好使用空氣而不是 100% 的氧氣開始復(fù)蘇。2010版CPR最主要改動新生兒心肺復(fù)蘇CPR時選用藥物的新認(rèn)識新三聯(lián)老三聯(lián)首選藥物： 腎上腺素 復(fù)蘇藥物腎上腺素機(jī)理作用劑量機(jī) 制 腎上腺素的作用是興奮-受體、-受體 。復(fù)蘇關(guān)鍵是提高冠狀A(yù)的灌注壓，而冠狀A(yù)是-受體、-受體分布密度最廣的部位。 機(jī) 理作 用增加心肌和外周血管阻力興奮心室高低起

14、搏點(diǎn)HR 心排出量冠狀A(yù)血流改善心肌缺血利于心臟復(fù)跳劑 量經(jīng)典用法：腎上腺素1mg,iv每3-5分鐘一次中劑量：腎上腺素2-5mg，iv每3-5分鐘一次遞增量：腎上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分鐘一次高劑量：腎上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分鐘一次 注意：避免與碳酸氫鈉同時同一靜脈通道應(yīng)用！ 推薦經(jīng)典用法首選氨碘酮、利多卡因尖端扭轉(zhuǎn)型室速 硫酸鎂1-2g iv 藥物除顫氨碘酮（可達(dá)龍）-Amiodarone作用： 抗心律不齊藥物 阻斷Na+、k+ 、Ca2+ 有阻斷作用副作用：動脈血壓下降（約16%的病人） ARDS，故對于呼吸道疾患避免使用 Q-T延長氨碘酮（可達(dá)龍）用法：

15、VF、無脈搏性VT 可達(dá)龍初劑量300mg靜注VT時初劑量150mg，靜脈推注后均改為1mg/min靜脈維持6h在減為0.5mg/min靜脈維持18h最高劑量一般不超過2g利多卡因 抗心律失常藥物 劑量：1-1.5mg/kg,iv, 3-5可重復(fù), 最大量3mg/kg。 成人一般50-100mg，另微泵維持1- 3mg/min。多巴胺使用小劑量：1-5ug/kg/min，擴(kuò)血管、主要對腎、腸系膜血管擴(kuò)張，有利尿作用。中劑量：5-10ug/kg/min，刺激作用，增加心肌收縮力及心率，故心輸出量增加。大劑量：10- 20ug/kg/min，刺激作用，收縮血管，升壓作用。成人常用方法50kg體重1

16、50mg(15ml)+35ml(NS)=50ml1ml=3mg假如1ml/h=1g/kg/min多巴胺用法體重公斤數(shù)3碳酸氫鈉應(yīng)用 延時、間歇、慎用 CPR 10 min 血?dú)馓崾緸榇?高血鉀阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動/心 搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。 阿托品2010年指南含糖液體可損害腦細(xì)胞 缺氧乳酸加重組織酸中毒，應(yīng)激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對腦保護(hù)可能有不良作用，可引起一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)。復(fù)蘇時應(yīng)選用林格氏液或生理鹽水，出血先補(bǔ)鹽后補(bǔ)膠體，林格或平衡液+代血漿 盡快補(bǔ)血。 血容量正常者補(bǔ)液無益 肺水腫 復(fù)蘇時補(bǔ)液問題 給藥方

17、式問題？ 血管通道問題？給藥途徑靜脈給藥優(yōu)選氣管給藥其次 心內(nèi)給藥不主張 骨髓內(nèi)給藥6歲 靜脈給藥正確方法：給藥后用生理鹽水沖洗或加快輸液速度,肘關(guān)節(jié)以上靜脈給藥則抬高給藥肢體.氣管內(nèi)給藥劑量：是靜脈給藥的2- 2.5倍常用藥物：腎上腺素阿托品利多卡因方法將所需的藥物稀釋到10ml，通過氣管導(dǎo)管注入氣管內(nèi)，立即擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機(jī)，使藥液盡快到達(dá)肺泡進(jìn)入肺循環(huán)早期腦復(fù)蘇的主要措施維持血壓亞低溫保持正常通氣脫水療法亞低溫 盡早實(shí)施降溫，體溫3335 目的： 保護(hù)腦細(xì)胞 防止、減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害 促使意識恢復(fù) 方 法頭部置冰帽冰敷體表大血管冰毯人工冬眠（在最初24小時30-32） 高滲性脫水劑常用藥物： 甘露醇 甘油果糖 血清白蛋白 血漿評價CPR有效復(fù)蘇指標(biāo)： 意識恢復(fù)有自主呼吸觸及大動脈瞳孔縮小面色紅潤，皮溫變暖何時停止CPR（院前）恢復(fù)有效自主循環(huán)及通氣病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾