1、皮膚結(jié)核病專題知識講座重點難點熟悉了解掌握皮膚結(jié)核病的病因皮膚結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療皮膚結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制一、定義二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷五、預(yù)防和治療皮膚結(jié)核?。╰uberculosis cutis）是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis）感染所致的慢性皮膚病。皮膚性病學(xué)（第9版）一、定義結(jié)核分枝桿菌是皮膚結(jié)核病的主要致病菌，牛型結(jié)核分枝桿菌和減毒的牛型分枝桿菌（卡介苗）偶爾也可以引起皮膚結(jié)核病。感染途徑包括外源性和內(nèi)源性兩種，前者主要經(jīng)皮膚黏膜輕微損傷直接感染，后者則由體內(nèi)器官或組織已存在的結(jié)核病灶經(jīng)血行、淋巴系統(tǒng)或直

2、接擴(kuò)散到皮膚，此外，皮膚還可對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)進(jìn)而形成結(jié)核疹。結(jié)核分枝桿菌的致病性與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥反應(yīng)、菌體成分的毒性作用及機(jī)體對某些菌體成分產(chǎn)生的超敏反應(yīng)有關(guān)。皮膚性病學(xué)（第9版）二、病因和發(fā)病機(jī)制皮膚性病學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)1.分類 由于感染結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、毒力、傳播途徑的不同及機(jī)體抵抗力的差異，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，通常分為以下四類：（1）外源性接種所致：如原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征、疣狀皮膚結(jié)核。（2）內(nèi)源性擴(kuò)散或自身接種所致：如瘰疬性皮膚結(jié)核、腔口部皮膚結(jié)核等。（3）血行播散至皮膚：如尋常狼瘡、急性粟粒性皮膚結(jié)核等。（4）結(jié)核疹：如硬紅斑、丘疹壞死性結(jié)核疹、

3、瘰疬性苔蘚等。皮膚性病學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)2.主要類型及其表現(xiàn)（1）尋常狼瘡（lupus vulgaris）（2）疣狀皮膚結(jié)核（tuberculosis verrucose cutis）（3）硬紅斑、丘疹壞死性結(jié)核疹等皮膚性病學(xué)（第9版）（1）尋常狼瘡尋常狼瘡最常見。好發(fā)于面部，其次是頸部、臀部和四肢。皮損初起為鮮紅或紅褐色粟粒大小的結(jié)節(jié)，觸之質(zhì)軟，稍隆起，結(jié)節(jié)表面薄嫩，用探針稍用力即可刺入，容易貫通（探針貫通現(xiàn)象）；玻片壓診呈棕黃色，如蘋果醬顏色（蘋果醬現(xiàn)象）。結(jié)節(jié)可增大增多，并相互融合成大片紅褐色浸潤性損害，直徑可達(dá)1020cm，表面高低不平，可覆有鱗屑。結(jié)節(jié)可自行吸收或破潰后形成萎縮

4、性瘢痕，在瘢痕上又可出現(xiàn)新皮損，與陳舊皮損并存，是本病的另一個臨床特征。本病呈慢性經(jīng)過，可遷延數(shù)年或數(shù)十年不愈。尋常狼瘡皮膚性病學(xué)（第9版）（2）疣狀皮膚結(jié)核疣狀皮膚結(jié)核多累及成年男性的手背、指背，其次為足、臀、小腿等暴露部位。皮損初起為黃豆大小的紫紅色質(zhì)硬丘疹，單側(cè)分布，丘疹逐漸擴(kuò)大可形成斑塊，表面增厚，粗糙不平可呈疣狀增生，皮損表面有較深溝紋相隔，擠壓時可有膿液從裂隙中滲出。皮損中央逐漸結(jié)痂脫落，留有萎縮性網(wǎng)狀瘢痕，邊緣的痂或鱗屑逐漸向外擴(kuò)展形成環(huán)狀或弧形邊緣，外周繞以暗紅色暈。中央網(wǎng)狀瘢痕、疣狀邊緣和四周紅暈成為“三廓征”。病程可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。疣狀皮膚結(jié)核（一）實驗室檢查1.組織病理學(xué)

5、檢查 各型皮膚結(jié)核的共同特征是聚積成群的上皮樣細(xì)胞和數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，中心可有干酪樣壞死。2.結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗 陽性僅說明過去曾感染過結(jié)核桿菌或接種過卡介苗，強(qiáng)陽性反應(yīng)說明體內(nèi)可能存在活動性結(jié)核病灶。3.胸部X線檢查 可發(fā)現(xiàn)活動性或陳舊性結(jié)核病灶征象。4.細(xì)菌學(xué)檢查 直接涂片或組織切片行抗酸染色，可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，有助于診斷。必要時可做細(xì)菌培養(yǎng)和PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA。皮膚性病學(xué)（第9版）四、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷結(jié)核結(jié)節(jié)組織病理（二）診斷和鑒別診斷根據(jù)皮膚結(jié)核的臨床特點，結(jié)合組織病理學(xué)檢查一般不難診斷。尋常狼瘡有時需與盤狀紅斑狼瘡進(jìn)行鑒別，疣狀

6、皮膚結(jié)核應(yīng)與疣狀扁平苔蘚及著色芽生菌病等進(jìn)行鑒別。皮膚性病學(xué)（第9版）四、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷皮膚性病學(xué)（第9版）五、預(yù)防與治療積極治療患者其他部位結(jié)核病灶，同時對易感人群普遍接種卡介苗是預(yù)防皮膚結(jié)核的關(guān)鍵。本病需系統(tǒng)藥物治療，應(yīng)以“早期、足量、規(guī)則、聯(lián)合及全程應(yīng)用抗結(jié)核藥“為原則，通常采用23種藥物聯(lián)合治療，療程一般不少于6個月。常用藥物及成人劑量為：異煙肼：5mg/（kgd），或300mg，每天1次頓服；乙胺丁醇：15mg/（kgd），或750mg，每天1次頓服；硫酸鏈霉素：1.0g/d，分2次肌內(nèi)注射，或750mg/d，1次肌內(nèi)注射，用前作皮試，用藥后應(yīng)注意聽神經(jīng)損害；利福平：450600mg/d，每天1次頓服。皮膚結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染所致的慢性皮膚病。結(jié)核分枝桿菌是皮膚結(jié)核病的主要致病菌，牛型結(jié)核分枝桿菌和減毒的牛型分枝桿菌（卡介苗）偶爾也可以引起皮膚