1、休克識(shí)別與救治對(duì)策羅定市人民醫(yī)院 杜國(guó)強(qiáng)1內(nèi)容摘要基本概念與臨床分類病生理與臨床過程休克救治常見休克：過敏、失血、感染思考與互動(dòng)2休克（shock）指各種病因?qū)е录毙匝h(huán)血量不足，而引起的臨床綜合征。其特征是全身組織器官血液灌流急驟減少，氧的供需失衡，無氧代謝乳酸性中毒，細(xì)胞損傷，臟器功能衰竭，其病理生理過程較為復(fù)雜。早期往往不容易識(shí)別。是臨床各科疾病嚴(yán)重階段常見危重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)4080%。3休克的病理生理改變血容量減少血管張力失調(diào)心排量降低組織灌流不足微循環(huán)障礙細(xì)胞缺氧代謝紊亂有效循環(huán)血量減少休克損傷組織細(xì)胞重要器官功能障礙休克并MOF5休克進(jìn)展過程與臨床分期休克早期（代償期或缺血性缺

2、氧期）休克期（失代償期或淤血缺氧期）休克晚期（DIC期）6多汗、大汗 呼吸心率加快 心收縮力加強(qiáng) 脈速 稍高，脈壓減小休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 精神緊張 腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管 汗腺分泌 躁動(dòng)不安 強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血 增加BP正常或 尿量減少，肛溫降低 面色蒼白，四肢濕冷圖1 休克早期的發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)休克早期（代償期或缺血性缺氧期）7休克期（失代償期或淤血缺氧期）臟器功能受損期8大出血低血容量性休克一開始即可因回心血量突然減少使血壓驟降。部分感染性休克由于兒茶酚胺等作用于微循環(huán)的吻合枝上的受體使之開放，故早期表現(xiàn)為高排低阻型休克（暖休克），隨之因受體興奮為主而出現(xiàn)低排高阻型休

3、克（冷休克）。10休克思維程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識(shí)改變：急性中毒12血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓：因?yàn)镾BP90mmHg或SBP40mmHg，心率100次/min放置SG導(dǎo)管：CVP、PAWP、CI、CO14例129名嚴(yán)重鈍器傷患者最初的復(fù)蘇治療第1個(gè)小時(shí)高血壓隨后2小時(shí)血壓正常平均3小時(shí)后血壓下降15單純觀察血壓局限性標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為低血壓是休克的首發(fā)而且最重要的表現(xiàn)這種觀點(diǎn)對(duì)于已有腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)代償?shù)穆允а颊卟⒉贿m用當(dāng)持續(xù)失血的影響超過了應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，常常突發(fā)致死性循環(huán)功能衰竭我們得出

4、結(jié)論：對(duì)于休克的單一變量進(jìn)行的簡(jiǎn)單分析應(yīng)當(dāng)被針對(duì)所有變量的綜合分析所取代16休克指數(shù)（SI）臨床意義SI脈率/收縮壓（mmHg)評(píng)估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.455（1休克存在失血 SI1休克存在失血估計(jì)： 當(dāng)SI1 丟失約2030血容量（1000ml） 當(dāng)SI2 丟失約3050血容量（10002000ml）17組織氧合的監(jiān)測(cè)胃粘膜內(nèi)PH值測(cè)定：PHi7.32 內(nèi)臟（胃腸、肝等）是機(jī)體低灌注的前哨，因?yàn)檠萘肯陆?5致內(nèi)臟血流下降已達(dá)40。18休克診斷（1）有發(fā)生休克的病因（2）意識(shí)改變（3）脈搏100次/分，脈細(xì)或不能觸及（4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚蒼白可呈花紋發(fā)紺，無尿（

5、5）收縮壓10.64kPa（80mmHg）（6）脈壓差2.66 kPa（20mmHg）（7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二項(xiàng)和（5）（6）（7）中的一項(xiàng)者即可診斷休克20對(duì)復(fù)雜問題的簡(jiǎn)單解決方法如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動(dòng)脈楔壓低于10或12 mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿21維持正常循環(huán)條件心功能的血泵充足的血容量適當(dāng)?shù)耐庵茏枇线m心律、心率血液

6、充分氧合Hb通暢微循環(huán)23維持血壓三要素血容量（Q）心排量（CO）外周血管阻力（TVR）循環(huán)支持就是調(diào)節(jié)這三者達(dá)到保持一定的CO及一定水平的血壓以保證組織器官的血液灌流。 循環(huán)支持:24凡有休克動(dòng)因的病人突然口干躁動(dòng)不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速100次/分脈壓20 mmHg，應(yīng)急救治指征不宜立即搬動(dòng)病人必須就地呼吸循環(huán)支持的指征：26應(yīng)急救治措施（）就地取材，迅速有效止血、有效止痛；關(guān)懷、安慰，提供精神支持；體位：有利于保證重要器官供血體位稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20左右，伴有氣促者；應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高2030。一般措施27現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施（）盡快暢通45條管

7、道呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場(chǎng)采用鼻塞或面罩輸氧）。兩條靜脈通道；（宜在上臂以上大靜脈）。尿管、胃管。28救治策略（1）早期復(fù)蘇：CVP: 812mmHg（無通氣） 1215mmHg（有通氣者）MAP65mmHg， MAP5060mmHg（創(chuàng)傷性）尿量0.5ml/kgHrCvO270%(SpO290%)30救治策略（2）液體療法：晶：膠1:0.6晶體液： 生理鹽水平衡鹽液 糾正水電解質(zhì)缺乏的基本療法膠體：羥已基淀粉（賀斯6%）、白蛋白快速補(bǔ)充血容量紅細(xì)胞：Hg8g不宜輸血，尤其是庫存血，已證明加重臟器缺血不宜含糖液體31救治策略（3）合理膠體液：容量復(fù)蘇：樹立容量第一觀念 晶/膠比例合理限制

8、輸血：因?yàn)樾墓δ苷？赡褪?正常容量的貧血羥已基淀粉擴(kuò)容比血液好：可提高氧的輸送，阻斷毛細(xì)血管滲漏32補(bǔ)容應(yīng)注意事項(xiàng)（1）明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：了解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴(yán)重程度。輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識(shí)、呼吸及脈搏（心率）變化。33補(bǔ)容應(yīng)注意事項(xiàng)（2）監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測(cè)（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）。如HCT30%應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅細(xì)胞使(HCT)保持達(dá)30%。34CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則 血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液正常血容量不足

9、適當(dāng)補(bǔ)液低心衰或血容量相對(duì)強(qiáng)心、糾酸、擴(kuò)管正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心衰或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)35應(yīng)激狀態(tài)時(shí)CVP的臨床意義與外周血管舒縮成正相關(guān)與胸內(nèi)壓和過度通氣密切相關(guān)應(yīng)激時(shí)CVP數(shù)值不能衡量血容量多少,只反映左右心臟接受容量負(fù)荷的潛力應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行輸液試驗(yàn).36補(bǔ)液試驗(yàn)方法：0.9NS 250 ml 510分鐘靜脈滴注觀察：血壓 CVP 尿量 HR 結(jié)論 不變 血容量不足不變 不變 心功能不全 不變 急性腎衰 37尿量與休克的關(guān)系BP尿量（h）尿比重原因處理原則 25ml 腎血管收縮 補(bǔ)容適量給腎血供不足多巴胺、6542正常20ml 急性腎衰可能限制入量， 給利尿合劑量 以出為入正常3

10、0ml 正常休克已糾正維持灌注 有足夠腎血流量正常60ml 正常血容量已補(bǔ)足 糾正休克病因38輸液量過多或速度過快的急性并發(fā)癥單純性血液稀釋性貧血暫時(shí)性低血漿蛋白高血容量血液稀釋征急性左心衰外周水腫低血漿蛋白高排尿量嚴(yán)重者急性肺水腫396542應(yīng)用適應(yīng)癥：各類休克，尤適用感染性休克用法：o.51mg/kg，常用2040mg/iv q1530/次，2h內(nèi)可用810次。 出現(xiàn)莨菪堿化（微循環(huán)活躍） 減量維持812h 嚴(yán)密觀察個(gè)體化用藥，忌青光眼、前列腺肥大。40去甲腎上腺素主要作用：正性肌力，直接 收縮外周血管。適應(yīng)癥： 嚴(yán)重低血壓，周 圍血管阻力低 BP70mmHg用量： 8-30ug/min4

11、1多巴胺作用：具有三種受體效應(yīng)適應(yīng)癥：BP90 mmHg（伴腎、腦灌注不足）、HR120次/分，才用少量西地蘭，心率120次/分，應(yīng)注意尋找原因?qū)σ蛑委?，補(bǔ)充血容量、控制感染、降溫、補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸中毒及注意增加心肌能量等。不宜盲目使用控制心率藥物。45.常見休克應(yīng)急救治過敏性休克：過敏原致血管擴(kuò)張，主因是TVR，緊急提高TVR，應(yīng)用血管收縮藥：腎上腺素。46搶救立即就地安置病人平臥、給氧迅速阻斷過敏原繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)立即除去輸液管，保留針頭滴生理鹽水開放靜脈通道腎上腺素0.30.5mg iv stNS 20ml iv st甲基強(qiáng)的松龍250mg或地塞米松10mg加入NS20ml iv st47

12、監(jiān)測(cè)生命體征、心電若SP90mmHg維生素C1g加入液中滴繼續(xù)觀察暫停一切靜脈給藥48預(yù)防仔細(xì)了解藥物過敏史靜脈給藥應(yīng)掌握指征靜脈給藥應(yīng)備齊搶救藥械49休克診斷與救治中的幾個(gè)問題1、在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)盡早對(duì)引起休克的病因作出正確的判斷2、應(yīng)重視休克的早期體征，特別是病人出現(xiàn)無法解釋的心率加速，呼吸急促，表情緊張，尿量減少等應(yīng)想到早期休克的可能。50血壓降低不是休克的同義詞，因?yàn)檠獕壕S持三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR），只有根據(jù)臨床情況調(diào)節(jié)這三者，保證組織器官的灌注。3、血壓在診斷休克與復(fù)蘇的意義515、血管活性藥物的應(yīng)用：早期應(yīng)禁止使用1）如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測(cè)不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場(chǎng)無擴(kuò)容液體或短時(shí)間擴(kuò)容來不及，可用去甲腎上腺素，使血壓升至80mmHg，爭(zhēng)取在20分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。2）適時(shí)應(yīng)用血管解痙劑：多巴胺、立其丁、6542.3）經(jīng)足量補(bǔ)容或超量補(bǔ)容后，血流動(dòng)力學(xué)仍未改善，CVP，血壓仍未恢復(fù)，可考慮去甲腎上腺素0.10.5ug/kg/min硝普鈉110ug/kg/min聯(lián)合靜滴.4）正性肌力藥物西地蘭的應(yīng)用:要有明確的適應(yīng)癥.52 早期過量給予碳酸氫鈉可損害組織細(xì)胞對(duì)氧的利用和引起其他代謝和電解質(zhì)紊亂。輕度酸中毒，有利HbO解離曲線的右移，不主張盲目早期補(bǔ)堿，以免影響治療效