1、頭暈/眩暈病史采集策略摘要隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的檢查方法及設(shè)備層出不窮，臨床診療越來(lái)越依賴輔助檢查，細(xì)致詳盡的、充滿人文關(guān)懷的病史詢問(wèn)及經(jīng)典的視、觸、叩、聽(tīng)則有被邊緣化的趨勢(shì)。臨床診療中，合理與適宜的檢查是必需的，但“好的病史是臨床檢查的基礎(chǔ)”，選擇有針對(duì)性的輔助檢查并解讀其報(bào)告，應(yīng)建立在詳盡準(zhǔn)確的病史基礎(chǔ)之上。僅通過(guò)全面而有技巧的問(wèn)診，可以區(qū)分90%以上的癥狀是眩暈或是非旋轉(zhuǎn)性頭暈，可以基本明確70%80%頭暈/眩暈患者的病因，但頭暈/眩暈病史采集并非易事，其涵蓋疾病和內(nèi)容非常廣泛，需花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間。如何在有限時(shí)間內(nèi)有所側(cè)重，在繁忙的臨床工作中更高效地采集到更準(zhǔn)確的信息？本文從頭暈/眩暈診療

2、思路入手，介紹面對(duì)不同患者的問(wèn)診策略。觸摸和談話，曾是醫(yī)生探尋病因、減除患者痛苦的兩大法寶，然而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的檢查方法及設(shè)備層出不窮，臨床診療越來(lái)越依賴輔助檢查，細(xì)致詳盡的、充滿人文關(guān)懷的病史詢問(wèn)及經(jīng)典的視、觸、叩、聽(tīng)則有被邊緣化的趨勢(shì)。臨床診療中，合理與適宜的檢查是必需的，但“好的病史是臨床檢查的基礎(chǔ)”，選擇針對(duì)性的輔助檢查及正確解讀，都建立在詳盡準(zhǔn)確的病史之上。頭暈/眩暈只是一種臨床癥狀，背后病因復(fù)雜，從良性發(fā)作性疾病到疑難危重疾病都可能以頭暈/眩暈為表現(xiàn)，與其相關(guān)的疾病眾多，相關(guān)檢查更多，無(wú)論從診療思路還是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，都不能以追求全面的檢查作為診斷重點(diǎn)。通過(guò)全面而有技巧的問(wèn)

3、診，可以區(qū)分90%以上的癥狀是眩暈或是非旋轉(zhuǎn)性頭暈，可以基本明確70%80%頭暈/眩暈患者的病因。雖然近幾年頭暈/眩暈疾病診療有了長(zhǎng)足發(fā)展，有了包括頭暈發(fā)病性質(zhì)、起病形式、發(fā)病持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀及既往相關(guān)病史六部分內(nèi)容的程式化問(wèn)診“流程，但這套問(wèn)診流程中，涵蓋內(nèi)容非常廣泛，需花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間。如何在有限時(shí)間內(nèi)有所側(cè)重，在繁忙的臨床工作中更高效地采集到更準(zhǔn)確的信息，并非易事。此外，受患者病史長(zhǎng)短、個(gè)人感受度、緊張情緒、表達(dá)能力、各地語(yǔ)言差異、就診期望值等諸多因素影響，采集到的病史常常價(jià)值有限。本文就頭暈/眩暈診療中面對(duì)不同患者病史問(wèn)診的策略與技巧進(jìn)行梳理，希望對(duì)臨床醫(yī)生有所借鑒。一、頭暈/

4、眩暈病史采集的基礎(chǔ)（一）頭暈/眩暈相關(guān)疾病知識(shí)不論采用何種問(wèn)診策略，都應(yīng)以熟練掌握頭暈/眩暈相關(guān)疾病的臨床特征為基礎(chǔ)。頭暈/眩暈涉及科室和疾病眾多，器質(zhì)性疾病、功能性疾病和精神性疾病都可能與其有關(guān)。器質(zhì)性疾病中，耳科疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、突發(fā)性聾、雙側(cè)前庭病、老年前庭病、前庭陣發(fā)癥、迷路炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、大前庭導(dǎo)水管綜合征、耳毒性藥物損傷等；神經(jīng)科疾病包括前庭性偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)梗死、腦干小腦出血、腫瘤、脫髓鞘病變、顱頸結(jié)合部位畸形等；內(nèi)科疾病包括各種原因?qū)е碌臅炟是邦^暈、體位性低血壓、高血壓、甲狀腺功能異常、貧血

5、、藥物不良反應(yīng)等；眼科和骨科部分疾病也和頭暈有關(guān)；精神科多是焦慮抑郁的軀體表現(xiàn)；功能性頭暈以持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）為主。如此多疾病，全部精準(zhǔn)掌握，不太現(xiàn)實(shí)，所幸頭暈/眩暈雖涉及疾病很多，但發(fā)病率差別很大，發(fā)病率前十位的疾病可以占到所有患者的80%。一定要非常熟練地掌握常見(jiàn)頭暈/眩暈疾病的臨床特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，少見(jiàn)疾病也要有所了解，特別要警惕可能危及生命的疾病。知識(shí)庫(kù)中掌握的疾病越多，臨床工作中，尤其是遇到疑難病例時(shí)，思路更開(kāi)闊，醫(yī)療更有效、安全。（二）正確的觀念頭暈診療中需要建立共病和動(dòng)態(tài)的觀念。很多頭

6、暈/眩暈患者在不同時(shí)期，或同一時(shí)期可能具有幾種引起頭暈的疾病，疾病常呈現(xiàn)“共病”和“交叉”發(fā)作特點(diǎn)，尤其是梅尼埃病、前庭性偏頭痛和BPPV三者常在同一患者不同時(shí)期出現(xiàn)。病史比較長(zhǎng)的頭暈/眩暈反復(fù)發(fā)作患者，需著重問(wèn)診本次發(fā)作形式與既往發(fā)作形式是否一致。如果一致，病程應(yīng)包括頭暈第一次發(fā)作到最后一次發(fā)作的時(shí)間；如果不一致，則現(xiàn)病史為此次發(fā)病的時(shí)間，既往頭暈發(fā)作可以列在既往史中。再者，雖然前庭癥狀中術(shù)語(yǔ)是明確區(qū)分的，但在患者的發(fā)病過(guò)程中，不同的頭暈形式可以共存或依次出現(xiàn)，如眩暈后出現(xiàn)頭暈，眩暈時(shí)伴發(fā)姿勢(shì)癥狀等，一種頭暈癥狀的存在并不排斥合并其他類型頭暈癥狀，不同時(shí)間點(diǎn)介入，患者的首要主訴可能有所不同，

7、要有動(dòng)態(tài)的觀念，還原疾病完整過(guò)程。二、開(kāi)放問(wèn)診模式隨著生活水平的提高，民眾自我健康意識(shí)明顯增加，很多患者會(huì)詳細(xì)記錄并描述自己的發(fā)病情況，此類患者可以采用開(kāi)放問(wèn)診模式，讓患者像講故事一樣敘述其病情。該模式并非要求患者準(zhǔn)確說(shuō)出專業(yè)術(shù)語(yǔ)，而是采用場(chǎng)景還原的方式，讓患者描述疾病發(fā)生時(shí)的場(chǎng)景，醫(yī)生從場(chǎng)景中提取關(guān)鍵信息，并與2009年Barany協(xié)會(huì)提出的前庭癥狀進(jìn)行對(duì)應(yīng)。開(kāi)放問(wèn)診模式有三點(diǎn)需要注意：一是要聽(tīng)，盡量不要打斷，經(jīng)常打斷患者可能會(huì)漏掉重要信息；二是會(huì)聽(tīng)，需要醫(yī)生隨時(shí)將患者表達(dá)的通俗語(yǔ)言和專業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行關(guān)聯(lián)；三是當(dāng)患者描述跑偏時(shí)及時(shí)給予引導(dǎo)，避免無(wú)用信息浪費(fèi)時(shí)間。這樣的問(wèn)診模式，對(duì)醫(yī)患雙方都有很高

8、的要求，但是可以滿足患者充分表達(dá)的意愿，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。當(dāng)然不是所有的患者都有這種語(yǔ)言組織表達(dá)的能力，大部分患者還是需要采取封閉問(wèn)診模式。三、封閉問(wèn)診模式封閉問(wèn)診中，醫(yī)生作為問(wèn)診主導(dǎo)方，根據(jù)自己的診療思路，以選擇題提問(wèn)形式進(jìn)行啟發(fā)和引導(dǎo)性問(wèn)診。國(guó)際前庭疾病分類（International Classification of Vestibular Disorder，ICVD）是由相互關(guān)聯(lián)的4個(gè)層面構(gòu)成的體系，從癥狀入手，提供臨床診療頭暈的主要思路，每個(gè)層面都在這個(gè)相互作用的有機(jī)整體內(nèi)發(fā)揮作用。其中第二層是根據(jù)起病形式和頭暈性質(zhì)劃分為三種類型的前庭綜合征，包括急性前庭綜合征、發(fā)作性前庭綜合征和慢

9、性前庭綜合征。不同綜合征下有不同的系列疾病，只要進(jìn)入正確的綜合征，就會(huì)大大縮小鑒別診斷的范圍，因此前庭綜合征這一層可以作為病史分層問(wèn)診的分水嶺，將患者病史分為核心病史和鑒別病史兩部分，從不同的切入點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)診（圖1）。圖1將頭暈/眩暈病史六問(wèn)分層為核心病史和鑒別病史（一）核心病史核心病史主要包括兩個(gè)問(wèn)題：頭暈性質(zhì)和起病形式，這兩個(gè)問(wèn)題是決定進(jìn)入何種綜合征的關(guān)鍵病史，應(yīng)仔細(xì)問(wèn)詢，其在問(wèn)診中所占的權(quán)重也不同。1.頭暈性質(zhì)：2009年前庭癥狀的共識(shí)性分類中提出前庭癥狀包括眩暈、頭暈、前庭-視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀。雖然這些術(shù)語(yǔ)是明確區(qū)分的，但每個(gè)人的感受度不同，描述方法千差萬(wàn)別，而且患者發(fā)病過(guò)程中

10、，不同的形式可能共存或依次出現(xiàn)，清晰的描述對(duì)醫(yī)患而言都有一定難度。這點(diǎn)在既往文獻(xiàn)中也有相似結(jié)果：入選兩所醫(yī)院急診頭暈患者872例，針對(duì)頭暈類型進(jìn)行問(wèn)卷分析，62%的患者選擇一種以上的頭暈類型；218例問(wèn)卷中沒(méi)有選擇“眩暈”者，70%面對(duì)面回答有眩暈感；6 min后重復(fù)回答同一問(wèn)題，52%的患者答案不一致。Kerber等對(duì)12個(gè)月內(nèi)因頭暈或者平衡問(wèn)題就診的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約61.1%的患者主訴存在2種以上不同性質(zhì)的頭暈，且只有24.6%的外周前庭源性頭暈患者將眩暈作為第一主訴，多篇文獻(xiàn)顯示不能過(guò)度相信患者的描述進(jìn)行診斷。因此如果患者表達(dá)有困難，不必特別糾纏該問(wèn)題，但要進(jìn)行暈厥及暈厥前癥狀的問(wèn)詢

11、，暈厥前癥狀不屬于前庭癥狀，需要首先識(shí)別，轉(zhuǎn)診心內(nèi)科等相關(guān)科室。2.起病形式：分為三種，急性前庭綜合征為急性單相持續(xù)病程；發(fā)作性前庭綜合征為反復(fù)發(fā)作病程；慢性前庭綜合征則是癥狀持續(xù)存在，超過(guò)3個(gè)月的慢性病程。對(duì)大部分患者而言，起病形式的描述更加準(zhǔn)確，大部分患者都能描述清楚是否首次發(fā)作，但要注意追問(wèn)患者既往是否有和此次不同形式的頭暈發(fā)作。不同“時(shí)間”就診的患者，病史采集有不同的注意事項(xiàng)。病史較短，首次發(fā)作的眩暈患者，多為急性和發(fā)作性眩暈，出于恐懼，經(jīng)常會(huì)說(shuō)一直暈。而是否有完全不暈的時(shí)候，是鑒別急性和發(fā)作性前庭綜合征的關(guān)鍵問(wèn)題。此外，持續(xù)眩暈和非持續(xù)眩暈患者呈現(xiàn)出來(lái)的整體精神狀態(tài)會(huì)有所不同，問(wèn)診不

12、僅僅是問(wèn)，看到患者的第一眼，診斷就開(kāi)始了。病史較長(zhǎng)者多為發(fā)作性和慢性頭暈，長(zhǎng)期發(fā)作性頭暈間歇期可能出現(xiàn)不同于發(fā)作期的頭暈形式，患者也會(huì)誤認(rèn)為是一直在暈，注意追問(wèn)頭暈性質(zhì)是否有所不同?？傊?，核心病史的問(wèn)詢中三個(gè)問(wèn)題最為關(guān)鍵：是否為第一次發(fā)作？此次發(fā)作和既往發(fā)作是否一樣？有完全不暈的時(shí)候嗎？（二）鑒別病史進(jìn)入不同前庭綜合征后，需要對(duì)同一綜合征下相似疾病進(jìn)行鑒別診斷，不同的綜合征問(wèn)詢側(cè)重各有不同。1.急性前庭綜合征：鑒別良惡性眩暈是急性前庭綜合征的問(wèn)診重點(diǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注中樞癥狀體征。除關(guān)注常見(jiàn)的、典型的中樞神經(jīng)癥狀體征，如意識(shí)障礙、復(fù)視、肢體無(wú)力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡失調(diào)、交叉性或

13、偏身感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納征等，還需關(guān)注以下癥狀：面部輕微麻木；頭痛尤其后枕部疼痛等非特異性癥狀；與眼震強(qiáng)度不相符的嚴(yán)重姿勢(shì)障礙和嚴(yán)重惡心嘔吐等植物神經(jīng)癥狀；出現(xiàn)罕見(jiàn)的房間傾斜錯(cuò)覺(jué)等。如果只是泛泛?jiǎn)栐\，很容易遺漏重要信息，繼而干擾后續(xù)查體項(xiàng)目的選擇，甚至誤導(dǎo)醫(yī)生過(guò)度相信影像學(xué)結(jié)果，漏診惡性眩暈。在急性前庭綜合征中除中樞神經(jīng)癥狀、體征需要格外關(guān)注外，伴有心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥等癥狀需警惕心臟病變的可能，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心律失常。肺栓塞也是惡性眩暈原因之一，需緊急識(shí)別并給予處理。2.發(fā)作性前庭綜合征：進(jìn)入發(fā)作性前庭綜合征這一范疇的患者，可以將誘發(fā)因素

14、作為切入點(diǎn)開(kāi)始問(wèn)詢。BPPV、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥是發(fā)作性前庭綜合征中占比較大的疾病，是否體位誘發(fā)作為問(wèn)診切入點(diǎn)最高效。此外，一些特殊誘因?qū)υ\斷有提示作用，如月經(jīng)前后、冷熱刺激、特殊食物刺激、乙醇大量攝入、長(zhǎng)時(shí)間玩電腦手機(jī)后、壓力釋放后發(fā)作，且伴有偏頭痛，則常見(jiàn)于前庭性偏頭痛；Valsalva動(dòng)作（排便，屏氣）、大聲或噪聲誘發(fā)頭暈感可見(jiàn)于外淋巴瘺及上半規(guī)管裂綜合征等內(nèi)耳“第三窗”疾病。接下來(lái)問(wèn)詢每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀進(jìn)行鑒別，而發(fā)作頻率對(duì)于是否啟動(dòng)預(yù)防治療比較關(guān)鍵。前庭性偏頭痛是和其他發(fā)作性疾病容易混淆的疾病，也是最常見(jiàn)的發(fā)作性眩暈疾病，發(fā)作性前庭綜合征要耐心問(wèn)詢既往以及目前

15、是否有頭痛、頭痛的性質(zhì)和特點(diǎn)，甚至要反復(fù)問(wèn)詢家族四代是否有偏頭痛病史，這點(diǎn)在急性前庭綜合征中沒(méi)有這么嚴(yán)苛。3.慢性前庭綜合征：慢性前庭綜合征僅為引起慢性頭暈的前庭系統(tǒng)相關(guān)疾病，主要包括雙側(cè)前庭功能低下及老年前庭病、PPPD、中樞退行性疾病等。其實(shí)慢性頭暈有大量非前庭系統(tǒng)病因，包括精神心理相關(guān)頭暈、基礎(chǔ)疾病引起的頭暈、藥物性頭暈、眼部及頸部相關(guān)疾病引起的頭暈等，問(wèn)診重點(diǎn)是既往史的問(wèn)詢。既往是否有前庭疾病及耳毒性藥物使用史；發(fā)病之初是否曾有急性前庭事件，有些患者憑主觀臆斷，認(rèn)為沒(méi)有關(guān)系的事件就不會(huì)主動(dòng)提起，一定要反復(fù)追問(wèn)，盡量還原疾病完整過(guò)程，這也是PPPD重要的診斷思路；是否有精神疾病，緊張、擔(dān)

16、心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙（如入睡困難、易醒、早醒等）；是否有起床平衡障礙（比如需雙手支撐床面才能緩慢坐起）、走路時(shí)步幅是否很寬、或行走時(shí)像醉酒一般重心不穩(wěn)、“吟詩(shī)”樣言語(yǔ)等，需警惕小腦退行性疾病的可能；是否有可能引起持續(xù)頭暈的基礎(chǔ)疾病，如貧血、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等；是否有多種藥物合用史，老年患者尤其要關(guān)注藥物性頭暈，聯(lián)合使用5種以上內(nèi)科藥物，頭暈的發(fā)生率大大增加，統(tǒng)計(jì)顯示，23%的老年慢性頭暈患者可能由藥物所致。在時(shí)間允許的情況下，除以上介紹的切入點(diǎn)，其他病史也要詳細(xì)采集，但門(mén)診工作繁忙，在時(shí)間不允許時(shí)，可以先采集重點(diǎn)病史（圖2）。圖2頭暈

17、/眩暈問(wèn)診流程圖四、頭暈/眩暈問(wèn)診中其他注意事項(xiàng)（一）面對(duì)危重患者，在作扼要的詢問(wèn)和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細(xì)的病史詢問(wèn)及其他檢查，以免延誤治療。（二）不同級(jí)別醫(yī)院，不同出診科室，需關(guān)注疾病譜的差異。急診科要特別關(guān)注惡性眩暈，高級(jí)別醫(yī)院及中醫(yī)科、眩暈?？瓶赡荛L(zhǎng)病程、共病患者比例較高。臨床中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)劃定自己門(mén)診的疾病譜，有助于快速診療。（三）不同年齡患者疾病譜也有所不同，隨著年齡增加，各系統(tǒng)功能退化，老年頭暈患者的疾病譜有明顯改變，藥物相關(guān)頭暈、多系統(tǒng)頭暈及平衡障礙、既往前庭病變反復(fù)代償不良等發(fā)生率逐漸增加，需要格外重視。（四）如果問(wèn)診發(fā)現(xiàn)不可靠或含糊不清之處，不要隨意否定或懷疑患者，要從不同角度反復(fù)詢問(wèn)，力求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下“結(jié)論”。（五）遇到隱私問(wèn)題，要注意態(tài)度和語(yǔ)氣語(yǔ)調(diào)，取得患者信任，才能獲得更好的依從性和更準(zhǔn)確的病史。（六）問(wèn)診結(jié)束時(shí)，做一個(gè)簡(jiǎn)短精煉的小結(jié)，看患者有無(wú)補(bǔ)充或糾正之處，以借機(jī)核實(shí)患者所